Боткин Сергей Петрович (1832- 1889)

С именем Сергея Петровича мы связываем в первую очередь развитие клинической медицины, касающейся пневмонии.

Наконец, нельзя не сказать об имени Коха. Роберт Кох, который открыл Mycobacterium tuberculosis, открыл сибирскую язву, холеру.

Роберт Кох (Генрих Герман Роберт Кох) (1843-1910)

Актуальность.

Считается, что в России ежегодно более 1 000 000 человек переносят пневмонию. Это цифра гипотетическая, она берется из международных эпидемиологических исследований. Она свидетельствует о том, что пневмония среди взрослого населения на 1 000 населения где-то 5-6 человек, которые ежегодно переносят пневмонию. В детской практике это в 2-3 раза чаще встречается, чем у взрослых.

Какой врач лечит больных с пневмонией?

Врачи разных специальностей, в эту проблему включаются и кардиологи, и фтизиатры, и, конечно, близкие нам специальности, как врачи-инфекционисты, хирурги, профпатологи, гематологи, но у каждого из них есть определенный оттенок, как переносят их пациенты пневмонию.

Что должен знать врач, какова его эрудиция?

Эрудиция врача

- определение пневмонии, этиология пневмонии, морфологические изменения в органах дыхания, роль иммунной системы, «имидж» диагностика, «золотой стандарт» в простановке диагноза, современная классификация по степени тяжести пневмонического процесса, выбор эмпирической терапии, принципы лечебного алгоритма, осложнения при течении пневмонии. Ежегодно обновлять свои знания.

Конечно, он должен хорошо понимать, как правильно трактовать такую болезнь, как пневмония. Он хорошо должен знать структуру этиологических факторов, и нужно сказать, что ежегодно она в какой-то степени меняется, и поэтому свои знания надо обязательно соотнести с той конкретной ситуацией, которая складывается особенно в осенне-зимний период.

Особое внимание необходимо обратить на так называемый «золотой стандарт» в постановке диагноза пневмония. Степень тяжести пневмонического процесса, выбор эмпирической терапии – об этом мы будет говорить другие мои коллеги – и ежегодно обновлять свои знания по пневмонии. Нельзя эту проблему узнать раз, на студенческой скамье, и больше никогда к этому не возвращаться. Эрудиция врача по проблеме пневмонии должна обновляться каждый год на 15-20%.

Что должен уметь врач, подходя к постели больного, которого он наблюдает по поводу пневмонии?

Навыки врача: Он должен уметь провести всестороннее клиническое обследование, владеть диагностическим алгоритмом и уметь интерпретировать данные клинической картины, уметь владеть данными имидж диагностики, лабораторных исследований, назначить эмпирическую терапию и оценить ее эффективность в ближайшие 48 часов.

Компетенция врача: Компетенция врача проявляется в том, чтобы он хорошо и легко владел диагностическим алгоритмом, умел провести дифференциальный диагноз с раком легкого, туберкулезом. Врачи должны быть всегда готовы к тому, что они могут встретиться с необычными, атипичными пневмониями, как это началось на юге Китая несколько лет назад, и та пневмония вошла в историю в нашей трактовке как атипичная пневмония.

Определение пневмонии

Пневмония является воспалительным заболеванием паренхимы легких, которое проявляется консолидацией пораженной части; альвеолярное пространство заполняется экссудатом, клетками воспаления и фибрином. Я на этом делаю акцент, потому что Лаэннек и в последующем Боткин назвали эту пневмонию крупозной пневмонией, учитывая, что в мокроте имеется примесь фибрина. Они проводили сравнения с теми заболеваниями, которые вызываются дифтерией или другими заболеваниями, где образуется фибринная пленка.

Это замечательные данные, которые были получены Рокитанским, и он описал определенную фазность заболевания: красное опеченение, серое опеченение и разрешение пневмонического процесса. Нужно сказать, что все больные с пневмонией проходят фазу, что мы называем альвеолитом.

Перед тем, как пневмония вступает в фазу разрешения, наступает так называемое серое опеченение, и Сергей Петрович Боткин нас научил тому, что как только задерживаются в легочной ткани нейтрофилы, это всегда является предвестником затяжного течения.

Европейское респираторное общество и Американское торакальное общество в 1995 году выделили следующие основные варианты пневмоний:

- Внебольничная (приобретенная, домашняя, амбулаторная).

- Госпитальная (вторичная, нозокомиальная, внутрибольничная).

- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

- Атипичная пневмония.

Последнее определение было введено в клиническую медицину еще в конце 30-х годов. Имелось в виду, что такая пневмония по своему возбудителю отличается от пневмококковой пневмонии. В конце 40-х годов был выявлен первый возбудитель, определяющий атипичное течение заболевания – Mycoplasma рneumoniae. В последующем этот список пополнили Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, орнитозные пневмонии. Отдельно выделяют пневмонии, возникающие на фоне проведения искусственной вентиляции легких, которые имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди группы госпитальных пневмоний (респираторно-ассоциированная пневмония).

К госпитальным пневмониям относят заболевания, характеризующиеся появлением нового легочного инфильтрата спустя 48-72 ч после госпитализации в сочетании с наличием клинических данных, подтверждающих его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Этиология госпитальных пневмоний характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Причиной этого являются существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах: практически сразу же после госпитализации пациента начинается колонизация его кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре.

К факторам риска колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, нетипичными для этого локуса, относятся длительность пребывания больного в стационаре, предшествующая антибактериальная терапия или профилактика, характер сопутствующей патологии, специфика лечебного учреждения.

" Ранние" госпитальные пневмонии у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего, будут обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella и Enterobacter spp, а также Pseudomonas aeruginosa; Staphylococcus sp

Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех известных рекомендательных документах по терапии внебольничных и нозокомиальных пневмоний. Это позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

- пневмонии, не требующие госпитализации,

- пневмонии, требующие госпитализации в стационар,

-пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.

Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%, -больные имеют наиболее высокий риск летальности.

Возбудители пневмонии пополняются новыми патогенами, и есть понятие «новых возбудителей», но, тем не менее, лидирующую роль, как это было ранее, занимает Streptococcus pneumonia, и исследования наших коллег из военной медицины особенно показали в условиях военных действий – это было в период Первой Мировой войны, в период Второй Мировой войны, и последние данные, которые получали военные медики по военным действиям на Северном Кавказе – как только происходит концентрация войск, по всей видимости, солдаты и военнослужащие попадают в условия, где нарушаются гигиенические условия пребывания, резко возрастает колонизация Streptococcus pneumonia.

Официально считается, что более 30, около 40% этиологическим фактором является Streptococcus pneumonia. Это важно учитывать, потому что все-таки мы начинаем помогать нашим больным исходя из принципа эмпирической терапии у этих больных.

Сегодня мы многое знаем, сегодня мы знаем геном Streptococcus pneumonia, и сегодня мы хорошо понимаем особенно те серологические типы, которые позволили создать более современные вакцины по пневмококковой инфекции, в частности, пришла так называемая семивалентная вакцина. В данном случае вы встречаетесь с такой проблемой, как Haemophilus influenza, это Moraxella catarrhalis, поэтому бактериоскопии придается очень большое значение.

Сегодня мы утеряли метод Боткина, когда он каждый день приходил и делал окраску мокроты по Грамму, и это часто усугубляет ту тактику, которую мы называем эмпирической терапией.

Факторы риска пневмонии

Факторы риска	Микроорганизмы
Возраст более 65 лет	St.pneumoniae
Больные социальных домов	St.pneumoniae, St.auerus, Gr-, анаэробы
Алкоголизм
Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, диабет, сердечная, почечная, печеночная недостаточность, вирусные инфекции)	St.pneumoniae, St. auerus, Gr-, Haemophilus influenzae
Предшествующая терапия антибиотиками	Резистентные микроорганизмы
Аспирация	Gr-, St. auerus, анаэробы

Последовательность аускультации легких спереди.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒