Типы гемодинамической реакции на стандартную нагрузку

 

Тип	УИ	ЧСС	КР	КДИ
Адекватная	+10-15	+10-15	+20-40	+20
Неадекватная	Не изменяется	+15-30	+15-20	+10-20
Парадоксальная	снижается	+20-30	+15-20	+30-40

 

С диагностической целью может быть также использована проба с «нагрузкой жидкостью». При ее проведении следует внутривенно в течение 5 мин влить 100 мл кровезаменителя, лучше коллоидного. Повышение в ответ на это ЦВД более, чем на 5 см вод. столба, свидетельствует о слабости миокарда и указывает на необходимость осторожного подхода к инфузионной терапии.

Наиболее широко применяемым и простым методом оценки функции дыхания является спирография, позволяющая определить объемы и резервы дыхания.

Статическими показателями легочной вентиляции являются: дыхательный объем (ДО), резервный объем вдоха (РО_вд, ) резервный объем выдоха (РО_выд.), остаточный объем (ОО), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), емкость вдоха (Е_вд.), функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ), общая емкость легких (ОЕЛ).

Дыхательный объем – это количество воздуха, который вдыхается и выдыхается за один дыхательный цикл. У здорового человека ДО=300-700 мл (15% от должной ЖЕЛ).

Резервный объем вдоха (РО_вд.) – количество воздуха, которое можно вдохнуть после обычного вдоха. В среднем РО_вд= 1500-3000 мл (50% должной ЖЕЛ). Величина его снижается при нарушении эластичности легочной ткани.

Резервный объем выдоха (РО_выд.) – составляет количество воздуха, которое можно выдохнуть после обычного по глубине выдоха. Значение РО_выд. состоит в поддержании легких в определенном положении растяжения. РО_выд. = 1000-1500 мл, т.е. 1/3 должной ЖЕЛ. Снижается при эмфиземе легких, нарушении бронхиальной проходимости, застое в малом круге кровообращения.

Остаточный объем (ОО) – это количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха. ОО характеризует степень растяжения легочной ткани. В норме ОО =1, 5 л, величина его существенно возрастает при нарушении бронхиальной проходимости, обструктивной эмфиземе легких.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – включает в себя ДО, РО_вд. и РО_выд. ЖЕЛ – количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха. Этот показатель позволяет судить о функциональных возможностях аппарата внешнего дыхания (3000-6000 мл).

Полученные фактические величины принято сравнивать с индивидуально должными. Для определения должной жизненной емкости легких наибольшее распространение получила формула Антони:

ДЖЕЛ (для мужчин) = 3, 0 х должный основной обмен (кдж/сут)

ДЖЕЛ (для женщин) = 2, 6 х должный основной обмен (кдж/сут).

 

При возрасте больного более 50 лет, коэффициенты уменьшают на 0, 2 единицы, после чего они становятся равными 2, 8 и 2, 4 соответственно.

Показатели должного основного обмена определяют по таблицам Гарриса-Бенедикта. Для получения должного основного обмена в кдж/сут необходимо первое основное число (табл.2.7) сложить со вторым основным числом по данным роста и возраста (табл. 2.8).

Таблица 2.7

Основной обмен (кдж/сут)

(первое основное число по Гаррисону-Бенедикту)

 

Масса Кг	Кол-во Кдж	Масса Кг	Кол-во Кдж	Масса кг	Кол-во Кдж	Масса кг	Кол-во Кдж

Таблица 2.8

Второе основное число по данным роста и возраста

 

Рост, см

Возраст, годы

-

-

-

-

-

-

-

-

 

Снижение ЖЕЛ наблюдается при поражении легких воспалительного характера (острая пневмония), ателектазе, опухолях, пневмосклерозе, недостаточной экскурсии грудной клетки вследствие кифосколиоза, миастении, значительном плевральном выпоте, перикардите, беременности, асците, при застое в малом круге кровообращения. Обычно снижение ЖЕЛ свидетельствует о нарушении вентиляции. Нормальная ЖЕЛ еще не говорит об отсутствии дыхательной недостаточности, так как возможны нарушения других механизмов функции внешнего дыхания.

Емкость вдоха (Евд.) включает РО и ДО и имеет относительно небольшое диагностическое значение в оценке дыхательной недостаточности.

Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) состоит из РО_выд. и ОО. Физиологическое значение ФОЕЛ заключается в поддержании легких в определенном положении растяжения и предотвращении резких колебаний парциального давления О₂ и СО₂ в альвеолярном воздухе.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – это количество воздуха, которое содержится в легких в конце максимального вдоха и соответствует сумме объемов ЖЕЛ и ОО или Е_вд и ФОЕЛ. Определение ФОЕЛ, как и ОЕЛ, возможно только с помощью специальных газоанализаторов.

К функциональным величинам легочной вентиляции относятся минутный объем дыхания и его составляющие – дыхательный объем и частота дыхания (ЧД), а также альвеолярная вентиляция.

В норме в покое ЧД составляет 11-16 в 1 мин. При дыхательной недостаточности ЧД может как урежаться, так и учащаться, что обычно сочетается с соответствующими изменениями дыхательного объема.

Минутный объем дыхания (МОД) – наиболее важный показатель легочной вентиляции и характеризуется количеством воздуха, вентилируемого через легкие при спокойном дыхании в течение 1 мин. При равномерном дыхании МОД представляет произведение ДО на ЧД, при неравномерном дыхании – сумму всех значений ДО за минуту. У здоровых лиц величина МОД колеблется от 5 до 9 л в 1 мин. Величина МОД зависит от потребностей организма в О₂, а также от эффективности использования при дыхании воздуха. Увеличение МОД, как правило, свидетельствует о дыхательной недостаточности, однако даже у тяжело больных МОД может существенно не увеличиваться, что чаще всего обусловлено снижением компенсаторных возможностей организма. Снижение МОД наблюдается при отравлении наркотиками и барбитуратами, при травмах, опухолях или кровоизлиянии в головной мозг. Для оценки величины МОД у испытуемого фактическое значение МОД сравнивают с должным минутным объемом дыхания (ДМОД), последний рассчитывают по формуле Гаубаца:

ДМОД=должный основной обмен (кДж/сут) х 1, 13 х 10^-3 л/мин.

 

О состоянии бронхиальной проходимости можно судить с помощью пневмотахометрии (ПТМ) по Б.Е. Вотчалу. Сущность исследования заключается в определении объемной скорости форсированного вдоха и выдоха, определяемого с помощью пневмотахометра. У здоровых людей мощности вдоха и выдоха примерно равны или мощность вдоха несколько выше мощности выдоха и составляет 4-6 л/с у женщин, 6-8 л/с у мужчин. Должная мощность выдоха определяется по формуле Г.О. Бадаляна:

Должная мощность выдоха по пневмотахометру=ЖЕЛ х 1, 2

где: ЖЕЛ – фактическая величина, найденная у обследуемого.

 

Исследование бронхиальной проходимости возможно также путем изучения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), величина которой у здоровых людей меньше ЖЕЛ на 100-300 мл. При нарушении бронхиальной проходимости наблюдается снижение ПТМ_выд. и увеличение разницы между ФЖЕЛ и ЖЕЛ. При этом выраженность изменений достаточно надежно коррелирует с тяжестью бронхиальной обструкции.

Для правильной оценки результатов исследования функции внешнего дыхания полученные фактические величины необходимо сравнивать с должными индивидуальными значениями. Если фактические величины отличаются от должных более чем на ±15-20%, следует полагать, что у больного имеется дыхательная недостаточность.

Различают следующие типы дыхательной недостаточности: рестриктивный (ограничительный), обструктивный или смешанный. В основе обструктивного процесса лежат нарушения бронхиальной проходимости, обусловленные бронхиальной астмой, хроническим астматическим бронхитом, обструктивной эмфиземой легких, хронической пневмонией. Обструктивный тип нарушений диагностируется на основании снижения пневмотахометрии выдоха, ФЖЕЛ и в меньшей степени уменьшения РО_выд., урежения и углубления дыхания, а также возможного снижения ЖЕЛ.

Рестриктивный тип нарушений обусловлен снижением эластичных свойств легких. Он наблюдается при различных патологических процессах в легочной ткани воспалительного, опухолевого, фиброзного характера вследствие недостаточного расширения легких при плевральном выпоте, пневмотораксе, перикардите, кифосколиозе, застое в малом круге кровообращения. Рестриктивный тип нарушения функции дыхания характеризуется снижением ЖЕЛ, ПТМ_вд., Е_выд., учащением дыхания и снижением ДО.

Варианты соотношения ЖЕЛ и данных пневмотахометрии:

1- ЖЕЛ в пределах нормальной величины (т.е. не менее 90% от ДЖЕЛ), мощность выдоха при пневмотахометрии ±10-15% от должной величины, рассчитанной по формуле Г.О. Бадаляна: нет нарушений бронхиальной проходимости, нет ограничения экскурсии легких;

2- ЖЕЛ уменьшена, мощность выдоха уменьшена пропорционально ЖЕЛ: нет нарушений бронхиальной проходимости, ЖЕЛ снижена из-за рестриктивной патологии (т.е. в нарушении ЖЕЛ лежат какие-либо ограничительные процессы);

3- ЖЕЛ нормальная или снижена, мощность выдоха снижена в большей степени, или ЖЕЛ не достигает 85% при расчете по формуле Г.О. Бадаляна: имеется нарушение бронхиальной проходимости. В этих случаях мощность выдоха обычно меньше мощности вдоха.

При нарушении бронхиальной проходимости требуется обязательное проведение пробы с бронхолитическими средствами для выяснения степени участия функционального и органического компонентов нарушения функции внешнего дыхания. Пробу считают положительной, если после введения бронхолитического препарата (в форме ингаляций – беротек 1 аэрозольная ингаляционная доза-100 мкг) ЖЕЛ и ФЖЕЛ увеличились не менее чем на 10%, а ПТМ_выд. – на 0, 5% и более. Положительная фармакологическая проба свидетельствует о наличии бронхоспазма, однако отрицательный результат пробы не дает основания для исключения функционального компонента в генезе нарушений бронхиальной проходимости. В таких случаях пробу необходимо повторить с другими бронхорасширяющими средствами. Если пробы с бронхолитиками окажутся отрицательными, то следует полагать, что в основе нарушений бронхиальной проходимости лежат не функциональные, а органические причины.

Для оценки резервов системы дыхания и кровообращения могут быть применены и другие простейшие тесты. Проба Штанге-Саабразе предполагает оценку максимального времени в секундах, на которое больной способен задержать дыхание в фазах вдоха и выдоха. При ее проведении больному предлагается сделать три глубоких вдоха и выдоха и после этого задержать дыхание на максимально возможный срок: в одном случае на вдохе (проба Штанге), в другом – на выдохе (проба Саабразе). У здорового человека это время в среднем составляет 45-60 с на вдохе и 30-45 с на выдохе. Уменьшение времени задержки дыхания до 10-12 с на вдохе является плохим прогностическим признаком, особенно при внутригрудных операциях.

Проба с дозированной физической нагрузкой состоит в сопоставлении частоты пульса, дыхания и уровня артериального давления до и после 10 приседаний или подъемов в кровати из положения лежа в положение сидя. В норме показатели дыхания и кровообращения возвращаются к исходному значению спустя 3 мин.

Безусловно, определение степени функциональных и метаболических расстройств необходимо осуществлять дифференцированно, с учетом патологии. При операциях на головном мозге, например, важно исследовать еще и состояние мозгового кровообращения; при торакальных операциях особое значение приобретает оценка функции дыхания; вмешательства на органах внутренней секреции требуют изучения гормональной активности желез и т.д.

При анамнестических указаниях на ранее пере­несенные заболевания печени, наряду с традиционным опре­делением показателей билирубина, необходимо оценить активность клеточных ферментов крови, характеризующих степень повреждения печеноч­ных клеток при гепатите и нарушении пассажа желчи (лактатдегидрогеназа, аланинтрансфераза, щелочная фосфатаза), уровень протромбина, белка и его фракций, отражающих состояние синтетической функции печени. У больных с нарушением функции почек, наряду с общим анализом мочи и биохимическим определением азотистых шлаков, проводят исследование концентрационной способности почек (проба Зимницкого), состояния фильтра­ции и реабсорбции (проба Реберга—Тареева), КОС, содержания электроли­тов крови. При инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит) уточняют масштабы воспалительного процесса (проба Нечипоренко), идентифицируют микрофлору и ее чувствительность к антибакте­риальным препаратам.

Наибольшие трудности при оценке состояния больных возникают при необходимости выполнения у них неотложных операций. В таких случаях следует предпринимать энергичные меры для полноценного их обследования и обеспечения безопасности анестезии. Однако следует помнить, что отсутствие обследования в полном объеме не является основанием для отказа от экстренной операции.

2.3. Прогнозирование трудной интубации

Различают 4 степени сложности интубации трахеи (Cormack R.S., Lehane J., 1986). О них можно судить по следующим признакам, определяемым во время прямой ларингоскопии (рис.2.1).

Опытные анестезиологи нередко свободно выполняют интубацию при отсутствии видимости голосовых связок. В этой связи о действительно трудной интубации говорят в том случае, если: а) сделано не менее трех попыток интубации, б) на интубацию затрачено не менее 10 мин, в) осуществляли ее как минимум два опытных анестезиолога. По статистике частота трудной интубации составляет 1-4% всех интубаций, в 0, 05-0, 3% случаев она может быть вообще невозможной.

Затруднения при интубации трахеи в подавляющем большинстве случаев удается предвидеть заранее. Признаки, на основании которых это можно сделать, выявляются при: а) сборе анамнеза (возникновение сложностей при предшествующих анестезиях, храп во сне, сонное апноэ, патология со стороны ЛОР-органов и т.п.); б) осмотре (короткая шея, уменьшение подвижности в шейном отделе позвоночника, ограниченная подвижность нижней челюсти, выступающая верхняя челюсть с неправильным прикусом, небольшой объем открытия рта, неровные торчащие зубы, большой язык и пр.); в) использовании специальных приемов, наёправленных на оценку расстояния от зубов до голосовых связок, подвижность атланто-окципитального сочленения, анатомию ротоглотки.

 

Степень 1 Степень 2 Степень 3 Степень 4

Рис. 2.1. Градации сложности интубации:

степень 1 - голосовая щель полностью просматривается (никаких затруднений с интубацией не возникает);

степень 2 - видна только задняя комиссура голосовой щели (иногда это несколько затрудняет выполнение интубации; надавливание на шею значительно улучшает обзор голосовой щели);

степень 3 - голосовая щель не просматривается, иногда виден лишь надгортанник (интубация в этом случае может быть довольно трудной);

степень 4 - не удается увидеть даже надгортанник (интубация, как правило, затруднена).

 

Среди специальных приемов наибольшей практической значимостью обладает способ, предложенный Malampati S.R., Gatt S.P., Gudino L.D. et al.(1985). Тест заключается в оценке конфигурации ротоглотки и, прежде всего, в соотнесении размера основания языка с окружающими анатомическими образованиями. Осмотр полости рта осуществляют при максимально широком его открытии. Сам больной при этом должен находиться в вертикальном положении, а голова его - в нейтральной (т.е. не опущена и не запрокинута) позиции. Больного просят попытаться достать кончиком языка кончик подбородка и одновременно произнести долгий звук " А".

Выделяют 4 класса строения ротоглотки, в соответствии с которыми определяют вероятность трудной интубации (рис.2.2). При отнесении пациента к 3 классу можно предполагать трудности при интубации, а к 4-му - даже невозможность ее выполнения обычным способом.

 

Класс 1 Класс 2 Класс 3 Класс 4

 

Рис.2.2. Классификация строения ротоглотки (по Malampati S.R.):

класс 1 - видны мягкое небо, зев, язычок, передние и задние дужки;

класс 2 - видны мягкое небо, зев, язычок;

класс 3 - видны мягкое небо, основание язычка;

класс 4 - видно только мягкое небо.

 

Второй важный прием предполагает оценку подвижности атланто-окципитального сочленения. Для этого больного просят максимально запрокинуть голову при остающейся неподвижной (параллельно горизонтальной поверхности) нижней челюсти. Угол раскрытия рта при этом должен быть не менее 35° (рис.2.3).

Рис. 2.3. Оценка подвижности атланто-окципитального сочленения

 

Результаты, получаемые при использовании других приемов, в меньшей степени коррелируют с частотой возникновения технических трудностей при интубации. Тем не менее, для полноты картины следует также оценить:

а) максимальное расстояние между резцами верхней и нижней челюстей (должно быть не менее 3 см);

б) расстояние от верхнего края щитовидного хряща до переднего края нижней челюсти при обычном положении головы (должно быть не менее 5-7 см - рис.2.4) и при максимально запрокинутой голове (должно быть не менее 10-12 см);

в) расстояние от подбородочной ости до верхнего края щитовидного хряща и от верхнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины (затруднения при интубации можно предполагать при разнице расстояний в 30% и более).

Рис. 2.4. Оценка подвижности шейного отдела позвоночника

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. III. По способу работы со своими проблемами среди клиентов можно выделить следующие типы
2. III. ТИПЫ МЕЖЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ: ВЧУВСТВОВАНИЕ, ПЕРЕНОС И ТЕЛЕ
3. Rк- определяет максимальный ток коллектора транзистора, создает нагрузку коллекторной цепи и своей величиной влияет на коэффициент усиления каскада.
4. АКСИОМЫ СТАТИКИ. СВЯЗИ И ИХ РЕАКЦИИ. ТРЕНИЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ СИЛ
5. АКТИВНОСТИ- СОПРОТИВЛЕНИЯ И ТИПЫ ИХ СОЧЕТАНИЙ.
6. АКТИВНОСТИ- СОПРОТИВЛЕНИЯ И ТИПЫ ИХ СОЧЕТАНИЙ.
7. АКТИВНОСТИ- СОПРОТИВЛЕНИЯ И ТИПЫ ИХ СОЧЕТАНИЙ.
8. АКТИВНОСТИ- СОПРОТИВЛЕНИЯ И ТИПЫ ИХ СОЧЕТАНИЙ.
9. Алгоритм составления уравнения реакции гидролиза
10. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ. СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ДЕПРЕСИИ. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ.
11. Великий креатор создает работы, ломающие стереотипы и изменяющие взгляд людей на ту или иную проблему.
12. Виды перевязочного материала. Правила бинтования. Типы повязок.