АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ. СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ДЕПРЕСИИ. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 17Следующая ⇒

Актуальность темы: Аффективные расстройства имеют значительное влияние на степень социальной адаптации больных и качество их жизни. Врач любой специальности должен уметь оценивать особенности эмоционального состояния больных, выявлять основные клинические проявления аффективных расстройств, определять терапевтическую тактику в отношении этих больных.

Теоретические вопросы:

1. Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза. Циклотиия.

2. Маскированные (ларвированные) депрессии.

3. Особенности аффективных расстройств у детей и подростков.

4. Принципы терапии больных аффективными расстройствами.

Аффективные психозы - это группа психических заболеваний, которые протекают в основном с аффективными синдромами (депрессивными, маниакальными или смешанными). Изучение клинико-психопатологических аспектов и терапии аффективных психозов является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной психиатрии. До сих пор не существует единой точки зрения в отношении нозологического размежевания и классификации аффективных синдромов. Значительную сложность представляет своевременная диагностика аффективных состояний, особенно это касается так называемых ларвированной депрессия. С трудностью ранней диагностики депрессивных состояний связана их большая суицидальная опасность.

Маниакально-депрессивный психоз (циркулярная болезнь, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) - это заболевание, которое протекает в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями, не приводящее к изменению структуры личности и формированию дефекта дае при длительном (многолетнем) течении с многократными рецидивами.

Современное представление о МДП как о самостоятельной нозологической единице было создано в конце XIX - начале XX столетия Крепелином, который выделил данное заболевание из большой группы периодических психозов бывших классификаций. В понятие МДП он объединил циркулярный психоз, большую часть простых маний и меланхолий, значительное число случаев аменции и заболевания с легкими нарушениями настроения (циклотимии). Эти формы были объединены Крепелином на основании ряда признаков: общности наследственного фона, сходства проявлений (депрессии, мании, смешанные состояния), периодического течения с интермиссиями, благоприятного исхода с отсутствием проявлений дефекта.

Основными проявлениями МДП являются депрессивные и маниакальные фазы разной структуры. Значительный психопатологический полиморфизм этих синдромов, вариабельность их динамики делают крайне затруднительными попытки создания типологии фаз МДП. К относительно простым аффективным синдромам относятся состояния, проявления которых не выходят за рамки аффективного регистра, а психопатологическими сложными являются синдромы, сочетающие аффективные расстройства с проявлениями других психопатологических регистров.

Простыми или типичными аффективными состояниями являются всего классическая циркулярная депрессия и мания. Характерная их особенность - достаточная гармоничность выраженности аффективной триады симптомов (при депрессии - подавленное настроение, двигательное и идеаторное торможение, при мании - повышенное настроение, идеаторное и двигательное возбуждение).

Этиология и патогенез

Маниакально-депрессивный психоз относится к заболеваниям с невыясненной этиологией, при котором фактором риска является наследственная отягощенность. Так, при наличии одного родителя с биполярной формой заболевания риск заболеть для ребенка составляет 27%, при двух больных родителях риск появления аффективных расстройств у детей повышается до 50%-70%.

Изучению патогенеза маниакально-депрессивного психоза посвящены работы В.П. Протопопова и его учеников. В.П. Протопопов объяснял механизмы развития заболевания патологией таламо-гипоталамических зон межуточного мозга, где содержится центральный вегетативный аппарат, который играет важную роль в проявлениях аффективной жизни. Наиболее характерными для маниакально-депрессивного психоза он считал комплекс симптомов, объединенный под названием симпатикотонический синдром: тахикардия, расширение зрачков, спастические запоры, падение массы тела, сухость кожи, повышение артериального давления, высокий уровень сахара в крови. Все эти изменения он связывал с центральными механизмами и относил за счет повышения возбудимости гипоталамической области.

Важную роль в патогенезе маниакально-депрессивного психоза играют нарушения синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, обусловленные изменением активности нейромедиаторов (норадреналина, серотонина). Так, катехоламиновая гипотеза исходит из того, что депрессия связана с функциональным дефицитом одного или нескольких катехоламинових нейротрансмиттеров на определенных синапсах, тогда как мания связана с функциональным излишков этих аминов.

Классической циркулярной (витальной) депрессии присущи депрессивные бредовые или сверхценные идеи самообвинения и самоунижения, проявления депрессивной анестезии, суицидальные мысли и попытки, суточные колебания настроения, соматовегетативные проявления (расстройства сна, аппетита, нарушение менструального цикла, запоры и т.п.). Циркулярные мании, кроме проявлений аффективной триады, характеризуются идеями переоценки или величия, расторможенностью влечений, отвлечением внимания, нарушением сна, повышением аппетита и т.д. Варианты синдромов выделяются в зависимости от проявлений, которые доминируют в данном состоянии (каждый вариант предусматривает в связи с этим достаточное многообразие психопатологической структуры). К группе простых депрессий относятся депрессии с бредом самообвинения, анестетическая, тревожная, ажитованная, ступорозная, дисфорическая, слезливая, адинамическая депрессия. К сложным вариантам депрессий относятся депрессии с бредом обвинения и осуждения, депрессии с бреджовыми идеями, близкими к паранойяльным (убытка, повседневных отношений, преследования, отравления и т.п.), депрессии с синдромом Котара, чувственным бредом, галлюцинозами и проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо, сенестопатиями, ипохондрическим бредом, навязчивостями, психастеническими проявлениями, вегетативными и соматическими расстройствами.

Наиболее распространенными вариантами простого маниакального синдрома является непродуктивная, спутанная и гневливая мания. К сложным вариантам маниакального синдрома относятся мании с чувственным бредом, галюцинациями и явлениями психического автоматизма, возможны маниакальные состояния с сенестопатиями и ипохондрическим бредом.

Маниакально-депресивному психозу больше присущи фазы с относительно простыми аффективными синдромами. Вместе с тем наблюдается значительное многообразие аффективных проявлений, которое выражается в разной степени их выразительности и особенностях психопатологической структуры.

Фазы МДП могут быть разделены на типичные, картина которых исчерпывается аффективными проявлениями, и атипичные с возникновением сложных аффективных синдромов, смешанных состояний, негармоническим развитием основных компонентов аффективных состояний.

В рамках фаз МДП депрессивные и маниакальные состояния претерпевают видоизменения структуры и интенсивности проявлений. В начальных стадиях депрессий наблюдаются соматовегетативные нарушения со снижением аффективного тонуса и астенических расстройств. Нарушаются сон, аппетит, появляются запоры. Возникает ощущения сжатия, тяжести в голове, в области сердца, гиперестезии, плаксивость, вялость, " лень", снижение трудоспособности. Депрессивная окраска состояния проявляется ослаблением контактов, способности радоваться, склонностью к пессимизму. Выявление этих симптомов в сочетании с их суточными колебаниями позволяет распознать циклотимическую фазу и служит задачам ранней диагностики более выраженных депрессий. В следующей стадии депрессивной фазы депрессия становится интенсивнее и проявляется уже во внешнем виде, высказываниях и поведения больных. Отмечается аффект тоски или неясной тревоги, физический дискомфорт, скованность движений, пессимистическая самооценка. Мимика депрессивная, речь тихая, монотонная, усиливаются соматовегетативные расстройства. Отмечаются бледность кожи, похудение, анорексия, запоры, обложенность языка. Оценка прошлого, настоящего и будущего пессимистическая. Наблюдаются суточные колебания настроения, идеи неполноценности. При углублении явлений депрессии все указанные симптомы достигают особой выразительности (" классическая меланхолия" ). На высоте развития депрессия может протекать без суточных колебаний, что свидетельствует о ее значительной интенсивности. Нередко крайней степенью развития депрессивных фаз является состояние меланхолической парафрении. Суицидальные попытки возможны при депрессиях любой выраженности. Натболее часто они возникают в периоды с менее выраженной моторной заторможенностью, то есть в начальной или конечной стадии фазы.

При выраженном многообразии проявлений депрессивных фаз удается выделить следующие их типы:

1. Циклотимические депрессии, картина которых исчерпывается расстройствами, характерными для начальной стадии;

2. Простые циркулярные депрессии - наиболее частый и типичный вариант эндогенных депрессий;

3. Бредовые циркулярные депрессии, которые объединяют выраженный депрессивный аффект с депрессивными бредовыми идеями,

4. Меланхолические парафрении.

Проявления маниакальной фазы могут быть выражены в разной степени, в связи с чем их разделяют на:

1. Легкие ( гипомании) – типичная циркулярная мания

2. Тяжелые (мания с бредом величия, мания со спутанностью)

В некоторых маниакальных фазах можно проследить все этапы развития от гипомании к тяжелым маниакальным состояниям. В начальных стадиях таких фаз отмечается повышение физического и психического тонуса, появление чувства бодрости, физического и психического благополучия, хорошего настроения и оптимизма. Поведение больных отличается живостью. Самооценка завышена. Больные не ощущают усталости, аппетит повышен, длительность сна укорочена. Дале все проявления мании становятся особенно клинически выраженными (простая мания). На следующей стадии выраженной (психотической) мании при значительно повышенном настроении появляется " скачка идей", что приводит иногда к спутанности. Возбуждение может сопровождаться беспорядочной агрессией. На следующей стадии мании появляются бредовые идеи величия, которые приобретают иногда фантастический характер. Симптомы мании почти на всех стадиях развития фаз более заметные, чем проявления депрессии. Вместе с тем своеобразность начальной стадии мании, которая создает впечатление полного благополучия, затрудняет оценку гипоманиакального состояния самим больным и окружающими.

Различают амбулаторный, циклотимический и циклофренический (протекающий с так называемыми психотическими фазами) варианты течения МДП, общей особенностью которых является большая частота депрессивных фаз. Циклотимический тип течения наблюдается в 70% случаев. При нем возможно возникновение более тяжелых фаз на психотическом уровне, что свидетельствует об относительности распределения МДП на циклофрению и циклотимию. При циклотимическом варианте наиболее частым является течение по типу " клише" - с одинаковой структурой и продолжительностью фаз.

При психотическом (циклофреническом) варианте МДП наблюдается значительное психопатологическое многообразие фаз - практически все типы простых и сложных эндогенных депрессий и маний. При атипичном варианте МДП в фазах могут наблюдаться и аффективно-бредовые расстройства.

При циклотимическом варианте преобладают (до 70%) депрессивные фазы с выраженностью всех компонентов депрессивной триады. Депрессия с явлениями навязчивости и ипохондрические небредовые депрессии составляют лишь 7% фаз циклотимии. При циклотимии практически не наблюдается смешанных состояний и сложных депрессий.

Течение МДП может быть монополярным, то есть в виде фаз одного типа, и биполярным, когда разным образом сочетаются депрессивные и маниакальные фазы. Фазы течения МДП могут быть строго очерченными, то есть заканчиваться интермиссиями. Однако довольно часто наблюдается течение в виде " сдвоенных", " строенных" фаз, когда депрессивные и маниакальные состояния сменяют друг друга без светлых промежутков. Одним из вариантов течения МДП является континуальное с непрерывным изменением полярных аффективных фаз. Континуальный тип течения МДП проявляется все чаще, в особенности в результате тщательного наблюдения за больными в период интермиссии. Он наблюдается и при циклотимическом, и при психотическом вариантах МДП. Монополярный тип течения в виде депрессивных фаз является более частым, до 70% случаев. Биполярное течение ход наблюдается приблизительно в 19% больных МДП. Периодические депрессии чаще возникают у женщин, биполярное течение - у мужчин.

Распределение МДП на моно- и биполярные формы в значительной мере условно. На отдаленных этапах болезни при монополярном депрессивном течении могут возникать гипоманиакальные фазы. Монополярное течение чаще встречается при циклотимии, биполярное - при циклофрении. Средняя продолжительность фаз МДП составляет несколько месяцев, причем депрессивные фазы обычно продолжительнее маниакальных. Не редки фазы, в особенности депрессивные, длящиеся больше года, иногда несколько лет. Возникновение хронических депрессий может наблюдаться после обычных по продолжительности фаз.

Продолжительность интермиссии также крайне вариабельна. Могут наблюдаться случаи заболевания с первой фазой в молодом веке и повторной - в период инволюции. Возможно частое рецидивирование болезни, в особенности на поздних этапах. Фазы МДП, особенно на начальных стадиях заболевания, могут провоцироваться экзогенными факторами. Однако более типичным для МДП является аутохтонное возникновение фазовых состояний. Одной из особенностей течения МДП является сезонное преобладание возникновения аффективных фаз, хотя это свойство не является исключительной характеристикой МДП, оно достаточно часто наблюдается при приступообразном течении шизофрении.

Единства в отношении этиопатогенеза МДП в это время не существует, также как нет единой мысли о распространенности МДП. По данным разных исследователей, расхождения в частоте МДП отражают диагностические расхождения в отношении этого заболевания. По данным ВОЗ распространенность МДП составляет от 0, 45 до 0, 7 случаев на 1000 населения. Эти результаты основаны на диагностике МДП у больных лишь с чисто аффективными фазами. Женщины заболевают МДП чаще, чем мужчины (более чем в 2 раза). Заболевание может начаться в любом возрасте (от детского к старческого). Более типичным считают начало в зрелом и пожилом возрасте.

МДП приходиться дифференцировать с шизофренией, инволюционной меланхолией, психогенными депрессиями и эндоформными органическими психозами. Труднее всего отграничить МДП от шизофрении. Кроме различия во взглядах на оба заболевания, сложность дифференциальной диагностики зависит и от того, что при рекуррентной шизофрении изменения личности заметны лишь при продолжительном течении заболевания, а клиническая картина его приступов практически не отличается от фаз МДП. Однако в ряде случаев предположения о диагнозе шизофрении могут быть высказаны рано.

Следует обратить внимание на ряд особенностей психопатологии и клиники маниакально-депрессивного психоза, которые дают основание заподозрить наличие процессуального заболевания еще при отсутствии заметных личностных изменений. Одним из таких признаков является раннее начало аффективного заболевания. Возникновение первых депрессивных или маниакальных фаз в детском и подростковом возрасте может указывать на развитие в будущем более сложных, атипичных аффективных или аффективно-бредовых состояний и присоединение негативных шизофренических изменений.

Более типичным для маниакально-депрессивного психоза является дебют заболевания в виде депрессивных фаз. Начало заболевания с маниакальных состояний часто свидетельствует о менее благоприятном прогнозе. Довольно часто при маниакальном дебюте болезни в дальнейших аффективных фазах возникают признаки атипии в виде интерпретативного или чувственного бреда, галлюцинаторных расстройств, проявлений синдрома Кандинского, то есть, по сути дела, речь в таких случаях может идти и о аффективно-бредовых приступах шизофрении. На стадии развития атипичных аффективных состояний обычно удается обнаружить определенные негативные признаки. Дебют МДП в виде маний часто является признаком, который свидетельствует о возможностях возникновения в дальнейшем сдвоенных или строенных аффективных фаз или о переходе к континуальному течению.

При всей очевидной трудности дифференцирования МДП от шизофрении при постановке диагноза следует учитывать всю совокупность данных анамнеза, структуру фазы или приступа, а также динамику личностных особенностей на протяжении заболевания. Выявление персекуторного бреда, идей воздействия, проявлений синдрома Кандинского делает несомненным диагноз шизофрении. Он может быть с уверенностью поставлены также в случаях выявления после повторных приступов заболевания нарастающих изменений личности. Для МДП типичным есть отсутствие изменений личности даже при многолетнем течении заболевания и большом количестве аффективных фаз.

Для инволюционной меланхолии характерны бредовые идеи осуждения, идеи самообвинения менее выраженные. Частой особенностью является меланхолический бред Котара, который проявляется у этих больных обычно в виде бреда бессмертия и вечных мучений, а также в виде ипохондрически-нигилистического бреда. Характерно ожидание страшного наказания (" закопают по шею в землю", " выбросят на улицу" и т.п.). Для инволюционной меланхолии присущи идеи гибели и уничтожения семьи и соответствующие по фабуле этим идеям вербальные иллюзии и истинные слуховые галюцинации. Возбуждение больных чаще усиливается вечером, иногда же оно постоянно.

До сих пор вопрос о нозологической самостоятельности этих аффективных заболеваний позднего возраста нельзя считать окончательно решенным. Довольно часто возникает необходимость дифференцировать МДП с психогенными (реактивными) депрессиями. В отличие от реактивных депрессий при МДП с психогенной провокацией психотравмирующая ситуация находит отражение в картине депрессии лишь в начале фазы, развивающаяся депрессия носит черты эндогенной: появляются признаки витальности, суточные колебания, признаки депрессивной деперсонализации.

Для диагностики сосудистых депрессий и размежевание от МДП необходимо выявление у больного " сосудистого" анамнеза и признаков органического снижения.

Немного своеобразное положение в группе аффективных психозов занимают относящиеся к особым формам маниакально-депрессивного психоза эндореактивные дистимии. При этой форме заболевания проявляются черты сходства и различия с типичным МДП. Эндореактивные дистимии возникают чаще у лиц эмоционально лабильных, легко истощаемых, сенситивных, предрасположенных к затяжным депрессивным реакциям. Дебюту болезни обычно предшествует соматическое истощение, дистрофия или продолжительное выздоровление после инфекционного заболевания. В анамнезе больных отсутствуют очерченные маниакальные или депрессивные фазы. Депрессия, как правило, начинается в возрасте старше 40 лет и развивается постепенно. Основным содержанием депрессии на протяжении продолжительного времени, а иногда на протяжении всей фазы является психотравмирующая ситуация. В клинической картине фаз эндореактивных дистимий сочетаются относительно стертые симптомы депрессии с выраженными вегетативными расстройствами и жалобами ипохондрического характера. Для этих больных характерна раздражительность без признаков витальной тоски. Идеи самообвинения им несвойствены. Настроение может быть определено как дисфоричное. В ряде случаев отмечаются истерические проявления в виде демонстративности поведения, театральности.

Постепенно интенсивность " реактивного" радикала немного уменьшается, депрессия " витализируется", могут возникнуть суточные колебания настроения, проявления депрессивной анестезии. Эндореактивные дистимии длятся больше года, иногда несколько лет, заканчиваются медленно.

К особым формам аффективных психозов могут быть отнесены также депрессии истощения. Они во многом сходны с клиникой и, очевидно, патогенезом эндореактивных дистимий. В отличие от последних возникновению депрессий истощения предшествуют намного более трудные, иногда хронические истощающие сомато- и психогенные вредности.

Депрессии истощения крайне затяжные и даже при выявлении признаков депрессии постоянно характеризуются большим удельным весом соматовегетативных расстройств, своеобразным астеническим компонентом. В отношении их нозологической принадлежности представляются вероятными те же соображения, что и в отношении эндореактивных дистимий.

При описании группы аффективных психозов необходимо обратить особое внимание на проблему ларвированных депрессий, которая является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной психиатрии.

К ларвированной, маскированной, скрытой или, как их часто называют сейчас, соматизированной депрессии относят состояния, в которых проявления депрессии скрыты за " фасадом" разнообразных соматовегетативных симптомов. У этих больных наблюдается триада Протопопова: тахикардия, мидриаз и запоры. Своевременная диагностика этих состояний в значительной мере затруднена, так как нередко создается впечатления наличия соматического заболевания. Больные обычно обращаются не к психиатру, а к другим специалистам, длительное время безуспешно обследуются и лечатся в соответствующих учреждениях. При этом врачи общего профиля не обращают надлежащего внимания на сниженное настроение больных, их высказывания о безуспешной терапии, а в ряде случаев и о нежелании жить; более того, эти жалобы врачи обычно связывает с тяжестью основного заболевания. В то же время суицидальная опасность таких депрессий очень большая. Трудность диагностики связана с тем, что период лечения у разных специалистов может растягиваться на продолжительное время, достигая иногда 5-8 лет, причем интенсивность депрессии на протяжении этого времени, как правило, значительно нарастает. Несвоевременная их диагностика связана, прежде всего с тем, что врачи разных специальностей недостаточно знакомы с клиникой ларвованных (маскированных) депрессий. Трудность диагностики ларвованих депрессий связанные также с тем, что больные обычно не жалуются на подавленное настроение, а обращаются с жалобами на разного рода соматические симптомы. Они неохотно обращаются к психиатрам даже тогда, когда возникает предположение о наличии психического заболевания. В некоторых случаях и врачи-психиатры не могут исключить наличие соматического заболевания или же склонны давать подавленному настроению больных чисто психологическое объяснение, связывая его с трудностью диагностики и лечения предполагаемого соматического заболевания.

При шизоаффективных психозах и шизофрении в течении заболевания могут сочетаться более легкие приступообразные состояния, которые протекают с картиной ларвированных депрессий с приступами в виде массивных депрессий или аффективно-бредовых состояний. Особенностью соматовегетативного " фасада" в этих случаях является значительный удельный вес сенестопатий, а также возможные состояния с нигилистическим бредом Котара.

В терапии ларвированных депрессий обычно применяются разнообразные сочетания антидепрессантов с нейролептиками, в некоторых случаях с транквилизаторами. Дозы применяемых средств и методы их введения должны варьировать с учетом особенностей конкретных случаев. Вообще при лечении аффективных психических заболеваний необходимо учитывать много факторов - характер состояния (депрессивное или маниакальное), его интенсивность, особенности психопатологической структуры, возраст больных.

При меланхолических депрессиях с выраженной депрессивной триадой могут быть рекомендованы препараты, сочетающие тимоаналептическое действие со стимулирующим эффектом (мелипрамин, пиразидол, анафранил). Дозы должны повышаться быстро и быть довольно высокими. При обратном развитии депрессии под влиянием терапии в первую очередь может наступить редукция двигательного торможения, обратная динамика аффективных расстройств происходит позднее. Это создает повышенную опасность суицидов, что требует усиления надзора за такими больными. При необходимости антидепрессанты комбинируют с нейролептиками (кветиапин, клопиксол) в малых и средних дозах и с транквилизаторами (феназепам, гидазепам).

При циклотимических депрессиях той же структуры показаны те же препараты, но в меньших дозах. При лечении тревожных депрессий применяют антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, пароксетин). При необходимости антидепрессанты сочетают с другими препаратами (чаще тизерцин). Депрессии с тревогой и бредом лечат антидепрессантами с седативным аффектом в комбинации с инъекциями больших нейролептиков. Для поддерживающего лечения применяют «нормотимики»: литий, также этот эффект наблюдается и при назначении противосудорожных препаратов (ламотриджин, вальпроаты).

Положительные результаты при лечении депрессивной фазы дает ЭСТ (6-8 сеансов), инсулинотерапия гипогликемическими дозами (20-25 гипогликемий) в сочетании с антидепрессантами. Используют методику депривации сна на 24-48 часов. В последние годы для лечения депрессий используют антиконвульсанты: финлепсин до 400-800 мг/сутки, депакин до 900 мг/сутки. При любом виде терапии необходимо учитывать соматическое состояние больного и перед ее назначением проводить тщательное обследование сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒