СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

Жалобы

боль. Локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу

мочеточников), иррадиация и характер (острая или тупая, постоянная или

приступообразная). Длительность боли. Условия ее возникновения (прием

острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка, изменение

положения тела и др.) и купирования.

Мочеиспускание и мочевыделение.

Диурез (количество мочи) за сутки (л). Наличие полиурии, олигурии,

анурии или задержки мочи – анурии. Учащение ночного мочеиспускания

(никтурия).

Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой

струей, прерывистое, каплями) – странгурия; наличие непроизвольного

мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение,

боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта

мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия).

Моча. Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный,

«цвет пива», красный, цвета « мясных помоев» и др.), прозрачность мочи.

Наличие примесей крови в моче (в начале, в конце или в течение всего акта

мочеиспускания) и связь появление крови в моче с болевым синдромом.

Отеки. Локализация (конечности, поясница, лицо, живот);

распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность,

умеренная или резкая выраженность); время увеличения (к вечеру, утром,

после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т. д.).

Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или

исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

Лихорадка и ознобы. Длительность лихорадки и суточная

температурная кривая; связь лихорадки с ознобами.

Другие жалобы: сухость кожных покровов, кожный зуд, диспепсические

явления (тошнота, рвота, диарея), сонливость, снижение памяти.

Осмотр

Поясничная область. Наличие гиперемии и припухлости кожи,

сглаживание контуров в этой области.

Надлобковая область. Наличие ограниченного выбухания.

Перкуссия

Поясничная область. Определение симптома поколачивания.

Надлобковая область. Характер перкуторного звука. При увеличении

мочевого пузыря – определение уровня расположения его дна.

Пальпация

Почки. Пальпация почек в положении лежа и стоя. При их

пальпируемости – болезненность, консистенция, величина, форма,

подвижность, наличие симптома баллотирования, характер поверхности.

Мочевой пузырь. Пальпируемость мочевого пузыря. При его

обнаружении – уровень расположения дна, болезненность.

Болевые точки. Наличие болезненности при пальпации в реберно-

позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

ЭНДОКРИННАЯ ____________СИСТЕМА

Жалобы

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы дела, похудение,

жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы,

судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная

характеристика этих жалоб.

Осмотр и пальпация

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела.

Ожирение, степень выраженности, преимущественная локализация

жира. Похудание. Кахексия.

Состояние кожных покровов (влажность, истончение или огрубление,

гиперпигментация кожи и кожных складок, наличие стрий, атипичное

оволосение, «лунообразное» лицо).

Непропорционально большие размеры языка, носа, челюстей, ушных

раковин, кистей рук и стоп.

Пальпация щитовидной железы: пальпируемость, локализация, величина,

болезненность, консистенция, характер поверхности, наличие узлов.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы

Головная боль. Локализация, интенсивность, характер, периодичность,

время и причины возникновения. Чем купируются боли?

Головокружение. Характер головокружения, условия появления в

периодичность. Сопутствующие явления (тошнота, рвота и др.).

Состояние психики. Работоспособность. Память. Внимание. Сон:

глубина, продолжительность; бессонница.

Эмоционально-волевая сфера. Настроение. Особенности характера:

повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность,

депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.

Чувствительная сфера. Нарушения кожной чувствительности

(гиперестезия, гипостезия, парестезии) – с указанием локализации

нарушений.

Боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, слух, обоняние, вкус.

Двигательная сфера. Слабость в конечностях, дрожание, судорога.

Непроизвольные движения. Нарушение координации движений.

Осмотр

Состояние психики. Сознание. Ориентировка в месте, времени,

ситуации и собственной личности.

Интеллект. Соответствует ли уровню развития. Ослабления

интеллектуальных функций (снижение памяти, ослабление внимания,

нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение в клинике. Степень общительности, уравновешенность,

суетливость, двигательное беспокойство.

Речь. Афазия (моторная или сенсорная).

Исследование черепно-мозговых нервов.

Исследование зрения. Острота зрения. Наличие двоения в глазах,

птоза век. Объем и симметричность движений глазных яблок, наличие

нистагма. Симметричность зрачков, их реакция на свет.

Симметричность носогубных складок при оскале зубов.

Дисфония, поперхивание при еде, дизартрия. Отклонения высунутого

языка.

Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы

Кернига и Брудзинского.

Чувствительная сфера. Пальпаторная болезненность по ходу нервных

стволов и корешков спино-мозговых нервов. Нарушение кожной (болевой,

температурной, тактильной) и глубокой чувствительности. Симптомы

натяжения.

Двигательная сфера. Характер походки с открытыми и закрытыми

глазами (обычная, атактическая, паретическая, спастическая др. формы).

Устойчивость в позе Ромберга. Пальценосовая проба.

Судороги: клонические или тонические, фибриллярные подергивания

(с указанием групп мышц), дрожание (тремор) и др. непроизвольные

движения (гиперкинезы).

Контрактуры мышц (с указанием группы мышц). Объем активных

движений и сила в конечностях. Тонус мышц (нормальный, повышен,

понижен; указан где).

Рефлексы. Роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы –

коленный, пяточный (ахиллов). Наличие и выраженность патологических

рефлексов: симптомы Бабинского и Россолимо.

Вегетативная нервная система. Глазные симптомы: ширина глазной щели,

ширина зрачка, экзофтальм, энофтальм. Симптом Горнера. Дермографизм

(белый, розовый, красный; нестойкий или стойкий). Потоотделение.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз формируется на основе расспроса, осмотра и

результатов физикального обследования пациента, позволяющих обнаружить

основные патологические изменения. Характеризует взаимосвязь выявленных

симптомов (субъективные проявления болезни) и признаков (объективные

проявления болезни). Предварительный диагноз определяет программу

конкретных инструментально-лабораторных методов исследования.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного разрабатывается исходя из

предварительного диагноза с целью установления окончательного

диагноза и проведения дифференциального диагноза. В план обследования

включаются перечень необходимых лабораторных и инструментальных

методов исследований, консультаций специалистов.

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

В этом разделе указываются результаты всех дополнительных

лабораторных и инструментальных методов исследования, а также

консультации специалистов (заключения по результатам их исследований).

При необходимости результаты исследований указываются в динамике.

Также необходимо наличие копии температурного листа и ЭКГ с полной

расшифровкой и заключением, при необходимости ЭКГ-исследование

указывается в динамике. При этом появляется возможность оценить

степень отклонения полученных результатов от нормальных величин того

или иного показателя.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с

Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

При формулировке диагноза должны быть выделены:

1. Развернутый диагноз основного заболевания (то есть того

заболевания, которое в данный период явилось поводом для обращения

пациента за медицинской помощью). Для этого необходимо указать:

• название заболевания;

• клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую

его форму;

• характер течения заболевания;

• стадию (фазу) и степень активности патологического процесса;

• степень тяжести заболевания (или тяжесть функциональных

расстройств).

2. Фоновое заболевание – это патологические состояния, на фоне

которых развилась данная болезнь; как правило, отягощающее течение и

прогноз основной болезни.

3. Диагноз осложнений основного заболевания (то есть диагноз тех

расстройств, появление которых у пациента явились следствием основного

заболевания). По возможности необходимо указать степень тяжести этих

нарушений.

4. Диагноз(-ы) сопутствующих заболеваний (то есть диагноз тех

заболеваний, которые имели место у пациента независимо от наличия

и стадии основного заболевания.

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒