РАЗДЕЛ 1. ИНФОРМАЦИОННО-ОБУЧАЮЩИЙ БЛОК

Учебное пособие по теме

«ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ»

ВВЕДЕНИЕ

В ходе лечебно-диагностического процесса для значительной части лабораторных анализов проводится взятие венозной крови путем венепункции (чрескожное прокалывание стенки вены иглой для получения пробы крови).

Правильность проведения всех аспектов диагностики определяются качеством всех этапов исследования: преаналитическим, аналитическим, постаналитическим.

Преаналитический этап – это все процедуры, выполняемые до начала проведения лабораторных исследований: подготовка пациента к исследованию, забор биоматериала, правильное его хранение, транспортировка и регистрация.

Аналитический (лабораторный) этап – это непосредственно проведение лабораторного теста специалистами по диагностике.

Постаналитический (постлабораторный) этап связан с оцениванием результатов исследования и заключается во взаимодействии сотрудников лаборатории и клиницистов стационара.

Исследования показывают, что на преналитический этап приходится от 46 до 68% все лабораторных ошибок, вследствие чего пациентам назначаются неправильное лечение (6%) и ненужные дополнительные обследования (19%) (Plebani M., Carraro P., 1997).

Значительная доля ошибок обусловлена нарушением техники взятия проб крови, неправильным выбором антикоагулянта, нарушением соотношения количества крови с реактивами, неправильными манипуляциями с пробами.

Оптимально проведенная преаналитическая подготовка является основным условием точной и полной лабораторной диагностики.

Результаты лабораторных исследований могут быть точными только в том случае, если будут стандартизованы все условия при взятии пробы крови. Успешная венепункция – ключевое требование для адекватности образцов.

Не менее важным является обеспечение выполнения требований противоэпидемического режима для снижения риска возникновения гемоконтактных инфекций при проведении такой массовой манипуляции, как взятие венозной крови.

Нарушения при выполнении процедуры взятия проб крови и манипуляциях с ними могут также служить причиной заболеваний гемоконтактными инфекциями пациентов и медицинского персонала. За 10-летний период наблюдения выявлено, что ошибки при взятии проб венозной крови явились причиной инфицирования медперсонала вирусными гепатитами В и С в 23–25% случаев.

Пособие состоит из блока информационно-обучающих материалов и блока контролирующих материалов.

Первая часть настоящего пособия включает основные сведения по вопросу взятия венозной крови на исследования, необходимые для отработки умений и решения ситуационных задач; рассматриваются вопросы адекватной подготовки пациента к различным исследованиям венозной крови, демонстрируются способы качественного получения у него образцов крови, их сохранение и доставка в лабораторию.

Вторая часть содержит вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи для проверки усвоенного материала.

В Приложении 1 рассмотрена памятка пациенту, которому предстоит лабораторное исследование крови (на примере иммунологического и серологического исследований). Информационный материал в Приложении 2 позволяет проанализировать особенности забора, хранения и транспортировки крови для исследования на ВИЧ на основе нормативного документа. В Приложении 3 рассмотрены условия по забору и хранению биологического материала (венозной крови), разработанной ФГУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Пособие предназначено для студентов медицинских училищ (колледжей), обучающихся по специальностям: «сестринское дело».

РАЗДЕЛ 1. ИНФОРМАЦИОННО-ОБУЧАЮЩИЙ БЛОК

Подготовка к выполнению процедуры

При подготовке пациента к различным методам исследования венозной крови необходимо соблюдать общие принципы для обеспечения качественного выполнения исследования и достоверности результатов.

Подготовка к процедуре включает в себя несколько аспектов: информирование пациента; регистрацию; идентификацию пациента и пробы; контроль соблюдения пациентом указаний; удобное расположение пациента.

Информирование пациента. Перед взятием биологического субстрата необходимо получить информированное согласие пациента на выполнение процедуры. Необходимо завоевать доверие пациента (если пациент в сознании), чтобы снять у него возможное беспокойство и избежать стрессовой ситуации. В конфиденциальной обстановке сообщите пациенту в доступной форме о необходимости и сути исследования. Объясните, что процедура венепункции может быть слегка болезненной, но она кратковременна.

На результаты могут влиять физиологические факторы, возраст, физическая активность, постельный режим, диета, приём алкоголя, фаза менструального цикла, ожирение, приём лекарственных препаратов, пол, время суток и т.д. Взятие крови с учетом этих факторов относится к компетенции врача, назначившего исследование.

Объясните условия проведения процедуры, которые должны быть соблюдены пациентом. Он должен быть информирован:

- О влиянии принимаемых им лекарственных препаратов на исследуемые показатели,

- о соблюдении специальной диеты накануне исследования,

- о необходимости отбора проб натощак (за исключением случаев экстренной диагностики).

При взятии крови у пациента, находящегося в сумеречном состоянии, необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы предупредить неожиданные движения и вздрагивания в момент введения иглы или нахождения ее в просвете вены. Наготове должна быть марлевая салфетка, при выпадении или смещении положения иглы жгут нужно быстро снять. О возможности повреждений необходимо предупредить врача.

При плановом назначении лабораторного теста с исследованием крови материал для его выполнения следует забирать: натощак (примерно через 12 ч после еды, приема алкоголя и курения), сразу после пробуждения обследуемого (между 7-ю и 9-ю часами утра) и при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20-30 мин.).

При взятии образца материала в иное время суток необходимо выяснить период времени, прошедший после последнего приема пищи (после еды в крови повышается содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов, железа, неорганических фосфатов, аминокислот). В этом случае важно учитывать и время взятия пробы, так как содержание ряда аналитов изменяется в течение суток.

Регистрация. Каждое направление на анализ крови должно быть зарегистрировано для идентификации всех документов и инструментария, относящихся к одному пациенту. В направлении на анализ крови должна быть указана следующая информация: фамилия, имя, отчество пациента, возраст, дата и время взятия крови, регистрационный номер анализа (указывает лаборатория), номер истории болезни (амбулаторной карты), фамилия лечащего врача; отделение или подразделение, направившее пациента.

Идентификация пациента и пробы. Необходимо убедиться, что взятие крови будет проведено у пациента, указанного в направлении. Для идентификации пациента следует предпринять следующее:

- спросить пациента его имя и фамилию, возраст и/или дату рождения (если пациент в сознании) и сравнить эту информацию с указанной в направлении;

- для неизвестных пациентов (пациентов без сознания или с сумеречным сознанием) в приемном отделении должно быть присвоено какое-либо временное, но четкое обозначение, пока его личность не будет выяснена.

Пациент всегда должен отвечать на прямое обращение к нему. Пациенты с частичной или полной потерей слуха или со сниженными умственными способностями могут отвечать на вопросы типа «Вы Иванов, не так ли? » утвердительным кивком. Человек, сидящий на краю постели, может оказаться просто посетителем. Ошибки случаются не только с распространенными именами.

Если персональные данные пациента недостаточно точные, процедурная сестра должна проверить данные.

Для идентификации пробы используются методы фиксации на этикетке пробирки данных пациента или присвоение пробе номера (номер при этом указывается в направлении и журнале забора крови на исследования). Последний метод применяется для конфиденциальности результатов. Надежную идентификацию проб обеспечивают наклейки со штрих-кодом.

Контроль соблюдения пациентом указаний. Для получения правильных результатов анализа необходимо убедиться в соблюдении назначенных ограничений и правил подготовки к определенным видам исследований крови: ограничений в диете, приёма лекарственных препаратов, приёма пищи и т.д.

Необходимо удобно расположить пациента в положении лежа или сидя. При пункции вены локтевого сгиба руку пациента укладывают сгибательной стороной кверху так, чтобы плечо и предплечье образовывали прямую линию. Для максимального разгибания конечности под локоть подкладывают плотную клеенчатую подушку.

Правило перемешивания

Сразу после заполнения и извлечения пробирки из держателя ее нужно аккуратно перевернуть несколько раз (количество раз определяется типом наполнителя) на 180° для смешивания пробы с наполнителем (рис. 16).

Рис. 16. Правило перемешивания.

В плохо перемешенной пробе образуются микросгустки, ведущие к искажению результатов тестов, а также к поломкам лабораторных анализаторов вследствие закупорки пробозабирающих зондов. Интенсивное перемешивание пробы, встряхивание может вызвать коагуляцию и гемолиз.

Переходники для S-Monovette

Ç Мультиадаптер

Используется для взятия крови из соединений типа Луер (постоянный катетер, игла-«бабочка», трехходовый краник и др.)

Необходимо помнить о том, что если пациенту перед взятием пробы крови проводилась инфузия, первая набранная пробирка S-Monovette не должна использоваться.

Ç Мембранный адаптер

Используется для взятия проб крови с помощью систем, имеющих выход типа «Луер» (например, Monovette для газов крови), через иглу S-Monovette, которая уже находится в вене.

Ç Игла S-Monovette Multifly

Игла Multifly с мультиадаптером используется при пункции тонких вен. При использовании этой иглы необходимо учитывать возможность попадания воздуха, содержащегося в удлинителе бабочки, в первую пробирку S-Monovette. Это приводит к нарушению соотношения реагента и пробы крови, что существенно влияет на результат анализа реакции оседания эритроцитов и свертывания крови. Поэтому первая набранная пробирка не используется.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ

об особенностях подготовки к иммунологическим (серологическим) лабораторным исследованиям крови

Уважаемые пациенты!

Вы должны подготовить себя к этому исследованию следующим образом: воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарственных веществ, изменений в питании в течение 24 часов до взятия крови.

Вам не следует принимать пищу после ужина, лечь спать нужно накануне в обычное для вас время и встать не позднее, чем за час до взятия крови.

Нельзя ничего есть в течение 12 часов, предшествующих началу исследования, но время голодания не должно превышать 16 часов.

Нельзя пить соки, чай, кофе и другие напитки. Используйте для питья воду.

Утром после подъема воздержитесь от курения и физической нагрузки.

Если Вы испытываете трудности с отменой лекарственных препаратов, то обязательно сообщите об этом лечащему врачу.

Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекомендациям, так как только в этом случае будут получены правильные результаты исследования крови.

Приложение 2

ПРАВИЛА ЗАБОРА, ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ

КРОВИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ

(Приложение № 6 к приказу Министерства здравоохранения
от 27.01.2006 г. № 16/9)

1. Для исключения ложных результатов при исследовании на антитела к ВИЧ рекомендуется неукоснительно выполнять следующие правила забора и транспортировки сывороток крови:

1.1. Кровь для первичной серодиагностики в ИФА берется из локтевой вены в количестве 3-5 мл, желательно натощак, в чистую сухую пробирку.

Допускается пальцевая проба у детей. При невозможности взятия крови из вены, кровь может быть взята из пальца в кол-ве до 1 мл.

1.2. Пробирки герметично закрывают резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой, пробками и помещают в штатив, который доставляется в лабораторию в специальном контейнере или биксе с маркировкой «Осторожно, AIDS». Не допускается перевозка материала в сумках, портфелях и других предметах личного пользования, а также запрещается доставка биоматериала на исследование больными или родственниками пациентов. При перевозке на транспорте требуется доставлять исследуемый материал для проведения скрининговых исследований в сумках-холодильниках (термоконтейнерах) при температуре +4 +8. При необходимости возможно использование уплотнителей (вата, поролон), которые в последующем в лаборатории подлежат обеззараживанию и утилизации. Запрещается перевозка на общественном транспорте.

1.3. Срок хранения крови, забранной для анализа на ВИЧ, – не более 12 часов при комнатной температуре и не более 1 суток в холодильнике при +4 +8 град. Наступающий гемолиз может повлиять на результат анализа. По этой причине цельная кровь должна быть доставлена в диагностическую лабораторию в день забора.

1.4. Предпочтительнее сразу после взятия крови и наступления ретракции кровяного сгустка после центрифугирования (или отстаивания) отобрать сыворотку. Отдельная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, пластиковый контейнер. Если сыворотка не может быть сразу же доставлена в СПИД – лабораторию, то в таком виде она может храниться до 3 дней при температуре +4 +8 С.

Категорически запрещается переливание сыворотки через край пробирки, пипетирование сыворотки ртом. Отсасывание сыворотки производит лаборант с помощью груши, лучше автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками, при этом необходимо обеспечить, чтобы каждый образец сыворотки отбирался индивидуальным наконечником. Стеклянные палочки и пипетки должны быть индивидуальными для каждой сыворотки. Ни в коем случае нельзя использовать повторно палочки и пипетки в процессе отделения сыворотки из разных образцов, т.к. это может привести к перекрестной контаминации отрицательных сывороток.

1.5. Пробирки маркируют карандашом по стеклу. Не рекомендуется использовать для этой цели этикетки из лейкопластыря. Номера пробирок в штативе должны соответствовать номерам в направлениях и в общем списке. Зачеркивать, вносить изменения, поправки категорически запрещается.

1.6. Сопроводительная документация составляется в 2-х экземплярах. ЛПУ при первичном (скрининговом) лабораторном исследовании пациентов на антитела к ВИЧ заполняют направление по ф. № 264/у-88. Зачеркивания, внесение изменений, поправки категорически запрещены. Направления помещают в полиэтиленовые пакеты и доставляют в лабораторию вне контейнера.

1.7. В случае поступления в лабораторию биоматериалов на исследование с направлением в виде свободной таблицы-списка, необходимо одновременно предоставить заполненный бланк направления отдельно на каждого обследуемого по ф. № 264/у-88.

1.8. С целью обеспечения полноты обследования на ВИЧ, особенно в условиях работы стационаров, необходимо осуществлять забор крови на ВИЧ ежедневно, включая выходные и праздничные дни. После отстаивания или получения сыворотки путем центрифугирования рекомендуется отделить сыворотку от кровяного сгустка (лучше в стерильную пробирку) и доставить в СПИД-лабораторию в день транспортировки, сохраняя сыворотку в холодильнике при температуре +4 +8 С.

1.9. Лаборатории диагностики ВИЧ-инфекции перекладывают присланный материал в штативы или другие емкости диагностической лаборатории, помещенные на эмалированные или металлические подносы, и переносят в комнату разборки и подготовки материала для серологических исследований. Контейнеры, в которых доставлен материал, после разгрузки обрабатывают дезраствором.

1.10. Лаборатория в обмен выдает пробирки, обработанные согласно МУ 3.5.1/3.5.4.001-98, в полиэтиленовые мешки учреждений. Штативы и биксы возвращают только после дезинфекции.

1.11. Термоконтейнеры или биксы с биоматериалом доставляет в лабораторию персонал, прошедший инструктаж. Выполнение этими лицами данных функциональных обязанностей должно быть предусмотрено приказом по ЛПУ.

2. В случае положительного скринингового теста на антитела к ВИЧ проводится дальнейшая серологическая диагностика с целью подтверждения специфичности полученного результата в референс-лаборатории.

2.1. С целью окончательного лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции забор крови осуществлять лучше в стерильную пробирку, желательно натощак, свежеприготовленная сыворотка доставляется в референс-лабораторию в день забора крови.

2.2. При повторном взятии крови необходимо предупредить все возможные ошибки обусловленные неточностью маркировки пробирок и заполнения бланков направлений, которые могут привести к подмене сывороток от разных пациентов.

2.3. При отправке в референс-лабораторию второй порции сыворотки для проведения подтверждающей серологической диагностики ВИЧ-инфекции заполняется сопроводительная документация, составленная по форме № 265/у-88, заверенная подписью врача, направившего материал на референс-исследование.

2.4. Сыворотка упаковывается в соответствии с правилами транспортировки инфекционного материала и доставляется в штативе, отдельном от других образцов, с собой маркировкой пробирок красным карандашом по стеклу.

2.5. Прием контейнера с сывороткой, предназначенной для проведения подтверждающих тестов, регистрируется в отдельном журнале с указанием должности, фамилии лица, ответственного за транспортировку сыворотки, направленной на перепроверку или постановку иммуноблота.

3. При проведении повторных исследований на антитела к ВИЧ, при сомнительных результатах первичного исследования сыворотки крови, (через 3 месяца и при сохранении неопределенных результатов – через 6 месяцев) – забор крови и транспортировка проводится в соответствии с п.п. 2.1 - 2.5 с обязательной отметкой в ф. № 265/у-88.

Приложение 3

ВЫПИСКА