Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня

(при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу II уровня) после стабилизации состояния.

В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсией сразу же осматривает дежурный врач акушер-гинеколог.

Решение о госпитализации и лечении принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная может быть сразу госпитализирована в родовой блок.

В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ.

Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода в ПИТ/родовой блок.

При сроке до 34 нед. беременная с признаками тяжелой преэклампсии, без родовой деятельности, после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня

1. Определить срок беременности

Провести первичное лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин. ЭКГ, осмотр глазного дна, консультация невролога, КТГ, УЗИ, допплерометрия.

2. Определить тактику и экстренность дальнейших действий, родоразрешение.

На настоящее время имеются основания только для двух видов симптоматического лечения: противосудорожная и гипотензивная.

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Магнезиальная терапия начинается с момента госпитализации и представляет собой непрерывную в/в инфузию почасовой дозы сульфата магния.

Цель – поддержание уровня ионов сульфата магния в крови для профилактики судорог.

Стартовая доза - 4г сухого вещества (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцом медленно в течение 10 минут или инфузоматом 1 мл/минуту.

Поддерживающая доза - 1г сухого вещества сульфата магния в час. В дальнейшем, оцениваются клинические признаки и доза может быть увеличена до 3 г/час.

Увеличение/уменьшение дозы или отмена сульфата магния проводится на основании клинических проявлений токсичности сульфата магния (урежение ЧДД до 12 и менее в минуту, сонливость беременной и угнетение коленных рефлексов). Оценка клинических симптомов токсичности сульфата магния проводится каждый час и документируется в истории родов.

- Признаками передозировки сульфата магния являются

1. ЧД - менее 12 /мин

2. олигурия - менее 30мл /час

3. коленные рефлексы - отсутствие

При передозировке - прекратить введение сульфата магния

и ввести 10 мл 10 % раствора глюконата кальция в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления следует начинать обычно со 160-170/110 мм рт.ст. и выше, при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90-100 (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

- Подбор гипотензивных средств индивидуальный

Гипотензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они отрицательно могут сказаться на снабжении кровью плаценты.

Гипотензивные препараты:

Гидралазин, Апрессин – прямой вазодилататор.

Органы мишени: периферические артериолы;

- снижение мышечного тонуса

- снижение ОПСС

- незначительное снижение тонуса симпатической нервной системы в отношении гипоталамуса и мозгового сосудодвигательного центра.

Терапевтические дозы:

per os начинать с 10-25 мг 2-4 раза в сутки,

суточная доза 400 мг, в/в или в/м по 10-20 мг.

Максимальный эффект через 20-30 минут, 1-2 часа.

Побочные эффекты: головная боль, прилив крови, тахикардия, рост ЧСС и минутного объема сердца, рост поглощения кислорода, уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

Нифедипин (кордафлекс ретард) – ингибитор ионов кальция.

Снижает ОПСС, улучшает перфузию миокарда, его сократительную способность.

per os по 20 мг 2 раза в сутки, суточная доза до 120 мг.

Максимальный терапевтический эффект через 30 минут.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, отеки.

Блокаторы кальциевых каналов.

2-е поколение:

Никардипин 30 мг 2 раза в сутки.

Исрадипин 25 мг 2 раза в сутки.

Атенолол, метопролол (эгилок) – селективный β ₁ – блокатор

Cнижает ЧСС, выраженный антиаритмический эффект.

per os – 50-100 мг в сутки.

Побочные эффекты: одышка, утомляемость.

Пропранолол, Анаприлин – неселективный β - адреноблокатор

40 мг 2 раза в день.

Пиндолол – неселективный β - адреноблокатор

5 мг 3 раза в день.

Клофелин – агонист α -адренергических рецепторов.

Уменьшение ОПСС, сердечного выброса. Вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме. Задерживает Na и H₂O.

per os 0, 075 – 0, 15 мг 2-4 раза в сутки, максимальный эффект через 30-60 минут

в/в 0, 5 – 1, 0 мл 0, 01% раствора в 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, максимальный эффект через 3-6 минут

в/м 0, 5 – 1, 0 мл 0, 01%

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость.

Нитропруссид – прямой вазодилататор (артериолярный и венозный). Снижает ОПСС, повышает венозную емкость, пост- и преднагрузку на сердце.

в/в 0, 5 – 1, 5 мкг/кг/мин, максимальный эффект через 1-2 минуты.

Применяется только для кратковременного снижения АД.

Нитроглицерин, изокет, кардикет, перлинганит – периферические вазодилататоры.

Применяются только кратковременно, после родоразрешения

- при перегрузке малого круга кровообращения

- при резко выраженном сосудистом спазме.

Гипотензивные препараты медленного действия:

Допегит (группа антигипертензивных препаратов центрального действия, метилдопа) - начальная доза - 250 мг/сутки, каждые 2 дня увеличивают на 250 мг/сутки до 2000 мг/сутки (под контролем АД)

При проведении гипотензивной терапии необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к препаратам. Безопасным считается только медленное снижение АД, оцениваемое по величине САД, которое должно контролироваться 1 раз в 10 минут.

При проведении интенсивной терапии:

- Контроль почасового диуреза

- Контроль АД, ЧДД, пульс

- КТГ плода 2 раза в день или аускультация сердцебиения плода каждые 3 часа

- Ежедневно лабораторный контроль (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты, фибриноген)

- По показаниям ЭКГ, осмотр невролога, окулиста.

Объем обследования при тяжелой преэклампсии:

- Общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты + время свертывания)

- Общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на белок через 4 часа)

- Биохимический анализ крови (белок, остаточный азот, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ).

- Коагулограмма

- Кровь на группу и совместимость

- КТГ, УЗИ, допплерометрия

- Влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения

Медицинской сестрой ПИТа или сестрой – анестезистом (в случае госпитализации в родовой блок) заводится экспресс – карта, которая должна быть заполнена пунктуально и тщательно.

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта – угнетение неонатального дыхания - нежелательно

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов.

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки

Преэклампсию/эклампсию невозможно предотвратить в общей популяции, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной.

Возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) гипотензивными и противосудорожными средствами. Никакое другое лечение не улучшает перинатальные исходы.

1. Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания.

2. Показания для срочного родоразрешения (не зависимо от срока гестации):

- прогрессирование симптомов преэклампсии

- появление одного из угрожающих симптомов эклампсии

o сильная головная боль

o нарушение зрения

o внезапное повышение или очень высокое кровяное давление

o тошнота или рвота

o боли в эпигастральной области

o нарастание признаков печеночной недостаточности, желтушность

o уменьшенное выделение мочи (моча темного цвета)

o внезапный или обширный отек, в особенности в области лица или крестца/ нижней части спины

- ухудшение состояния плода

3. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родразрешения.

4. При незрелой шейке (оценка по Бишопу < 6 баллов) провести подготовку ПГ Е² или Е¹ (только интрацервикальное или интравагинальное введение) с последующей ранней амниотомией и индукцией окситоцина на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (перидуральной анестезии)

5. Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода (длительная или постоянная КТГ) и пациентки

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, женщина не должна оставаться одна.

- Методом выбора обезболивания является эпидуральная анестезия.

- При наличии готовности родовых путей – амниотомия. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 3-4 часов – родовозбуждение окситоцином

Показания к кесареву сечению:

- ПЭ тяжелой степени при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение суток и неподготовленных родовых путях

- Атипичные формы ПЭ тяжелой степени: HELLP – синдром, острый жировой гепатоз

- Осложненные формы ПЭ тяжелой степени: кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, коматозное состояние, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая почечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, дистресс плода

- ПЭ тяжелой степени, осложненная абсолютной фетоплацентарной недостаточностью (СЗРП II-III степени, хроническая гипоксия плода)

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.

Опасности/трудности общей анестезии:

- Трудности при интубации из-за отека гортани

- Высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации

- Высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.

Абсолютные показания к кесареву сечению:

- постэклампсическая кома

- эклампсия

- анурия

- преждевременная отслойка плаценты

- признаки поражения печени

- ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики)

- аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация родовой деятельности)

- нарушение биомеханизма родов

- признаки дистресса плода

Ведение в послеродовом периоде

- Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом

- Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики

- Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств, с постепенным снижением доз при стабилизации состояния

- Инфузионная терапия: стандартный режим - 85 мл/час. Это включает и объем (20 - 40 мл час) раствора Магния. Если женщина начинает пить, объем выпитой жидкости вычитается из перелитого объема растворов

- Перевод в послеродовую палату при стабилизации состояния

- Выписка из отделения проводится не ранее чем через 5 суток после консультации врача-терапевта и нормализации АД, и лабораторных показателей.

Осложнения раннего послеродового периода:

- острое массивное кровотечение

- снижение АД и увеличение ЧСС (гипотензивная фаза).

Эклампсия

Эклампсия – появление одной или более судорог, не имеющих отношение к другим проявлениям мозговых нарушений (эпилепсия или инсульт) у больных с преэклампсией.

Судороги могут возникнуть в дородовом, перинатальном и послеродовом периодах

Если причина судорог не определена, ведите женщину как в случае эклампсии и продолжайте поиски действительной причины

Помощь во время судорог

- Начать введение противосудорожных препаратов (после окончания приступа, при наличии в/в доступа - немедленно):

- магнезиальная терапия –

- нагрузочная доза - 4 г сухого вещества в разведении на 20 мл в/в в течение 5-10 минут

- если судороги повторились ввести 2 г в/в в течение 5 мин.

- поддерживающая доза – 1-2 г в/в инфузоматом (предпочтительнее) или в/в капельно

- ИЛИ – в отсутствие сульфата магния

- диазепам -

- нагрузочная доза – 10 мг в/в медленно в течение 2 мин.

- если судороги возобновились, повторить нагрузочную дозу

- поддерживающая доза – 40 мг диазепама в 400 мл раствора для поддержания женщины в состоянии седации, но оставляя ее в сознании нельзя использовать более 100 мг диазепама в течение 24 часов

- Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

- Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

- Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

- После судорог очистите отсосом ротовую полость и гортань при необходимости.

- Основной метод лечения эклампсии – родоразрешение, однако в начале необходимо стабилизировать состояние женщины.

- После припадка судорог последует повышение АД, в таком случае в/в вводят Гидролазин.

- Для оценки диуреза в мочевой пузырь вводят катетер.

- В случае олигурии под контролем ЦВД проводят инфузионную терапию. Затем принимают решение о родоразрешении.

- Интенсивную терапию продолжают 2-6 часов до 24 часов. В дальнейшем после родоразрешения продолжают 3-5 дней.

Прогноз.

При эффективно проводимой терапии прогноз благоприятный для матери.

РАЗДЕЛ 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.

Протокол ведения

Предлежание плаценты

МКБ–10: О44 Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (ПП) – это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода.

Частота ПП составляет 0, 2-0, 6%. Материнская смертность при ПП - колеблется от 0 до 0, 9%. Основная причина смерти – шок и кровотечение.

Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев.

Перинатальная смертность обусловлена недоношенностью и величиной кровопотери у матери.

Классификация:

- полное предлежание плаценты – внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

- частичное предлежание плаценты – внутренний зев частично перекрыт плацентой;

- краевое предлежание плаценты – край плаценты располагается у края внутреннего зева;

- низкое прикрепление плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

В норме плацента располагается в теле матки, на 7 см выше внутреннего зева.

Предрасполагающие факторы к ПП:

- воспалительные процессы (хронический эндометрит);

- большое число родов в анамнезе;

- перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания;

- миома матки;

- рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке;

- дисфункция яичников и коры надпочечников;

- беременность после ЭКО;

- пожилой возраст первородящей.

Основной причиной предлежания плаценты является наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки.

Частота ПП у первородящих составляет 1 на 1500 родов, при 5 родах – 1 на 20 родов. При рубце на матке после кесарева сечения – у 10% пациенток.

При предлежании плаценты высока вероятность плотного прикрепления или приращения плаценты.

Клинические симптомы:

- высокое стояние предлежащей части;

- неустойчивое положение плода;

- часто отмечается косое или поперечное положение плода, тазовое предлежание;

- часто имеются симптомы угрожающего прерывания беременности;

- гипотрофия плода;

- кровотечение – основной клинический симптом ПП.

Кровотечение имеет свои особенности – отсутствие болевого синдрома - безболезненное кровотечение, часто повторное его возникновение и прогрессирующая анемизация беременной.

При предлежании плаценты кровотечение наиболее часто возникает при сроке беременности 30-35 недель.

Кровотечение происходит из кровеносных сосудов беременной.

Иногда предлежание плаценты выявляют как случайную находку по УЗИ.

Диагностика:

При обследовании беременной с кровотечением из половых путей до исключения предлежания плаценты от влагалищного исследования следует воздержаться.

УЗИ – информативный метод выявления предлежания плаценты.

Для уточнения диагноза проводится осмотр в зеркалах шейки матки (при осмотре обнаруживают кровотечение из цервикального канала).

Дифференциальный диагноз:

Предлежание плаценты необходимо дифференцировать с преждевременной отслойкой плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки во время беременности, эрозией шейки матки.

Тактика ведения беременности:

При выявлении ПП при УЗИ в ранние сроки беременности

- при отсутствии кровянистых выделений наблюдение в амбулаторных условиях;

- при наличии кровянистых выделений – стационарное лечение.

Терапия направлена на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки.

Дротаверин 2% раствор, 2, 0 в/м 3 раза/сутки

Магне В6 2 таблетки 2 раза/сутки

Этамзилат 2, 0 в/м 2-3 раза/сутки.

Лечение проводят до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений.

При сроке беременности более 16 недель возможно назначение токолитиков:

Гексопреналин 0, 005 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора декстрозы до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0, 5 мл 4-8 раз/сутки, лечение проводится несколько недель

или

Фенотерол 0, 5 мг в/в капельно в 500 мл 0, 9% раствора хлорида натрия до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 раз/сутки в течение нескольких недель.

Сульфат магния для токолиза не используют. Так как гипермагниемия сглаживает реакцию организма матери на кровопотерю. На фоне применения сульфата магния мать и плод более тяжело переносят кровопотерю.

При недоношенной беременности с целью профилактики РДС плода показано с 26 недель введение глюкокортикоидов:

Дексаметазон 4 мг в/м 2 раза/день, 2-3 суток;

или внутрь: 1 день − 2 мг 4 раза/сутки

2 день – 2 мг 3 раза/сутки

3 день – 2 мг 2 раза/сутки.

Главное в лечении – необходимо предотвратить преждевременное прерывание беременности и свести к минимуму риск для беременной и плода.

Дистресса плода и выраженное кровотечение у беременной - противопоказание к выжидательной тактике.

В большинстве случаев эпизоды кровотечения не представляют угрозы жизни.

Если возможно тщательное наблюдение за беременной, родоразрешение в большинстве случаев можно вполне безопасно отложить.

Наблюдение проводится в стационаре II и III уровня.

Амбулаторное наблюдение допустимо у беременных с однократным незначительным кровотечением, если они могут соблюдать охранительный режим и находиться на незначительном отдалении от стационара.

Выбор срока и метода родоразрешение:

При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности.

Если плацента прикрепляется по передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке.

При краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности, в родах показана ранняя амниотомия.

При низком прикреплении плаценты и отсутствии кровотечения, роды обычно проводят через естественные родовые пути.

При предлежании плаценты и отсутствии кровотечения – плановое оперативное родоразрешение лучше проводить в 38 недель гестации.

Особенности при выполнении операции кесарева сечения:

- следует помнить, что при плаценте по передней стенке нижнего сегмента и поперечном разрезе матки- кровопотеря во время операции не может быть менее 1500 мл;

- при ПП снижена сократительная способность нижнего сегмента;

- кровотечение из места имплантации плаценты требует гемостаза: гемостатические швы, прижатие кровоточащего места рукой; перевязка маточных артерий с 2-х сторон; перевязка подчревных артерий с 2-х сторон. При безуспешности перечисленных мер – экстирпация матки.

Одна из основных опасностей, сопровождающих ПП, особенно в сочетании с операцией кесарева сечения в анамнезе – это приращение плаценты.

Подозрение на приращение плаценты возникает при отделении плаценты. При отделении плаценты, если заподозрено приращение плаценты, отделение следует прекратить. В этой ситуации только решительные действия хирурга спасают жизнь женщины. С целью временной остановки кровотечения накладывают клеммы и выполняют экстирпацию матки. Если возникает профузное кровотечение, требуется массивная гемотрансфузия.

Тактика инфузионной терапии:

Первичные меры при любом кровотечении – это меры по стабилизации гемодинамики.

Инфузионная терапия начинается во время транспортировки.

Пунктируют и устанавливают 2 периферических катетера.

Инфузионная терапия начинается с в/в введения растворов крахмала (Рефортан 500 мл – 1000 мл) и кристаллоидов.

При кесаревом сечении инфузионная терапия включает свежезамороженную плазму, растворы крахмала, кристаллоиды. Перфторан, эритроциты. По показаниям гемостатические препараты:

Атропинин 1 КИЕ в/в капельно или 700000 АmрЕ², затем 140000 АmрЕ +

Аминометилбензойная кислота 50-100 мг в/в или 100мг в/м, затем доза и способ введения подбирается индивидуально

+

Этамзилат 250 мг в/в 3 раза/сутки до остановки кровотечения.

В раннем послеоперационном периоде – профилактика кровотечения: Окситоцин 20ЕД в/в 20-26 капель/минуту.

Антибактериальная терапия 72 часа.

При выполнении операции кесарева сечения при предлежании плаценты необходимо быть всегда готовым к массивной кровопотере.

При предлежании плаценты госпитализация в акушерские стационары II, III уровня.

При подозрении на приращение плаценты в стационар III уровня.

Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко. При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровозамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.

Прогноз:

Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.

Протокол ведения

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒