Что должен делать врач, когда он встретился с больным с пневмонией?

Первый день

Это общее клиническое обследование, рентгенография органов грудной клетки, обязательно анализ крови и мочи, сатурация крови. В моче можно сегодня определять антигенемию на Streptococcus pneumonia или Legionella pneumofilae. В течение 4-6 часов приступить к введению антибиотиков.

Это индикатор качества оказания помощи больному с пневмонией. Западная Европа внедрила этот индикатор, а сегодня мы очень много говорим о проблеме управляемого качества оказания помощи больным с разными заболеваниями – определить и эффективность, и безопасность.

Первый день

Надо определить, где должен находиться больной – на дому, в терапевтическом стационаре, в блоке интенсивной терапии, в реанимационном отделении, в блоке для инфекционных больных, если пневмония приобретает атипичный характер.

День второй

- Оценить эффективность и безопасность проводимой терапии антибиотиками

- Если эта терапия неэффективна, провести ревизию диагноза. Использовать современные методы диагностики: КТ, ДНК диагностика, бронхоальвеолярный лаваж

- Провести коррекцию проводимой терапии

Второй день – принципиальный, переломный день. Если вспомнить Рокитанского и в последующем тот опыт, который приобрели Лаэннек и Сергей Петрович Боткин, пневмония является болезнью чрезвычайно динамичной, и день на день не приходится. Поэтому врач, который ведет больного с пневмонией, должен обязательно увидеть те изменения: или они наступили, или они не наступили. Оценить эффективность и безопасность проводимой терапии антибиотиками – принципиальнейший вопрос: работают – не работают, ответил на эту терапию, не ответил. Если эта терапия неэффективна, провести ревизию диагноза.

Это как бы военная доктрина, и пошагово это нужно все выполнять. Использовать компьютерную томографию, ДНК-диагностику и провести бронхоальвеолярный лаваж. Он открывает большие перспективы в диагностике пневмонии сложной природы – пневмоцисты Карини или Mycobacterium tuberculosis и целый ряд других заболеваний. В зависимости от актуальности той или иной диагностики, которая выявляется в этот период, провести коррекцию лечения. Второй день в лечении больного с пневмонией – принципиальный.

Седьмой день

На седьмой день предполагается, что произойдет разрешение, это правило Рокитанского. Седьмой-девятый день, и Боткин не торопился внедряться в свое время с какими-то определенными методами лечения, за исключением лишь только тех больных, у которых была тяжелая одышка. Необходимо исключить туберкулез и рак легких, если взрослый больной не ответил на проводимую терапию.

Вторая-третья неделя

Жесткая доктрина военной медицины: вторая-третья неделя, пневмония носит затяжной характер – вновь необходимо провести ревизию диагноза. Диагностический процесс при пневмонии не может закончиться лишь только тем, что мы на рентгенограмме увидели, или определили лейкоцитоз, и так далее.

Где-то в течение месяца мы находимся под серьезным прессингом с тем, чтобы понять на самом деле, чем болен человек.

В последующем оценка состояния больного, перенесшего пневмонию, проводится по окончании первого месяца, трех месяцев, шести месяцев и года.

Когда стали отслеживать судьбу больных перенесших легионеллезную пневмонию через шесть месяцев, через год, то сложилась интересная ситуация: у тех, которые перенесли тогда подтвержденную серологически и культурально легионеллезную пневмонию, через год появился диабет, миокардит, нефрит, и так далее. То есть, пневмония явилась причиной, которая в последующем сформировала другую болезнь. Эта парадигма – изначально поражаются легкие, а в последующем формируются те или иные заболевания – это парадигма, которую нам сегодня в клинической медицине обязательно развивать.

Индекс тяжести течения пневмонии

- Демографические факторы

- Возраст

- Пол

- Больной из социального дома

К большому сожалению, по разным причинам она пока еще не очень внедрена в нашу клиническую практику. От этого очень многое зависит, потому что соединить диагностический алгоритм, ведение больного по дням с индексом тяжести – предопределить, будет хороший исход или не будет. Первое, нужно, конечно понять пол, возраст – мужчины, женщины по-разному.

Легочное здоровье женщины существенно отличается от легочного здоровья мужчины. Мы можем на эту тему бесконечно много говорить и приводить много примеров – астма, ХОБЛ, рак легкого. Редкие болезни, которыми болеют только женщины, скажем, лимфангиолейомиоматоз и целый ряд других. Больной из социального дома, или он пришел из своего. Сопутствующие заболевания – для пневмонии это чрезвычайно важно. Группа онкологических заболеваний, хронические заболевания печени, почек, легких на фоне сердечной недостаточности.

Индекс тяжести

· данные физикального обследования

· изменения в сфере сознания

· Число дыхательных экскурсий > 30 в минуту

· Пульс более 125 в минуту

· Систолическое давление менее 90 мм рт ст

· Температура тела менее < 35⁰ С или > 40⁰ С

Клинические проявления.

Известны классические проявления бактериальной пневмонии, при которой болезнь начинается внезапно с потря­сающего озноба, вслед за которым устанавливается лихорадка постоянного ти­па, возникают боль в груди, кашель. Более чем в половине случаев обна­руживаются признаки предшествовав­шей вирусной инфекции.

Озноб является главным начальным симптомом болезни. Обычно озноб однократный. Повторные ознобы отмечаются только у лиц принимавших жаропонижающие средства. Лихорадка, как правило, постоянного типа наблю­дается почти у каждого больного. Боль­шие колебания температуры свой­ственны только больным, получающим жаропонижающие средства и кортикостероиды. У стариков, раненых, исто­щенных больных и больных уремией температура тела может оставаться нормальной. Пневмония, как и лихорад­ка другой этиологии в ряде случаев сопровождается высыпание, пузырьков герпеса, чаще на губах, обычно на 2—4-й день болезни. Повторные ознобы с повышением температуры по вечерам и понижением ее по утрам указывает на то, что пневмония либо осложнилась нагноением, либо имеет не пневмококковое происхождение. Лихорадка оканчивается критически или литически на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й день болезни.

Плевра вовлекается в воспалительный процесс примерно у 70% больных пнев­монией. Боль возникает при этом в первый же день болезни. Поражение диафрагмальной плевры, нередко на­блюдающееся при нижнедолевой пнев­монии, может сопровождаться сильной отраженной болью в плечах, надплечьях или животе. Правостороннюю нижнедо­левую пневмонию с иррадиацией боли в правую половину живота иногда при­ходится отличать от острого холецисти­та или аппендицита. При тяжелой пневмонии появляется легкое желтушное окрашивание кожных покровов, склер и слизистых оболочек. Концентрация билирубина в крови (конъюгированного и неконъюгированного) достигает 20—30 мг/л. Пневмонии, возникшие во время лече­ния полными дозами пенициллинов, цефалоспоринов, эритромицина, скорее всего непневмококковые. В последние годы все чаще публикуются сообщения о штаммах диплококка, резистентных к тетрациклину, поэтому пневмонии, возникшие во время терапии тетрациклинами, могут быть и пневмококковыми

Пневмококковая пневмония начинает­ся в большинстве случаев на периферии легкого, очаги ее почти всегда примы­кают к висцеральной плевре. В остром периоде болезни у 95% больных развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы кро­ви влево. Примерно у 5% больных число лейкоцитов в крови остается нормальным.

Мокрота ржавого цвета равномерно пропитана мелкими пузырьками возду­ха. Она настолько липкая, что не от­рывается от дна перевернутой плева­тельницы. В более тяжелых случаях в мокроте появляется примесь алой крови. Примерно у 25% больных мо­крота остается слизисто-гнойной. Особая липкость мокроты объясняет­ся большим содержанием в ней богатых полисахаридами грамположительных диплококков. При окраске по Грамму наряду с диплококками в мокроте обнару­живают большое число нейтрофилов. Посев мокроты позволяет выделить чистые культуры, которые можно было бы расценивать как лабораторное подтвер­ждение диагноза пневмококковой пневмонии, если бы не было широкого распространения носительства пневмо­кокков.

В носоглотке 5—50% здоровых лю­дей присутствуют стрептококки, неотличимы по морфологическим признакам от диплококков — возбудителей пневмонии. Поэтому диагностическое значение следует придавать не просто нахождению диплококков, а наличию их в большом количестве и в сопровождении большого числа лейкоцитов. Если боль­ной получал антибиотики (а кто их те­перь не назначает при подозрении на пневмонию! ), стрептококки могут исчез­нуть из его мокроты. В подобных усло­виях отсутствие их в мокроте не исклю­чает диагноза пневмококковой пневмо­нии. Вполне надежным доказательством этиологической связи пневмонии с ди­плококком является выделение куль­туры возбудителя из крови больного. Менингеальные явле­ния возможны у многих больных тяже­лой пневмококковой пневмонией, но менингиты относятся к числу ее крайне редких осложнений. Одновременно с менингитом может развиться бакте­риальный эндокардит, обычно с поражением аортального клапана.

Рентгенологические признаки пневмо­нии выявляются позднее клинических. Даже при крупозной пневмонии их об­наруживают нередко только на вторые сутки болезни. Известны описания ле­тально окончившихся пневмоний, когда даже на повторно снятых рентгенограммах не удавалось найти признаков ин­фильтрации легкого. Не следует пере­оценивать также и данные клинического исследования больного. Каждому врачу неоднократно приходилось убеждаться в существовании пневмоний, протекаю­щих без изменения характера дыха­тельных шумов и притупления перкуторного звука. Очаг пневмонии в области корня легкого лучше всего опреде­ляется все же рентгенологически. Для окончательного диагностического за­ключения необходимо учитывать при­мерно в равной мере и характер тенеобразования в легких, и особенности клинических проявлений болезни. Совокуп­ность клинических данных определяет также истинное диагностическое значе­ние результатов исследования крови и мокроты.

На рентге­нограммах очаги пневмококковой пнев­монии представляются и виде гомо­генных затемнений, которые в ранних стадиях болезни располагаются на пе­риферии легочных поле, при прогрессировании - пора­жение захватывает целую долю и более. Рентгенологическая картина очаговой дольковой пневмонии характеризуется пестротой изменений: дольковая инфильтрация чередуется с участками непораженной или компенсаторно вздутой легочной ткани. Корни легких расширены, инфильтрированы с умеренно увеличенными лимфоузлами. При неблагоприятном течении ко­личество и размеры очагов инфильтрации увеличивается, может воз­никнуть сливная очаговая пневмония, которая нередко распространя­ется на долю, иногда на две. Наряду с этими изменениями наблюдает­ся и поражение межуточной ткани вдоль бронхов, сосудов. Рентгено­логически они документируются тяжистыми и ячеистыми образованиями без четких контуров.

Наряду с типичной классической формой пневмококковой пневмо­нии, которую прежде называли крупозной (плевропневмонией), существуют пнев­монии, вызываемые, по-видимому, другими штаммами пневмококка, и другими возбудителями. Эти пневмонии нередко сопровождаются меньшей протяженностью по­ражения легочной ткани. Ранее эти пневмонии назывались очаговыми (бронхопневмо­ниями). Заболевание часто носит вторичный характер, осложняя течение различных заболеваний (чаще вирусных), хронических заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезни крови и обмена. В связи с этим клинические проявления пневмонии отличаются разнообразием.

Существует определенное правило ведения больных - правило второго визита. Если диагноз пневмонии поставлен в домашних условиях и назначена антибактериальная терапия - необходимо посетить больного на второй день, и если температура не снизилась, не улучшилось состояние больного - лечение неэффективно; пациента необходимо госпитализировать.

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Популярное:

1. COM-серверы, какие они бывают и о том, что дал нам Microsoft, чтобы управлять ими
2. IV. О ТОМ, ЧТО ТАКОЕ ИСТИННАЯ СВОБОДА
3. S: Что такое секуляризация общества?
4. А 1. Когда началась Вторая мировая война?
5. А что произойдет с наибольшей долей вероятности?
6. А что сейчас не тот террорист пошёл? Рожей не вышел? Гойская?
7. А чтобы быть достойным моря,
8. Августа 1972 года и успешное продолжение эксперимента
9. Автор наконец-то объясняет, почему интервью – понятие философское, и советует, как вести беседу, чтобы открыть для себя другого человека
10. Автор поет гимн уточняющим вопросам, а также рассказывает о том, что делать, если собеседник недоговаривает или даже врет
11. Автор сетует на то, что мы не занимаемся гигиеной собственных мыслей, а также советует ЖЕЛАЮЩИМ, как можно научиться думать
12. Автор утверждает, что в мире царит такой семантический шум, что договориться просто невозможно, а потом объясняет, что сделать это очень легко