Объем обследования больного перед экстренной анестезией

Глава 2. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значительной степени уменьшает риск анестезии и операции. В этот период необходимо: 1) оценить состояние больного; 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка состояния больного

Если больной находится в критическом состоянии или имеется риск его развития, анестезиолог должен осмотреть его как можно раньше. Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.

Наряду с формированием общего представления о заболевании, причинах его возникновения и динамике, анестезиолог должен выяснить следующие сведения, которые имеют большое значение при подготовке к анестезии и ее проведении:

1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного;

2) сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра;

3) состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует уточнить механизм их действия;

4) аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер);

5) как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции;

6) время последнего приема жидкости и пищи;

7) у женщин - дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании;

8) наличие профессиональных вредностей и вредных привычек;

9) характерологические и поведенческие особенности, психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, " ушедшие в себя".

При физикальном обследовании обращают внимание на:

1) наличие бледности, цианотичности, желтушности, дефицита или избытка массы тела, отеков, одышки, признаков дегидратации и других специфических признаков патологического процесса;

2) степень нарушения сознания (адекватность оценки ситуации и окружающей обстановки, ориентация во времени и пр.); при бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома);

3) неврологический статус (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальце-носовая проба и т.п.);

4) анатомические особенности верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией;

5) заболевания дыхательной системы, проявляющиеся неправильной формой грудной клетки, нарушением функции дыхательных мышц, смещением трахеи, изменением характера и частоты дыхания, аускультативной картины и перкуторного звука над легкими;

6) заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно сопровождающиеся сердечной недостаточностью по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени);

7) размеры печени (увеличение или сморщивание при злоупотреблении алкоголем или вследствие других причин), селезенки (малярия, заболевания крови) и в целом живота (увеличение его может быть вызвано ожирением, большой опухолью, раздутым кишечником, асцитом);

8) степень выраженности подкожных вен конечностей для определения места и способа доступа к венозной системе (пункция, катетеризация).

На основании изучения анамнеза и данных физикального обследования больного анестезиолог определяет необходимость в дополнительных исследованиях с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики, включая специальные методы.

Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа данных, получаемых при выяснении анамнеза заболевания и оценке объективного статуса. Вместе с тем, при подготовке к анестезии необходимо стремиться к максимально полному обследованию больного (табл.2.1 и 2.2.).

Таблица 2.1.

Объем обследования больного перед плановой анестезией

Вид исследования	Анестезия при спонтанном дыхании	Анестезия с ИВЛ
Степень риска по состоянию

1-2		4-5
ЭКГ	+*	+*	+	+
Рентгенография (скопия) органов грудной полости	+	+	+	+
Общий анализ крови	+	+	+	+
Общий анализ мочи	+	+	+	+
Группа крови, резус-фактор	+	+	+	+
Время свертывания крови (по Дуке)	-	+	-	-
Билирубин	-	+	+	+
Общий белок плазмы крови	-	+	+	+
Калий, натрий	-	-	+	+
Креатинин	-	-	-	+
АСТ, АЛТ	-	-	-	+
Изоферменты ЛДГ	-	-	-	+
Глюкоза	-	-	+	+
Развернутая коагулограмма	-	-	+	+
Функция внешнего дыхания	-	-	-	+
Центральная гемодинамика	-	-	-	+

Таблица 2.2.

Таблица 2.3

Оценка разовой производительности сердца

Состояние разовой производительности сердца, мл/м²	Значение УИ
мужчины	Женщины
Гипердинамия	> 56	> 51
Нормальное	38—56	33—51
Сниженное:
- умеренно	37 - 29	32 – 26
- выраженно	28 - 19	25 – 17
- критически	< 19	< 17

Величина сердечного индекса традиционно используется для оценки состояния кровообращения, в том числе и его недостаточности. В этом случае термин недостаточность можно считать обоснованным, поскольку он выражает результаты измерения. Вероятностная оценка сердечного индекса с учетом сигмальных отклонений представлена в табл.2.4.

Такая оценка измерений объема кровообращения не является единственно возможной. Дело в том, что современной физиологией постулируется прямая связь между уровнем объемного потока крови и метаболическими потребностями организма. В таком случае определение базисного состояния системы кровообращения следовало бы проводить в условиях основного обмена.

Таблица 2.4

Оценка минутной производительности сердца

Состояние минутной производительности сердца, л/мин м²	СИ
Гипердинамия	> 3, 80
Нормальное	2, 40—3, 80
Недостаточность кровообращения:
- умеренная	1, 70—2, 39
- выраженная	1, 00—1, 69
- критическая	< 1, 00

М.И. Тищенко предложен третий способ оценки минутного объема кровообращения - сравнение измеренной и должной величины. Этот показатель получил название коэффициент резерва:

КР = , где

Q_ф - фактический (измеренный) минутный объем кровообращения;

Q_ДП - должная (для конкретного человека) величина минутного объема кровообращения в условиях покоя. Установлено, что Q_ДП превышает должный минутный объем кровообращения для условий покоя на 35 %.

Многократные проверки показали, что у здоровых людей разного возраста величина КР стабильна и составляет 1, 0 0, 1. Это дает возможность количественно оценивать недостаточность кровообращения (табл.2.5) конкретного больного с учетом его индивидуальных особенностей (пол, масса, рост, возраст).

Таблица 2.5

Количественная оценка недостаточности кровообращения

Состояние кровообращения	КР
Нормальное	1, 0 0, 1
Недостаточность кровообращения:
- умеренная	0, 75 - 0, 50
- выраженная	0, 49 - 0, 30
- критическая	< 0, 30

Часто при оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы величины главных гемодинамических показателей у больных находятся в пределах нормы. В дооперационном периоде в такой ситуации возможно проведение нагрузочной пробы. Обычно после записи фонового состояния в положении больного на спине, исследуемому предлагают 10 раз сесть и лечь в постели в произвольном темпе, после чего запись повторяют. Мощность такой нагрузки составляет 100 - 200 Вт.

Адекватной реакцией на нагрузочную пробу считают повышение минутного объема кровообращения в среднем на 30% как за счет увеличения числа сокращений сердца, так и в результате повышения его разовой производительности примерно в равных долях (табл.2.6.).

Реакция на нагрузку считается неадекватной, если прирост минутного объема кровообращения достигается только за счет увеличения числа сердечных сокращений без увеличения ударного индекса.

Наконец, реакцию на нагрузку расценивают как парадоксальную, если в ответ на нее не регистрируется ни увеличение СИ, ни прирост УИ.

Таблица 2.6

Таблица 2.7

Основной обмен (кдж/сут)

(первое основное число по Гаррисону-Бенедикту)

Масса Кг	Кол-во Кдж	Масса Кг	Кол-во Кдж	Масса кг	Кол-во Кдж	Масса кг	Кол-во Кдж

Таблица 2.8

Второе основное число по данным роста и возраста

Рост, см

Возраст, годы

Снижение ЖЕЛ наблюдается при поражении легких воспалительного характера (острая пневмония), ателектазе, опухолях, пневмосклерозе, недостаточной экскурсии грудной клетки вследствие кифосколиоза, миастении, значительном плевральном выпоте, перикардите, беременности, асците, при застое в малом круге кровообращения. Обычно снижение ЖЕЛ свидетельствует о нарушении вентиляции. Нормальная ЖЕЛ еще не говорит об отсутствии дыхательной недостаточности, так как возможны нарушения других механизмов функции внешнего дыхания.

Емкость вдоха (Евд.) включает РО и ДО и имеет относительно небольшое диагностическое значение в оценке дыхательной недостаточности.

Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) состоит из РО_выд. и ОО. Физиологическое значение ФОЕЛ заключается в поддержании легких в определенном положении растяжения и предотвращении резких колебаний парциального давления О₂и СО₂ в альвеолярном воздухе.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – это количество воздуха, которое содержится в легких в конце максимального вдоха и соответствует сумме объемов ЖЕЛ и ОО или Е_вд и ФОЕЛ. Определение ФОЕЛ, как и ОЕЛ, возможно только с помощью специальных газоанализаторов.

К функциональным величинам легочной вентиляции относятся минутный объем дыхания и его составляющие – дыхательный объем и частота дыхания (ЧД), а также альвеолярная вентиляция.

В норме в покое ЧД составляет 11-16 в 1 мин. При дыхательной недостаточности ЧД может как урежаться, так и учащаться, что обычно сочетается с соответствующими изменениями дыхательного объема.

Минутный объем дыхания (МОД) – наиболее важный показатель легочной вентиляции и характеризуется количеством воздуха, вентилируемого через легкие при спокойном дыхании в течение 1 мин. При равномерном дыхании МОД представляет произведение ДО на ЧД, при неравномерном дыхании – сумму всех значений ДО за минуту. У здоровых лиц величина МОД колеблется от 5 до 9 л в 1 мин. Величина МОД зависит от потребностей организма в О₂, а также от эффективности использования при дыхании воздуха. Увеличение МОД, как правило, свидетельствует о дыхательной недостаточности, однако даже у тяжело больных МОД может существенно не увеличиваться, что чаще всего обусловлено снижением компенсаторных возможностей организма. Снижение МОД наблюдается при отравлении наркотиками и барбитуратами, при травмах, опухолях или кровоизлиянии в головной мозг. Для оценки величины МОД у испытуемого фактическое значение МОД сравнивают с должным минутным объемом дыхания (ДМОД), последний рассчитывают по формуле Гаубаца:

ДМОД=должный основной обмен (кДж/сут) х 1, 13 х 10^-3л/мин.

О состоянии бронхиальной проходимости можно судить с помощью пневмотахометрии (ПТМ) по Б.Е. Вотчалу. Сущность исследования заключается в определении объемной скорости форсированного вдоха и выдоха, определяемого с помощью пневмотахометра. У здоровых людей мощности вдоха и выдоха примерно равны или мощность вдоха несколько выше мощности выдоха и составляет 4-6 л/с у женщин, 6-8 л/с у мужчин. Должная мощность выдоха определяется по формуле Г.О. Бадаляна:

Должная мощность выдоха по пневмотахометру=ЖЕЛ х 1, 2

где: ЖЕЛ – фактическая величина, найденная у обследуемого.

Исследование бронхиальной проходимости возможно также путем изучения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), величина которой у здоровых людей меньше ЖЕЛ на 100-300 мл. При нарушении бронхиальной проходимости наблюдается снижение ПТМ_выд. и увеличение разницы между ФЖЕЛ и ЖЕЛ. При этом выраженность изменений достаточно надежно коррелирует с тяжестью бронхиальной обструкции.

Для правильной оценки результатов исследования функции внешнего дыхания полученные фактические величины необходимо сравнивать с должными индивидуальными значениями. Если фактические величины отличаются от должных более чем на ±15-20%, следует полагать, что у больного имеется дыхательная недостаточность.

Различают следующие типы дыхательной недостаточности: рестриктивный (ограничительный), обструктивный или смешанный. В основе обструктивного процесса лежат нарушения бронхиальной проходимости, обусловленные бронхиальной астмой, хроническим астматическим бронхитом, обструктивной эмфиземой легких, хронической пневмонией. Обструктивный тип нарушений диагностируется на основании снижения пневмотахометрии выдоха, ФЖЕЛ и в меньшей степени уменьшения РО_выд., урежения и углубления дыхания, а также возможного снижения ЖЕЛ.

Рестриктивный тип нарушений обусловлен снижением эластичных свойств легких. Он наблюдается при различных патологических процессах в легочной ткани воспалительного, опухолевого, фиброзного характера вследствие недостаточного расширения легких при плевральном выпоте, пневмотораксе, перикардите, кифосколиозе, застое в малом круге кровообращения. Рестриктивный тип нарушения функции дыхания характеризуется снижением ЖЕЛ, ПТМ_вд., Е_выд., учащением дыхания и снижением ДО.

Варианты соотношения ЖЕЛ и данных пневмотахометрии:

1- ЖЕЛ в пределах нормальной величины (т.е. не менее 90% от ДЖЕЛ), мощность выдоха при пневмотахометрии ±10-15% от должной величины, рассчитанной по формуле Г.О. Бадаляна: нет нарушений бронхиальной проходимости, нет ограничения экскурсии легких;

2- ЖЕЛ уменьшена, мощность выдоха уменьшена пропорционально ЖЕЛ: нет нарушений бронхиальной проходимости, ЖЕЛ снижена из-за рестриктивной патологии (т.е. в нарушении ЖЕЛ лежат какие-либо ограничительные процессы);

3- ЖЕЛ нормальная или снижена, мощность выдоха снижена в большей степени, или ЖЕЛ не достигает 85% при расчете по формуле Г.О. Бадаляна: имеется нарушение бронхиальной проходимости. В этих случаях мощность выдоха обычно меньше мощности вдоха.

При нарушении бронхиальной проходимости требуется обязательное проведение пробы с бронхолитическими средствами для выяснения степени участия функционального и органического компонентов нарушения функции внешнего дыхания. Пробу считают положительной, если после введения бронхолитического препарата (в форме ингаляций – беротек 1 аэрозольная ингаляционная доза-100 мкг) ЖЕЛ и ФЖЕЛ увеличились не менее чем на 10%, а ПТМ_выд. – на 0, 5% и более. Положительная фармакологическая проба свидетельствует о наличии бронхоспазма, однако отрицательный результат пробы не дает основания для исключения функционального компонента в генезе нарушений бронхиальной проходимости. В таких случаях пробу необходимо повторить с другими бронхорасширяющими средствами. Если пробы с бронхолитиками окажутся отрицательными, то следует полагать, что в основе нарушений бронхиальной проходимости лежат не функциональные, а органические причины.

Для оценки резервов системы дыхания и кровообращения могут быть применены и другие простейшие тесты. Проба Штанге-Саабразе предполагает оценку максимального времени в секундах, на которое больной способен задержать дыхание в фазах вдоха и выдоха. При ее проведении больному предлагается сделать три глубоких вдоха и выдоха и после этого задержать дыхание на максимально возможный срок: в одном случае на вдохе (проба Штанге), в другом – на выдохе (проба Саабразе). У здорового человека это время в среднем составляет 45-60 с на вдохе и 30-45 с на выдохе. Уменьшение времени задержки дыхания до 10-12 с на вдохе является плохим прогностическим признаком, особенно при внутригрудных операциях.

Проба с дозированной физической нагрузкой состоит в сопоставлении частоты пульса, дыхания и уровня артериального давления до и после 10 приседаний или подъемов в кровати из положения лежа в положение сидя. В норме показатели дыхания и кровообращения возвращаются к исходному значению спустя 3 мин.

Безусловно, определение степени функциональных и метаболических расстройств необходимо осуществлять дифференцированно, с учетом патологии. При операциях на головном мозге, например, важно исследовать еще и состояние мозгового кровообращения; при торакальных операциях особое значение приобретает оценка функции дыхания; вмешательства на органах внутренней секреции требуют изучения гормональной активности желез и т.д.

При анамнестических указаниях на ранее перенесенные заболевания печени, наряду с традиционным определением показателей билирубина, необходимо оценить активность клеточных ферментов крови, характеризующих степень повреждения печеночных клеток при гепатите и нарушении пассажа желчи (лактатдегидрогеназа, аланинтрансфераза, щелочная фосфатаза), уровень протромбина, белка и его фракций, отражающих состояние синтетической функции печени. У больных с нарушением функции почек, наряду с общим анализом мочи и биохимическим определением азотистых шлаков, проводят исследование концентрационной способности почек (проба Зимницкого), состояния фильтрации и реабсорбции (проба Реберга—Тареева), КОС, содержания электролитов крови. При инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит) уточняют масштабы воспалительного процесса (проба Нечипоренко), идентифицируют микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

Наибольшие трудности при оценке состояния больных возникают при необходимости выполнения у них неотложных операций. В таких случаях следует предпринимать энергичные меры для полноценного их обследования и обеспечения безопасности анестезии. Однако следует помнить, что отсутствие обследования в полном объеме не является основанием для отказа от экстренной операции.

2.3. Прогнозирование трудной интубации

Различают 4 степени сложности интубации трахеи (Cormack R.S., Lehane J., 1986). О них можно судить по следующим признакам, определяемым во время прямой ларингоскопии (рис.2.1).

Опытные анестезиологи нередко свободно выполняют интубацию при отсутствии видимости голосовых связок. В этой связи о действительно трудной интубации говорят в том случае, если: а) сделано не менее трех попыток интубации, б) на интубацию затрачено не менее 10 мин, в) осуществляли ее как минимум два опытных анестезиолога. По статистике частота трудной интубации составляет 1-4% всех интубаций, в 0, 05-0, 3% случаев она может быть вообще невозможной.

Затруднения при интубации трахеи в подавляющем большинстве случаев удается предвидеть заранее. Признаки, на основании которых это можно сделать, выявляются при: а) сборе анамнеза (возникновение сложностей при предшествующих анестезиях, храп во сне, сонное апноэ, патология со стороны ЛОР-органов и т.п.); б) осмотре (короткая шея, уменьшение подвижности в шейном отделе позвоночника, ограниченная подвижность нижней челюсти, выступающая верхняя челюсть с неправильным прикусом, небольшой объем открытия рта, неровные торчащие зубы, большой язык и пр.); в) использовании специальных приемов, наёправленных на оценку расстояния от зубов до голосовых связок, подвижность атланто-окципитального сочленения, анатомию ротоглотки.

Степень 1 Степень 2 Степень 3 Степень 4

Рис. 2.1. Градации сложности интубации:

степень 1 - голосовая щель полностью просматривается (никаких затруднений с интубацией не возникает);

степень 2 - видна только задняя комиссура голосовой щели (иногда это несколько затрудняет выполнение интубации; надавливание на шею значительно улучшает обзор голосовой щели);

степень 3 - голосовая щель не просматривается, иногда виден лишь надгортанник (интубация в этом случае может быть довольно трудной);

степень 4 - не удается увидеть даже надгортанник (интубация, как правило, затруднена).

Среди специальных приемов наибольшей практической значимостью обладает способ, предложенный Malampati S.R., Gatt S.P., Gudino L.D. et al.(1985). Тест заключается в оценке конфигурации ротоглотки и, прежде всего, в соотнесении размера основания языка с окружающими анатомическими образованиями. Осмотр полости рта осуществляют при максимально широком его открытии. Сам больной при этом должен находиться в вертикальном положении, а голова его - в нейтральной (т.е. не опущена и не запрокинута) позиции. Больного просят попытаться достать кончиком языка кончик подбородка и одновременно произнести долгий звук " А".

Выделяют 4 класса строения ротоглотки, в соответствии с которыми определяют вероятность трудной интубации (рис.2.2). При отнесении пациента к 3 классу можно предполагать трудности при интубации, а к 4-му - даже невозможность ее выполнения обычным способом.

Класс 1 Класс 2 Класс 3 Класс 4

Рис.2.2. Классификация строения ротоглотки (по Malampati S.R.):

класс 1 - видны мягкое небо, зев, язычок, передние и задние дужки;

класс 2 - видны мягкое небо, зев, язычок;

класс 3 - видны мягкое небо, основание язычка;

класс 4 - видно только мягкое небо.

Второй важный прием предполагает оценку подвижности атланто-окципитального сочленения. Для этого больного просят максимально запрокинуть голову при остающейся неподвижной (параллельно горизонтальной поверхности) нижней челюсти. Угол раскрытия рта при этом должен быть не менее 35° (рис.2.3).

Рис. 2.3. Оценка подвижности атланто-окципитального сочленения

Результаты, получаемые при использовании других приемов, в меньшей степени коррелируют с частотой возникновения технических трудностей при интубации. Тем не менее, для полноты картины следует также оценить:

а) максимальное расстояние между резцами верхней и нижней челюстей (должно быть не менее 3 см);

б) расстояние от верхнего края щитовидного хряща до переднего края нижней челюсти при обычном положении головы (должно быть не менее 5-7 см - рис.2.4) и при максимально запрокинутой голове (должно быть не менее 10-12 см);

в) расстояние от подбородочной ости до верхнего края щитовидного хряща и от верхнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины (затруднения при интубации можно предполагать при разнице расстояний в 30% и более).

Рис. 2.4. Оценка подвижности шейного отдела позвоночника

Таблица 2.7

ОЦЕНКА РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

По тяжести соматического состояния:

I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);

II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;

III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;

IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности;

V (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч.

По объему и характеру хирургического вмешательства:

I (1 балл) - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения);

2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии и торакотомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства;

3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге;

4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.

Градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают с индексом " Э" (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства.

Выбор метода анестезии

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.

В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет " небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недостатки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать технику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе профессиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.

Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1, 5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения, при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 2 и более баллов.

Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия), даже при проведении плановой анестезии, нередко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопотеря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств особенно велика. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокардиальной слабости. То же самое относится и к анестезии, предполагающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим методам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 2, 5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств длительность такой анестезии должна составлять не более 1-1, 5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек. Противопоказаниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадий, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внутричерепной гипертензии.

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбинируют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒