Этиология и предрасполагающие факторы.

Этиологический фактор заболевания окончательно не выяснен. Замечено, что чаще заболевание развивается на фоне снижения иммунной реактивности.

К предрасполагающим факторам развития рака почки относят курение, ожирение, гипертензия, контакт с красителями, ядами и солями тяжелых металлов.

Существует несколько генов, про которые известно, что они ассоциированы с развитием рака почки, и каждый год описывают новые гены, влияющие на этот процесс. Некоторые из наиболее распространенных генетических состояний, которые повышают риск развития рака почки, изложены ниже. Большинство этих состояний приводят к развитию определенной разновидности опухоли. Понимание специфического генетического синдрома в семье может помочь пациенту и его лечащему врачу разработать индивидуальный план профилактики и ранней диагностики и, в определенных случаях, определиться с оптимальной лечебной тактикой.

Синдром фон Хиппеля-Линдау(ФХЛ). Люди, имеющие наследственный ФХЛ-синдром, относятся к группе риска по развитию нескольких разновидностей опухолей. Большинство этих опухолей относится к доброкачественным (нераковым), Однако примерно в 40% случаев существует рис к развития рака почки. Причем определенного гистологического типа-светлоклеточного. Другие органы. Подверженные развитию опухолей у пациентов с синдромом ФХЛ - это глаза (ретинальные ангиомы), головной и спиной мозг (гемангиобластомы), надпочечники (феохромоцитома) и внутреннее ухо (опухоли эндолимфатического мешка). Развитие опухоли органа слуха может служить причиной полной или частичной потери слуха. У пациентов с ФХЛ могут также развиваться кисты в почках или поджелудочной железе. Синдром проявляет себя клинически в возрасте 20-30 лет, но возможно появление симптомов и в детском возрасте. Около 20% пациентов с синдромом ФХЛ не имеют семейной истории этого заболевания.
Ген, определяющий развитие синдрома ФХЛ, также называется геном VHL и относится к группе генов-супрессоров опухолевого роста. Гены-супрессоры опухоли обычно ответственны за синтез специфического белка, который ограничивает клеточный рост и препятствует возникновению опухолевых клеток. Мутации в генах-супрессорах приводят к потере способности организма ограничивать рост клеток и, как результат этого, могут развиваться опухоли. Генетическое тестирование для определения мутаций в гене ФХЛ рекомендовано лицам, в семейной истории которых встречаются заболеваний, ассоциированные с синдромом ФХЛ.
Скрининг для выявления симптомов ФХЛ-синдрома должен проводиться в семьях, среди членов которых повышен риск развития этого синдрома, и начинаться в раннем возрасте. Этот скрининг включает в себя:

· Исследование глаз и мониторирование артериального давления с возраста 5 лет;

· УЗИ органов брюшной полости с раннего детства, МРТ или КТ органов забрюшинного пространства после 10 лет;

· Тест на уровень катехоламинов в суточной моче;

Семейные случаи светлоклеточного рака почки, не связанные с синдромом ФХЛ. Большинство случаев развития светлоклеточного рака почки являются спорадическими, то есть развиваются со случайной вероятностью. Однако, существует очень низкий процент семейных случаев светлоклеточного рака почки при отсутствие других признаков синдрома ФХЛ. Некоторые из таких пациентов наследуют специфические перестройки генов в хромосоме 3. С помощью методов генетической диагностики можно выявить такие перестроенные хромосомы. У некоторых пациентов генетические причины развития рака почки пока не известны. Для членов семей с такими редкими синдромами рекомендовано начать обследование для выявления опухолей почек в возрасте 20 лет с использованием УЗИ, МРТ или КТ органов забрюшинного пространства.

Врожденная папиллярная почечно-клеточная карцинома (ВППКК). ВППКК можно подозревать в тех случаях, когда у двух или более близких родственников диагностируется один и тот же вид опухоли почек, а именно папиллярная почечно-клеточная карцинома 1-го типа. Обычно этот вид опухоли при семейных случаях диагностируется в возрасте 40 лет или позже. Пациенты с ВППКК могут иметь множественные опухоли в одной или сразу обеих почках. Лица, принадлежащие к семьям, в которых наследуются случаи ВППКК, должны проходить скрининговые диагностические исследования, включающие УЗИ, МРТ или КТ, с возраста около 30 лет. Ген, ответственный за развитие ВППКК, называется с-MET. Ген с-МЕТ относится к прото-онкогенам. Прото-онкогены отвечают за синтез белков, которые в нормальной клетке запускают клеточный рост. Мутации в прото-онкогенах приводят к тому, что образуется слишком много такого белка и клетка получает слишком сильный сигнал к росту и делению, что может приводить к формированию опухоли. В настоящее время уже разработаны специальные методы, позволяющие выявлять мутации в составе гена с-МЕТ.

Синдром Берта-Хогга-Дубе (БХД). Синдром БХД относится к редко встречающимся синдромам, и ассоциирован с развитием фиброфолликулом (доброкачественные опухоли волосяного фолликула), кистами в легких и повышенным риском возникновения рака почки. У пациентов с синдромом БХД риск развития рака почки составляет 15-30%. Большинство опухолей почки, развивающихся при этом синдроме, классифицируются как хромофобные опухоли или онкоцитомы, но в редких случаях возможно развитие светлоклеточного и ли папиллярного рака почки. По причине повышенного риска развития злокачественных опухолей почек, членам семей с синдромом БХД показано раннее начало регулярных диагностических проверок для исключения этой патологии (УЗИ, МРТ или КТ начиная с возраста 25-ти лет). Ген, ответственный за развитие синдрома БХД называется BHD, и может быть определен путем генетических исследований.

Врожденный лейомиоматоз и почечно-клеточная карцинома (ВЛПКК). Пациенты с этим синдромом имеют кожные узловые образования, называемые лейомиомами. Чаще всего такие узлы образуются на конечностях, груди и спине. У женщин часто диагностируются миомы матки, или, что намного реже, лейомиосаркомы. Пациенты с ВЛПКК имеют повышенный риск развития рака почки, который составляет около 20%. Чаще всего развивается папиллярная почечноклеточная карцинома 2-го типа. Скрининг для раннего выявления рака почки должен проводиться среди членов семей с ВЛПКК. Ген, ответственный за развитие этого синдрома, называется FH-геном (fumarette hydratase) и может быть определен при генетическом тестировании.

 

Клиническая картина рака почки.

Обусловлена опухолевым ростом, системными проявлениями, паранеопластическим синдромом и метастатическим поражением. Одним из наиболее частых проявлений болезни является микрогематурия, а в случае распространения опухоли на члс почки – макрогематурия. При этом в моче могут присутствовать мелкие червеобразные свертки крови сгустки. Макрогематурия носит тотальных характер и может сопровождается симптомами почечной колики (приступообразные интенсивные боли в поясничной области) из-за обтурации мочеточника свертками крови.
Нередко появление крови в моче бывает однократным, часто кратковременным, безболезненным и проходит самостоятельно.
Другим симптомом рака почки является боль в пояснице и животе, которая появляется при опухолях больших размеров за счет давления на соседние органы и структуры забрюшинного простанства.
Третий классический местный симптом рака почки - пальпируемая опухоль. Последний чаще определяется лишь при значительных размерах новообразования и у худощавых пациентов. Неподвижность и несмещаемость почки при пальпации может быть обусловлена врастанием опухолевого узла в окружающие ткани.

Классическая триада симптомов ( макрогематурия, боль в поясничной области и пальпируемое объемное образование ) в настоящее время встречается редко, не превышая 10%. Некоторые авторы называют комплекс этих симптомов " поздней триадой", так как она всегда соответствует распространенным стадиям опухолевого процесса.
Вследствие сдавления опухолью нижней полой вены у пациентов могут быть двусторонние отеки ног, у мужчин - одно- или двустороннее варикозное расширение вен мошонки, не исчезающее в горизонтальном положении.
Поэтому при определении у 40 - 70 летнего мужчины варикоцеле, особенно двустороннего, необходимо исключить опухоль почки. Причина этого симптома - повышение давления во внутренней яичковой вене как следствие опухолевого тромба нижней полой вены или ее сдавления опухолью. Синдром развивается в половине наблюдений при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены.

Для рака почки характерно проявления паранеопластических синдромов, которые могут появлятся даже на ранних стадиях болезни.

Повышенная необоснованная утомляемость, снижение аппетита, лихорадка неясного генеза, анемия, повышение уровня кальция крови, гиперфибринемия, по вышение уровня эритроцитов в крови могут быть единственным проявлением рака почки.
Симптомы метастатического процесса зависят от места положения метастаза. Наиболее частыми органами, поражаемыми метастазами рака почки являются, кости, печень, легкие и головной мозг. Проявлением последних могут быть боли в костях, нарушение функции печени, желтуха, нарушение свертываемости крови, повторяющиеся пневмонии и кашель, потеря сознания и головные боли.

Однако следует отметить, что большинство локальных раков почки протекает бессимптомно и выявляется случайно при УЗИ или СКТ.

Диагностика рака почки.
На сегодняшний день в арсенале врачей имеются следующие методы диагностики рака почки:
- ультразвуковое исследование (УЗИ), (используется для скрининга)
- обзорная и экскреторная (внутривенная) урография (в настоящее время используется все реже),
- спиральная компьютерная томография, (основной метод исследования)
- магниторезонанстная томография,
- ангиография,
- биопсия почки (для дифференциальной диагностики малых объемных образований – до 4 см)
Злокачественные опухоли почки на СКТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы почки (Рис 1). Используя современные мультиспиральные компьютерные томографы с возможностью трехмерной реконструкции, можно получить изображение почки и ее сосудов, что позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов, а также функциональном состоянии здоровой почки. Это позволяет отказаться от выполнения обзорной и экскреторной урограмм.

Рис 1. СКТ при опухоли среднего сегмента левой почки.

Магнитнорезонансная томография рекомендована к применению при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение СКТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность) (Рис 2). Рентген контрастная ангиография почки в настоящее время в повседневной практике не применяется в связи с инвазивностью и низкой чувствительностью метода.

Рис 2. МРТ при опухоли среднего сегмента левой почки.

В связи с большим количеством выявляемых малых объемных образований почки (до 4 см) и тенденцией к органосохраняющим и малоинвазивным хирургическим вмешательствам Европейской ассоциацией урологов рекомендована к применению пункционная биопсия почки под контролем УЗИ или СКТ. Многочисленными рандомизированными многоцентровыми исследованиями доказано, что даже повторные биопсии объемных образований в почке не приводят к риску прогрессии и метастазированию и особенно информативны для дифдиагностики с доброкачественными опухолями, при планировании динамическогонаблюдения у пожилых больных или при выборе малоинвазивных аблятивных методов лечения.(криоабляция, радиочастотная абляция, HIFU).

Всем больным раком почки для выявления отдаленных метастазов показано выполнение рентгенографии или СКТ грудной полости и УЗИ или СКТ исследование печени. Сцинтиграфия костей скелета производится только при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови или при жалобах на боли в костях. СКТ головного мозга выполняется только в случае развития центральной неврологической симптоматики. Метастазирование рака в лимфатические узлы и печень может быть выявлено при УЗИ, СКТ, МРТ.

 

Наиболее часто дифференциальную диагностику с раком почки необходимо проводить при наличии кисты почки, что иногда остается достаточно сложной задачей. При использовании УЗИ и КТ основными признаками злокачественной природы жидкостного образования являются: неровный контур, неоднородное повышенной плотности содержимое, многокамерность с утолщенными стенками и перемычками, наличие солидного мягкотканного компонента. (Классификация кистозных образований почки по Bosniak).

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Аварии на химико-технологических объектах: характеристика разрушительного воздействия, типовая модель развития аварии, поражающие факторы.
2. Виды, этиология и патогенез одышки.
3. Виды, этиология и патогенез периодических типов дыхания.
4. Внематочная беременность: этиология, классификация, клиническое течение, методы диагностики и лечения.
5. Емлетясения. Поражающие факторы. Шкала МСК-78. Меры защиты населения, правила поведения людей во время землетрясений, первая помощь. Синдром длительного раздавливания
6. На это указывают и грамматические факторы.
7. Непереносимость к СП. Этиология, методы диагностики и устранения причин непереносимости.
8. НЭ - неэнзиматические факторы.
9. Определение, этиология ВИЧ-инфекции.
10. Совокупный спрос и его факторы.
11. Этиология и патогенез дизонтогений