Прогностическое значение факторов риска у пациентов диссеминированным раком почки и показатели выживаемости

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Прогноз	Факторы риска	3-х летняя выжива-емость, %	Медиана выживаемости, мес
Плохой	3 и более
Умеренный	1 или 2
Благоприятный	Нет

Среди патоморфологических (tumor-related) критериев неблагоприятного прогноза отмечают:
- высокие рTNM и степень ядерной градации по Фурману;
- наличие участков саркомоподобного роста;
- рак собирательных протоков;
- микрососудистая инвазия.

Среди молекулярных (иммуногистохимических) маркеров неблагоприятного прогноза называют: высокую экспрессию маркеров пролиферации (Ki-67), белков опухоль-супрессорных генов и онкогенов (bcl-2). Микроваскулярная инвазия наблюдается не менее чем у 17 % больных локализованным ПКР. Частота инвазии тесно связана, с одной стороны, с размером первичного опухолевого узла (> 10 см), рTNM и степенью ядерной градации, с другой стороны — со снижением 5-летней выживаемости (с 89 до 59 %) и развитием метастатического ПКР.
Существенным моментом, повышающим эффективность таргетной терапии является удаление первичной опухоли. В связи с этим даже при метастатическом раке почки принята активная хирургическая тактика, при этом необходимо стремиться выполнить не только нефрэктомию, но и технически удалимые солитарные метастазы. Однако эта позиция не касается пациентов с низким индексом Карновского, больных старческого возраста, пациентов с признаками выраженной канцерогенной интоксикации и кахексии, тяжелой сопутствующей патологией, а также при множественных неудалимых метастазах.

При применении таргетной терапии наиболее неблагоприятным считается метастазирование в головной мозг и кости.

Стандарты EORTC и ESMO по терапии метастатического рака почки (2009 г)

Терапия 1й линии:

пациенты пациенты пациенты

с благоприятным с промежуточным с плохим

прогнозом прогнозом прогнозом

- сунитиниб - сунитиниб - темсиролимус

- бевацизумаб +IFNa - бевацизумаб +IFNa

-сорафениб (хромо- -сорафениб (хромо-

фобный рак почки) фобный рак почки)

Терапия 2й линии:

после цитокиновой после сунитиниба после темсиролимуса

терапии (IFNa, IL-2)

- сорафениб - сорафениб - эверолимус*

- бевацизумаб +IFNa

* препарат резерва при неэффективности любых видов таргетной терапии

Побочные эффекты применения таргетных препаратов

n Лимфопения ( 32 % )

n Повышение уровня липазы ( 21% )

n Нейтропения ( 13% )

n Слабость ( 11% )

n Анемия ( 10% )

n Повышение уровня амилазы в крови ( 8% )

n Диарея ( 3% )

n Тошнота ( 3% )

n Дерматит ( 2% )

n Артериальная гипертензия ( 2% )

Во время таргетной терапии пациентам рекомендуется:

n Избегать травм и ранений

n Прекратить прием антикоагулянтов

n Контроль общ. ан. крови каждые 2 недели

n Назначают рекормон, если гемоглобин 90 - 110 Г/л

n Контролировать функцию щитовидной железы

n Контролировать АД

n Исключить продукты, усиливающие диарею

n Пить больше жидкости

n Не есть перед сном

n Избегать инсоляции

n Ухаживать за кожей рук и стоп

n Не носить тесную обувь

ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ.
1. Эпидемиология и тенденции заболеваемости раком почки.

2. Генетические и этиологические факторы развития рака почки, наследственные опухолевые синдромы.

3. Варианты доброкачественных опухолей почки и их клиническое течение.

4. Кистозные образования почек и их классификация.

5. Роль ультразвукового исследования и эхографическая картина при выявлении опухолей почки.

6. Скрининг опухолей почки.

7. Молекулярные маркеры рака почки.

8. Клиническая картина злокачественных опухолей почки на разных стадиях заболевания.

9. Рентгенологические методы исследования в диагностике и стадировании рака почки: недостатки и преимущества каждого из них.

10. Современные классификации рака почки (TNM, ECOG PS, UISS).

11. Морфологические виды рака почки.

12. Роль биопсии в дифференциальной диагностики объемных образований почки: когда и кому.

13. Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей почки с очаговыми воспалительными процессами.

14. Дифференциальная диагностика простых кист и кистозного рака почки.

15. Дифференциальная диагностика ангиомиолипомы и рака почки.

16. Дифференциальная диагностика онкоцитомы и рака почки.

17. Методы лечения локального рака почки.

18. Методы лечения местно-распространенного рака почки.

19. Методы лечения метастатического рака почки.

20. Виды операций при раке почки категории Т1а-вN0M0.

21. Виды операций при раке почки категории Т2N0M0

22. Виды оперативных вмешательств при раке почки Т3-4N0M0.

23. Закономерности метастазирования рака почки.

24. Тактика лечения больных с метастатическим раком почки.

25. Хирургические доступы при оперативных вмешательствах по поводу рака почки и их использование в зависимости от стадии заболевания.

26. Лапароскопический доступ при оперативном лечении рака почки. (преимущества метода, показания и противопоказания.)

27. Ретроперитонеоскопический доступ при оперативном лечении рака почки. (преимущества метода, показания и противопоказания.)

28. Методы гемостаза при резекции почки.

29. Современные возможности органосохраняющей хирургии рака почки.

30. Сравнительные характеристики лапароскопической и открытой резекции почки.

31. Методы временной ишемии при резекции почки открытым и лапароскопическим доступом.

32. Осложнения лапароскопической хирургии рака почки.

33. Сравнительные результаты радикальной и парциальной нефрэктомии.

33. Контроль хирургического края при резекции почки по поводу опухоли.

35. Морфологическая классификация рака почки по Фурману и ИГХ маркеры, их роль как прогностических факторов.

36. Влияние временной ишемии при резекции почки на ее функциональное состояние (сравнение тепловой и холодовой ишемии).

37. Показания к парциальной нефрэктомии при раке почки (абсолютные, относительные, элективные).

38. Возможности и технические приемы органосохраняющей хирургии при больших или множественных опухолях единственной почки.

39. Анестезиологическое обеспечение и послеоперационная терапия при парциальной нефрэктомии.

40. Лимфодиссекция при радикальной хирургии рака почки.

41. Адреналэктомия при раке почки.

42. Оперативное лечение рака почки с тромбом в НПВ.

43. Тактика лечения больных с двусторонними опухолями почки.

44. Малоинвазивные методы лечения локального рака почки.

45. Роль нефрэктомии при метастатическом раке почки.

46. Медикаментозная терапия генерализованного рака почки (история вопроса, группы препаратов).

47. Таргетная терапия рака почки (понятие, группы препаратов, показания к применению).

48. Критерии отбора пациентов для паллиативной терапии прогрессирующего рака почки.

49. Факторы прогноза при раке почки.

50. Мониторинг больных, пролеченных по поводу рака почки.

51. Номограммы при раке почки.

Ситуационные задачи по теме «Рак почки».

Задача 1. Пациент 43 лет. При профилактическом обследовании во время УЗИ обнаружена простая киста верхнего полюса левой почки 20 мм в диаметре. Какова дальнейшая тактика обследования и лечения больного?

А. СКТ забрюшинного пространства и лапароскопическая нефрэктомия

В. Выделительная урография и открытая нефрэктомия

С. МРТ почек и резекция левой почки

D. Динамическое наблюдение

Задача 2. У пациенти 54 лет имеется опухоль правой почки, локализующаяся по ребру почки в среднем сегменте. Патологии левой почки нет. Пациентка не имеет сопутствующей патологии. Какова тактика лечения больной?

А. Динамическое наблюдение

В. Резекция правой почки

С. Правосторонняя радикальная нефрэктомия

D. Резекция правой почки и адъювантная цитокиновая терапия

Задача 3.У больного 46 лет имеются опухоли обеих почек: справа до 10 см в диаметре, слева до 3 см в нижнем полюсе почки. Какова тактика лечения больного?

А. Резекция левой почки с последующей правосторонней радикальной нефрэктомией.

В. Таргетная терапия.

С. Правосторонняя нефрэктомия с последующей резекцией левой почки.

D. Симптоматическая терапия.

Задача 4. Больная 73 лет, длительно страдает ХОЗЛ, ингалятором пользуется нечасто. При обследовании УЗИ, СКТ обнаружено объемное образование правой почки в нижнем сегменте 45 мм в диаметре. Тактика лечения больной?

А. Динамическое наблюдение

В. Радикальная нефрэктомия

С. Таргетная терапия

⇐ Предыдущая 1 2 34