На методическом совещании кафедры

Стр 1 из 4Следующая ⇒

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИИ

И РАДИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для самостоятельной работы студентов 6 курса по теме

«РАК ПОЧКИ»

Утверждено

На методическом совещании кафедры

«_____» _____________ 2015 г.

Протокол № _____

Зав. кафедрой, профессор ____________________ Дубинина В.Г.

Одесса - 2015

Тема практического занятия: «Рак почки» - 4 часа.

Актуальность темы.

Рак почки в последние годы характеризуется наиболее усиленными темпами роста заболеваемости в сравнении в другими онкоурологическими заболеваниями и занимает 10 место по распространенности среди опухолевых заболеваний всех локализаций.
Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки и около 90 тыс. смертей от этого заболевания. За 2010 г. В Украине впервые выявлено 5106 больных с раком почки. Рак почки в том же году явился причиной смерти у 2399 человек. Заболеваемость составила 11, 15 на 100 тыс. населения. Не прожили 1 года из числа впервые выявленных 24, 9 % больных.

О пухоль почки является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней стадии, когда результаты лечения значительно хуже. С другой стороны внедрение в клиническую практику УЗИ, СКТ и МРТ увеличило количество выявления так называемых случайно выявленных (инцендентальных) опухолей почки небольших размеров (до 4 см), что повлияло на тактику лечения больных раком почки и значительно повысило их качество жизни.

Цель занятия.
ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.
Общие цели: научить студентов выделять основные симптомы, позволяющие заподозрить рак почки, ознакомить с принципам диагностики и лечения рака данной локализации, дать понятие факторов прогноза при раке почки, выработать у студентов чувство онкологической настороженности.

Студент должен знать:
1. Характеристики кистозных и солидных объемных образований паренхимы почки и практические действия при их обнаружении.
2. Клиническую симптоматологию рака почки.
а) ренальные симптомы
б) экстраренальные симптомы
3. Принципиальные различия лечении рака почки в зависимости от стадии заболевании

4. Факторы прогноза для пациентов с метастатическим раком почки и тактику лечения больных в зависимости от этих факторов (понятие паллиативной нефрэктомии)

5. Понятие таргетной терапии, ее преимущества и побочные эффекты

6. Правила мониторинга пациентов после радикального лечения

Студент должен уметь:
1. Интерпретировать данные ультразвуковых исследований, компьютерных и магнитно-резонансных томограмм.

2. Составлять план обследования больных раком почки в зависимости от предполагаемого лечения.

3. Составлять план мониторинга больных после радикального лечения.

4. Оценивать риск прогрессии заболевания и метастазирования в зависимости от исходных диагностических данных.

Графологическая структура занятия:

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ С ДРУГИМИ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМИ

Дисциплина	Знать	Уметь
Предшествующие дисциплины:
Топографическая анатомия Гистология Нормальная физиология Патофизиология Генетика Пропедевтика внутренних болезней Рентгенология Хирургия Последующие дисциплины: Госпитальная терапия Внутрипредметная интеграция:	Топографо-анатомическое положение почек, особенности кровоснабжения и лимфооттока Гистоструктура почек, метапластические изменения Физиологические функции Этиология и патогенез заболеваний, значение вредных факторов Основные генетические синдромы, сопровождающиеся развитием рака почки, понятие семейного рака почки Клинические проявления различных заболеваний почек Рентген-семиотика патологии почек Основные виды хирургических вмешательств и особенности хирургических доступов Клиническая картина различных доброкачественных и злокачественных заболеваний почек Знание принципов отечественной и международной классификации рака почек по стадиям и TNM	Определить пути метастазирования рака почки и возможные интраоперационные осложнения при радикальной или парциальной нефрэктомии Интерпретировать данные морфологического исследования для выбора тактики лечения Определить показатели функционального состояния почек Проводить профилактику заболеваний почек Составлять план обследования для пациентов с предполагаемой генетической предрасположенностью к развитию рака почки Интерпретировать результаты клинического осмотра: Прочесть типичную эхограмму, компьютерную и магнитно-резонансную томограмму больного раком почки Выбрать объем операции в зависимости от размеров и локализации опухоли Провести дифференциальную диагностику с неопухолевыми заболеваниями почек на основании клинико-рентгенологических данных. Знать характеристики доброкачественных опухолей почки Определить стадию и клиническую группу у больного

Морфологические типы рака почки

n Светлоклеточный рак ( 60 – 85 % )

n Хромофильный( папиллярный ) рак ( 7-14 % )

n Хромофобный рак ( 4 - 10 % )

n Онкоцитарный рак ( 2 – 5 % )

nРак собирательных протоков ( 1 – 2 % )

Лечение рака почки

Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический!

На сегодняшний день существует два вида оперативных вмешательств в зависимости от стадии заболевания и сопутсвующей патологии больного.

Рекомендации EAU по хирургическому лечению рака почки в зависимости от категории Т в 2010 году

Стадия	Объем операции	Доступ	Степень рекомендации
T1	Резекция почки Нефрэктомия	Открытая Лапароскопическая Лапароскопическая Открытая	Стандарт В центах с большим опытом лапароскопии Оптимальна для больных которым невозможна резекция Для больных, у которых невозможна резекция и лапароскопия
T2	Радикальная нефрэктомия Резекция почки	Лапароскопическая Открытая Открытая	Стандарт Рекомендована, но имеет большую морбидность Рекомендуется у отдельных больных в центрах с большим опытом
Т3, Т4	Радикальная нефрэктомия	Открытая Лапароскопическая	Стандарт Возможна у некоторых больных

Сегодня стандартом хирургического лечения больных раком почки Т1а является органосохраняющее оперативное лечение – резекция почки (парциальная нефрэктомия), которая может быть выполнена как с временным прекращением кровотока в почке, так и без ишемии.

Показания к резекции почки можно разделить на три группы:

Абсолютные – анатомически или функционально единственная почка!

Относительные – снижение функции второй почки или наличие заболевания, которое может привести к снижению ее функции в будущем

Элективные – при здоровой второй почке, но технической возможности резекции

Распространение опухоли в околопочечную жировую клетчатку является очень важным прогностическим фактором, определяющим результат лечения. Важным моментом радикальной нефрэктомии является первоначальное лигирование почечной артерии и вены, а затем удаление почки с паранефральной клетчаткой (с фасцией Герота).
В настоящее время удаление надпочечника не рассматривается как обязательный компонент радикальной нефрэктомии. Частота поражения надпочечника со стороны опухоли и противоположной стороны, по данным разных авторов, примерно одинаковы и составляет менее 3% и 1% соответственно. В случае распространенных форм заболевания частота поражения возрастает до 10% и 12% соответственно.

Компьютерная томография является методом выбора при диагностике поражения надпочечника. Отсутствие изменений на КТ с высокой степенью вероятности может говорить об отсутствии поражения надпочечника.
Абсолютными показаниями к удалению надпочечника являются изменения надпочечника по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего.
Лимфаденэктомия
Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком.

Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% - в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% - у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов

Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху - верхняя брыжеечная артерия, снизу - бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает в себя удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляются в том случае, если они макроскопически изменены.

Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель.

За выполнение лимфаденэктомии говорят те факты, что она позволяет точно установить стадию опухолевого процесса, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов, без повышения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.
При выполнении резекции почки в настоящее время удаляют опухоль в пределаих визуально здоровых тканей с обязательным интраоперационным морфологическим исследованием, подтверждающим отрицательный хирургичесий край. Основной проблемой парциальной нефрэктомии остается сокращение ишемических повреждений почечной паренхимы.

Метастазирование
Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов.

Частота поражения органов метастазами почки

n Легкие – 76 %

n Л/узлы – 64 %

n Кости (преимущественно литические метастазы) – 43 %

n Печень – 41 %

n Надпочечник: 19 % ипсилатеральный, 11, 5 % - контралатеральный

n Другая почка – 25 %

n Головной мозг – 11, 2 % (наихудший прогноз)

Лечение метастатического рака почки

Следует отметить, что около 25 % больных имеют метастатический ПКР на момент диагностики, у 35 – 50 % пациентов развиваются поздние метастазы в отдаленные сроки после нефрэктомии и Приблизительно 12 % пациентов живут более 5 лет, если метастазы удается удалить (В.Б. Матвеев, 2008).

При этом диссеминированный ПКР отличается выраженной резистентностью к системной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. К настоящему времени наиболее разработанным в клиническом отношении подходом является таргетная терапия (англ. target - цель).

Пути таргентного воздействия на канцерогенез

n блокировка ферментативных процессов в опухолевой клетке

n влияние на факторы роста клетки ( IGF, VEGF, FGF, TGF )

Эффективность таргетной терапии во многом определяется критериями прогноза по Motzer. (В 1999 г. R. Motzer на основании многофакторного анализа выделил 5 независимых параметров, коррелирующих с выживаемостью 670 больных диссеминированным ПКР, наблюдавшихся в Memorial Sloan-Kettering онкологическом центре с 1975 по 1996 г.)

Критерии прогноза метастатического рака почки по Motzer

- соматический статус по шкале Карновского < 80%

- превышение в > 1, 5 раза нормального уровня ЛДГ

- высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (> 10 мг/дл)

- уровень Hb < 130 г/л

- отсутствие в анамнезе нефрэктомии

D. Динамическое наблюдение

Задача 2. У пациенти 54 лет имеется опухоль правой почки, локализующаяся по ребру почки в среднем сегменте. Патологии левой почки нет. Пациентка не имеет сопутствующей патологии. Какова тактика лечения больной?

А. Динамическое наблюдение

В. Резекция правой почки

С. Правосторонняя радикальная нефрэктомия

D. Резекция правой почки и адъювантная цитокиновая терапия

Задача 3.У больного 46 лет имеются опухоли обеих почек: справа до 10 см в диаметре, слева до 3 см в нижнем полюсе почки. Какова тактика лечения больного?

А. Резекция левой почки с последующей правосторонней радикальной нефрэктомией.

В. Таргетная терапия.

С. Правосторонняя нефрэктомия с последующей резекцией левой почки.

D. Симптоматическая терапия.

Задача 4. Больная 73 лет, длительно страдает ХОЗЛ, ингалятором пользуется нечасто. При обследовании УЗИ, СКТ обнаружено объемное образование правой почки в нижнем сегменте 45 мм в диаметре. Тактика лечения больной?

А. Динамическое наблюдение

В. Радикальная нефрэктомия

С. Таргетная терапия

C. pT3aN0M0G1

D. pT2N0M0G1

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. Джером Пю Рич, Энтони В.Д'амико. Онкоурология / перевод с англ. под ред. чл.-корр. РАМН, проф. О.Б. Лорана // М.: «Бином», 2011. – 896 с.

Клиническая онкоурология /Под ред.проф.Б.П. Матвеева. – М., 2011. – 934 с.
Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - Г., 2000.
Практическая онкология: избранные лекции /Под ред. С.А. Тюляндина, В.И. Моисеенко. - С.-П., 2004.
Ганцев Ш.Х. Онкология.- Г.: Медицинское информационное агентство, 2004.-487 с.
Избранные лекции из онкологии. /Под. ред. Г.В. Бондаря, С.В. Антиповой, - Луганск, ОАО «Луганская областная типография», 2009, - 560 с.
Ф. Хинман “Оперативная урология” Атлас под редакцией профессора Ю.Г.
Аляева и профессора В.А. Григоряна. Геотар-мед Москва 2001.
Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин. “Резекция почки при раке” Москва “Медицина” 2001.
Клінічні рекомендації з онкоурологічних захворювань за загальною ред. Е.О.Стаховського. /Донецьк, видавець Заславський О.Ю., 2011.- 295 с.
Урология по Дональду Смиту./ Под. ред. Э.Танаго и Дж. Маканинча. – М.: «Практика», 2005.- 819 с.
Урология: учебник. / Комяков Б.К.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011.-464 с.

Методические разработки составила ассистент, к.мед.н. Лысенко В.В.