ТЕМА 1. ОСНОВАНИЯ И УСЛОВИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Стр 1 из 10Следующая ⇒

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского

Минздравсоцразвития России

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Саратов

В пособии подробно представлен порядок привлечения к юридической

ответственности в сфере здравоохранения, а также порядок урегулирования

правовых споров при нарушении прав пациентов.

Грамотное использование законодательства является одной из

наиболее актуальных в практическом отношении проблем общественного

здоровья и здравоохранения. Представленное пособие способствует

выработке у студентов умений анализировать, обобщать, закреплять

теоретические знания, полученные в процессе изучения данного раздела

предмета и применять их на практике.

Целью данного руководства является оказание помощи студенту в

тренировке навыков поиска, анализа и надлежащего применения

нормативных актов.

В учебном пособии представлены разделы по защите прав пациентов и

медицинских работников, привлечения к дисциплинарной, гражданской и

уголовной ответственности за нарушения прав пациентов.

При освещении тем пособия указана взаимосвязь медицинского права с

другими отраслями, такими как конституционное, гражданское, уголовное,

трудовое.

Составители:

заведующая кафедрой организации здравоохранения, общественного

здоровья и медицинского права доцент, доктор мед. наук М.В. Еругина,

доцент, канд. соц. наук М.В. Власова, доцент, канд. мед. наук Е.М. Долгова,

старший преподаватель Н.В. Абызова.

ТЕМА 1. ОСНОВАНИЯ И УСЛОВИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И РАБОТНИКОВ ЗА НАРУШЕНИЯ

ПРАВ ПАЦИЕНТА

Основанием юридической ответственности медицинских учреждений

и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении,

ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике,

диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской

помощью (пациентов). Обязанности медицинских учреждений и работников

корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что

основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку

права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании

медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно

разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер.

1. Нарушения права на доступную медицинскую помощь. В эту группу

правомерно включить взимание платы за оказание тех видов медицинской

помощи, которые предусмотрены Программой государственных гарантий

оказания бесплатной медицинской помощи, либо требование такой платы;

отказ от оказания медицинской помощи независимо от мотива.

2. Нарушения права на медицинскую помощь. К этим нарушениям

можно отнести низкий уровень качества или дефекты в оказании

медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской

помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью

пациента, либо не повлекшие таких последствий.

3. Нарушение права пациента на самоопределение, т. е. оказание

медицинской помощи без согласия гражданина (кроме случаев, указанных

в законе) либо без надлежащего его оформления согласия, а также

нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи.

4. Нарушения информационных прав пациента. К этой группе можно

отнести отказ в предоставлении информации о диагнозе, возможном риске,

последствиях и результатах лечения либо предоставление недостоверной,

искаженной информации; разглашение сведений, составляющих врачебную

тайну. В эту же группу можно включить неправильное, нечеткое оформление

медицинской документации либо ее отсутствие, потому что в соответствии

со ст. 31 Основ законодательства об охране здоровья гражданин вправе

непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей

состояние его здоровья, и получать на ее основании консультации у других

специалистов.

5. Нарушение права пациента на достоинство, например,

неприменение обезболивания, неуважительное, негуманное отношение

к больному и т. д.

Независимо от того, в __________какой форме выразилось нарушение прав

пациента и какие именно права были нарушены, юридическая

ответственность медицинского учреждения или работника наступает лишь

при наличии совокупности обстоятельств, которые принято именовать

ее условиями. В теории права выделяют четыре условия, которые делают

возможным привлечение к юридической ответственности:

1. противоправное поведение (действие или бездействие) лица;

2. наличие вредных последствий;

3. причинная связь между противоправным поведением и вредным

результатом;

4. вина причинителя вреда.

Противоправность означает, что, действуя определенным образом

или, напротив, воздерживаясь от действий, субъект нарушает норму закона,

иного нормативного акта или субъективное право лица. Существуют

обстоятельства, исключающие противоправность деяния. К ним

в рассматриваемом контексте может быть отнесена крайняя необходимость,

под которой понимается причинение меньшего вреда в целях

предотвращения большего. Важно и то, что в случае причинения вреда при

проведении операции в целях спасения жизни пациента ответственность

возможна. Исключение составляют несчастные случаи, когда медицинский

персонал не мог и не должен был предвидеть возможность вредных

последствий своих действий с учетом анатомических особенностей

организма пациента либо атипичного течения болезни. В то же время

проведение операции для спасения жизни человека, находившегося в.

бессознательном состоянии, не может расцениваться как причинение вреда

здоровью, поскольку врач, даже не обладая согласием пациента на такое

медицинское вмешательство, путем причинения меньшего вреда

(применение общего наркоза, послеоперационные рубцы, более или менее

длительный период реабилитации и т. д.) стремился предотвратить

несоизмеримо больший (смерть).

Исключается противоправность деяний, за которые может наступать

уголовная или дисциплинарная ответственность, если они охватываются

понятием «обоснованный риск». Для медицинских работников к таким

ситуациям следует относить, прежде всего, клинические испытания новых

лекарственных средств и методов лечения. При этом должны быть

соблюдены следующие условия. Он допускается только для достижения

общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная

цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями

(бездействием). Лицо, допустившее риск, должно предпринять достаточные

меры для предотвращения вреда. Риск не признается обоснованным, если

он заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой

экологической катастрофы или общественного бедствия.

Вредные последствия противоправного поведения медицинского

персонала могут выражаться в ухудшении состояния здоровья пациента либо

его смерти; утраченном заработке или ином трудовом доходе пациента;

необходимости для пациента или его близких нести дополнительные

расходы, связанные с лечением или реабилитацией, и т. д. Вред может

выражаться, кроме того, в физических и нравственных страданиях пациента

и его родственников, в частности, связанных с несоблюдением

конфиденциальности информации о диагнозе, методах лечения болезни,

о самом факте обращения за медицинской помощью. В этом случае речь идет

о моральном вреде, который компенсируется на основании судебного

решения.

Необходимым условием привлечения медицинского учреждения или

персонала к ответственности служит причинная связь между

их противоправным поведением и наступившим вредным результатом. Она

означает, что одно явление (причина) предшествует другому (следствию)

и порождает его. Применительно к проблеме ответственности за вред,

причиненный здоровью пациента при оказании медицинской помощи,

наибольшую сложность вызывает проблема возможной множественности

причин, приведших к неблагоприятному результату. Если неблагоприятный

исход лечения вызван взаимодействием многих причин, необходимо

определить, какие обстоятельства стали причинами вредоносного результата,

а также какое значение имело каждое из этих обстоятельств. Если следствием

ненадлежащего врачевания стала смерть пациента или повреждение его

здоровья, большое значение имеет заключение судебно-медицинской

экспертизы, которое суд оценивает в совокупности с другими

доказательствами. Если вред причинен несколькими субъектами (например,

когда больной был сначала госпитализирован в одно больничное

учреждение, а затем переведен в другое и в действиях обоих учреждений

имела место противоправность) и причинная связь развивалась

последовательно, может иметь место долевая (либо солидарная)

ответственность.

Вина представляет собой психическое отношение субъекта

к совершаемому им противоправному действию (бездействию) и его

возможным результатам. Вина может выражаться в форме умысла

и неосторожности. Умысел предполагает осознание субъектом

противоправности своего поведения и желание наступления вредного

результата. При косвенном умысле лицо сознательно допускало такие

последствия либо относилось к ним безразлично. При неосторожности лицо

не предвидит наступления вредных последствий, хотя при должной

внимательности и предусмотрительности могло и должно было

их предвидеть (небрежность), либо предвидит их, но самонадеянно

рассчитывает их предотвратить (легкомыслие). В случаях, установленных

законом, возможна ответственность независимо от вины. Речь идет

о гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный источником

повышенной опасности по правилам ст. 1079 ГК РФ. К источникам

повышенной опасности можно отнести некоторые объекты, используемые

медицинскими учреждениями и работниками в процессе оказания

медицинской помощи: в частности, рентгеновские установки, родоновые

ванны, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие

лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные средства, такие, как эфир,

и т. д.

При привлечении медицинских учреждений и работников

к ответственности за вред, причиненный пациенту, учитывается также и вина

последнего. Так, согласно ст. 1083 ГК РФ, вред, возникший вследствие

умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Если возникновению или

увеличению вреда способствовала грубая неосторожность потерпевшего,

размер возмещения вреда должен быть уменьшен в зависимости от степени

вины потерпевшего и причинителя вреда. При грубой неосторожности

потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его

ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен

быть уменьшен или в возмещении может быть отказано, если законом

не предусмотрено иное, однако при причинении вреда жизни и здоровью

гражданина отказ в возмещении вреда не допускается. Вина потерпевшего

не учитывается при возмещении дополнительных расходов, при возмещении

вреда, причиненного смертью кормильца, а также при возмещении расходов

на погребение.

Под несчастными случаями в медицинской практике понимают

неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного стечения

обстоятельств. Такие исходы чаще всего связаны с индивидуальной

повышенной чувствительностью к некоторым лечебным препаратам или

возникают при проведении различных диагностических манипуляций, т. е.

их нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении

медицинского персонала к своим служебным обязанностям.

МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Согласно ст. 1064 ГК вред, причиненный личности (или имуществу)

гражданина (или организации), подлежит возмещению в полном объеме

лицом (в том числе учреждением, организацией), причинившими вред,

если это лицо (учреждение) не докажут, что вред возник не по его (их) вине.

Организация (учреждение) обязана возместить вред, причиненный по вине

ее работников при исполнении ими своих трудовых (служебных,

должностных) обязанностей.

Приведенные положения закона означают следующее.

Ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья

пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная

ответственность наступает при наличии следующих условий:

противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения (его

персонала); причинение пациенту вреда; причинная связь между

противоправным деянием и возникшим вредом; вина медицинского

учреждения.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских

учреждений понимается нарушение их работниками законов или

подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Учреждение признается виновным, если будет доказана вина его

работников (чаще всего в неосторожной форме). Согласно ст. 1081 лицо,

возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при

исполнении им трудовых обязанностей), имеет право обратного требования

(регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной

размер не установлен законом. В данном случае применяются нормы

трудового законодательства о материальной ответственности.

Материальная ответственность — это обязанность работника

возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб

(ст. 238 ТК РФ).

Работник несет материальную ответственность как за ущерб,

причиненный непосредственно работодателю, так и за ущерб, возникший

у работодателя в результате возмещения им ущерба иным лицам.

Необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние

выплаты, в том числе связанные с возмещением вреда, причиненного

ненадлежащим оказанием медицинской помощи, рассматривается как

причинение работником прямого действительного ущерба. Это означает, что

работник, действиями или бездействием которого причинен вред здоровью

пациента, может привлекаться к материальной ответственности в регрессном

порядке, после того как работодатель возместит причиненный вред

по правилам гражданского законодательства, которые были

охарактеризованы выше.

По общему правилу за причиненный ущерб работник несет

материальную ответственность в пределах своего среднего месячного

заработка (так называемую ограниченную материальную ответственность).

Однако в случаях, предусмотренных законодательством, возможна и полная

материальная ответственность работника, когда он обязан возместить

причиненный ущерб в полном размере. Случаи полной материальной

ответственности перечислены в ст. 243 ТК РФ. К ним относятся случаи,

когда на работника возложена материальная ответственность в полном

размере в соответствии с ТК РФ или иными федеральными законами.

Работник полностью возмещает ущерб, причиненный умышленно либо

в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения,

а также в результате преступных действий или административного

проступка, которые установлены соответствующим образом. Полную

материальную ответственность несет работник за ущерб, причиненный

разглашением сведений, составляющих охраняемую законом тайну,

например, врачебную.

Универсальной формой гражданско-правовой ответственности,

применяемой и в случаях ненадлежащего врачевания, является возмещение

убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право

нарушено, произвело или должно будет произвести в дальнейшем для

восстановления нарушенного права. Убытки делятся на реальный ущерб

и неполученные доходы. Применительно к случаям ненадлежащего лечения

прямой ущерб составляют расходы, которые были понесены пациентом

(оплата стоимости лечения, приобретенных лекарств и т. д.). Неполученные

доходы составляют утраченный заработок или иной доход, который пациент

при нормальном стечении обстоятельств мог бы получить.

В соответствии со ст. 20 Закона РФ «О защите прав потребителей»,

пациент, являющийся потребителем медицинской услуги, при обнаружении

ее недостатков вправе по своему выбору потребовать:

· безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

· соответствующего уменьшения цены услуги;

· безвозмездного изготовления другой вещи из однородного

материала такого же качества или повторного выполнения работы

(в тех случаях, когда медицинская услуга имеет овеществленный

результат, например, при протезировании);

· возмещения понесенных им расходов по устранению

недостатков оказанной услуги (чаще всего третьими лицами, т. е.

другим медицинским учреждением).

Требования пациента о безвозмездном устранении недостатков,

об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении услуги могут

сопровождаться требованиями об уменьшении цены выполненной работы

(оказанной услуги).

Потребителю предоставлено право расторгнуть договор и потребовать

полного возмещения убытков, если им обнаружены существенные

недостатки оказанной услуги либо отступления от договора, а также, если

недостатки услуги не устранены изготовителем в установленный срок.

Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие

недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или

недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению медицинским

учреждением, независимо от того, состоял потерпевший с ним в договорных

отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ).

Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги,

возмещается исполнителем, в том числе в тех случаях, когда он возник

в результате непредставления полной информации об услуге (ст.

1096 ГК РФ).

Так, офтальмологическая клиника, предлагая услуги по контактной

коррекции зрения, должна не только предоставить информацию

о контактных линзах, порядке их хранения, обработки, сроках их годности,

но и обучить пациентов навыкам надевания линз и ухода за ними.

Невыполнение этих обязанностей влечет за собой ответственность в виде

возмещения вреда, причиненного использованием линз без надлежащей

очистки, хранившихся в растворе с истекшим сроком действия, и т. д.

Медицинское учреждение должно документально фиксировать

выполнение подобного рода обязанностей, например, в приложении

к договору, которое должно быть подписано его руководителем и пациентом.

Медицинское учреждение, являющееся исполнителем услуги,

освобождается от ответственности за вред, если докажет, что он возник

вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем

установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ).

Однако необходимо учитывать сформулированные ранее рекомендации

о необходимости документальной фиксации исполнения медицинским

учреждением своих обязанностей по информационному обеспечению

пациента.

В случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина убытки

исчисляются по правилам параграфа 2 главы 59 ГК РФ. Возмещению

подлежит утраченный заработок (доход), который пациент имел либо

определенно мог иметь. При определении утраченного заработка пенсия

по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с повреждением

здоровья, и другие пенсии и пособия не принимаются во внимание

и не влекут уменьшения размера возмещения вреда. В счет возмещения вреда

не засчитывается также заработок, получаемый гражданином после

повреждения здоровья.

Размер подлежащего возмещению утраченного заработка определяется

в процентах к его среднему месячному заработку до причинения вреда

здоровью либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени

утраты профессиональной (а при ее отсутствии — общей) трудоспособности.

В состав заработка включаются все виды оплаты труда по трудовым

и гражданско-правовым договорам, как по месту основной работы, так

и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Доходы

от предпринимательской деятельности учитываются на основании данных

налоговой полиции. Учитывается также авторский гонорар. Не включаются

в состав среднего заработка выплаты единовременного характера (выходное

пособие при увольнении, компенсация за неиспользованный отпуск).

Среднемесячный заработок потерпевшего определяется путем деления

общей суммы его заработка за 12 месяцев, предшествовавших повреждению

здоровья, на 12. Если потерпевший на момент причинения вреда не работал,

по его желанию учитывается заработок до увольнения с последнего места

работы либо обычный размер вознаграждения работника соответствующей

квалификации в данной местности. Определенный таким образом средний

заработок не может быть ниже 5-кратного установленного законом

минимального размера оплаты труда (ст. 1086 ГК РФ).

Если вред был причинен здоровью несовершеннолетнего,

не достигшего 14 лет, либо от 14 до 18 лет, возмещению подлежит утрата или

уменьшение его трудоспособности, исходя из 5-кратного размера

минимальной оплаты труда. После начала трудовой деятельности

несовершеннолетний вправе требовать увеличения размера возмещения

вреда исходя из получаемого заработка, но не ниже размера вознаграждения,

установленного по занимаемой им должности, или заработка работника

той же квалификации по месту его работы. При этом необходимо учитывать,

что интересы несовершеннолетнего при рассмотрении дела о возмещении

вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в суде будут представлять

его родители (усыновители, попечители).

Следствием ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской

помощи может быть смерть гражданина. В этом случае право на возмещение

вреда предоставляется нетрудоспособным лицам, находившимся

на иждивении умершего (имевшим право ко дню его смерти на получение

от него содержания); ребенку умершего, родившемуся после его смерти,

а также одному из родителей, супругу или другому члену семьи, который

не работает и осуществляет уход за детьми, внуками, братьями или сестрами

умершего, не достигшими 14 лет либо хотя и достигшими указанного

возраста, но по медицинскому заключению нуждающимися по состоянию

здоровья в постороннем уходе.

Период, в течение которого возмещается вред, причиненный смертью

кормильца, определяется для разных категорий членов семьи с учетом

различных обстоятельств. Так, несовершеннолетним вред возмещается

до достижения ими 18 лет, а учащимся старше этого возраста —

до окончания обучения по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет.

Лицам, достигшим пенсионного возраста (женщинам — 55 лет, мужчинам —

60 лет), вред возмещается пожизненно. Инвалидам соответствующие

выплаты осуществляются в течение всего периода инвалидности, а членам

семьи, которые заняты уходом за детьми умершего, не достигшими 14 лет, —

до достижения последними указанного возраста или изменения состояния

здоровья.

Указанным категориям лиц вред, причиненный смертью кормильца,

возмещается в размере той доли заработка умершего, которую __________они получали

или имели право получать на свое содержание при его жизни. При

определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего

включаются получаемые им при жизни пенсии, пожизненное содержание

и другие выплаты. Пенсии по случаю потери кормильца, другие виды

пенсий, заработок и стипендия, получаемые этими лицами, в счет

возмещения вреда не засчитываются.

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего,

обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему

эти расходы. При этом пособие на погребение в счет возмещения вреда

не засчитывается. В ГК не оговаривается перечень ритуальных услуг,

стоимость которых подлежит возмещению.

Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или

смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами. При

наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя

вреда может по требованию гражданина присудить выплату причитающихся

ему платежей единовременно, но не более чем за 3 года.

При наступлении обстоятельств, указанных в законе, размер

возмещения вреда может быть в дальнейшем изменен (например, при

уменьшении трудоспособности). Увеличение размера возмещения вред

осуществляется также в связи с повышением стоимости жизни

и увеличением минимального размера оплаты труда.

При причинении вреда здоровью компенсации подлежат также

дополнительно понесенные расходы (на лечение, дополнительное, в том

числе диетическое, питание, приобретение лекарств, протезирование,

посторонний уход, приобретение специальных транспортных средств,

подготовку по другой профессии), если установлено, что потерпевший

нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное

получение. Расходы на дополнительное питание определяются на основании

справки медицинского учреждения о требуемом рационе и справки о ценах

на продукты, сложившихся в той местности, где потерпевший понес эти

расходы (п. 29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля

1994 г.). Суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть

присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых

на основании медицинской экспертизы, а также при необходимости

предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества

(приобретение путевки, оплата проезда, оплата специальных транспортных

средств).

Наряду с причинением материального ущерба ненадлежащее

исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может

причинить пациенту моральный вред. Пациент может испытывать

физические и нравственные страдания в связи с нарушением его личных

неимущественных прав либо посягательством на принадлежащие ему иные

нематериальные блага (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная

неприкосновенность, честь и доброе имя, личная и семейная тайна и др.).

В этих случаях суд может возложить на нарушителя обязанность денежной

компенсации морального вреда.

Компенсация морального вреда возможна при наличии тех общих

условий, о которых речь шла выше. С точки зрения доказывания наибольший

интерес представляет такое условие, как существование морального вреда.

В литературе высказывается мнение, что любые неправомерные действия

в отношении гражданина являются источником причинения морального

вреда, поскольку в этом случае происходит умаление общепризнанных прав

человека и ухудшение его социального статуса. Однако презумпция

морального вреда не закреплена в законодательстве России, поэтому

гражданин, чьи права нарушены, должен доказать наличие такового.

В качестве средств доказывания могут использоваться объяснения сторон

и третьих лиц, показания свидетелей, письменные и вещественные

доказательства, заключения экспертов (ГПК).

Важно то, что компенсация морального вреда осуществляется

независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст.

1099 ГК РФ). При определении размеров такой компенсации суд принимает

во внимание степень вины нарушителя и иные обстоятельства,

заслуживающие внимания. Суд должен учитывать, кроме того, степень

физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными

особенностями потерпевшего, а также фактические обстоятельства, при

которых был причинен вред (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Если следствием ненадлежащего лечения стала смерть пациента

(близкого для истца человека), при определении размера компенсации

необходимо учитывать степень близости погибшего и истца, характер

их взаимоотношений, семейное положение истца, способ получения

информации о смерти (был ли истец свидетелем смерти, насколько корректна

была форма предоставления информации о смерти и т. д.).

Причинная связь. Объективным условием наступления

ответственности медицинских учреждений является наличие причинной

связи между противоправным деянием медицинского учреждения и

наступившим вредом.

Причинная связь - категория философская. Для юридической науки и

практики важно определить, какая причинная связь может и должна

приниматься во внимание, учитываться при решении конкретных дел в суде.

Поскольку существует всеобщая связь явлений, постольку “поиски”

причинной связи можно вести бесконечно. Например, смерть пациента

наступила от некачественного лекарства; но кто-то его прописал, давал,

изготовлял, контролировал качество; кто-то изготовлял оборудование для

его производства, подавал энергию для всех участвующих непосредственно

или косвенно в его изготовлении предприятий и работников и т.д. по

нисходящим и боковым связям.

Очевидно, проблема состоит в том, где и как “вырвать” из всеобщей

связи исследуемые явления - следствие (повреждение здоровья пациента) и

его причину (ненадлежащие действия медицинского учреждения).

Иногда причинная связь настолько очевидна, что ее нетрудно

установить. Например, хирург в состоянии алкогольного опьянения

неправильно провел операцию и причинил пациенту тяжкое телесное

повреждение.

Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда

результат не следует непосредственно за противоправным действием или

когда вред вызван действием не одного какого-либо определенного лица, а

целого ряда фактов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию.

Например, комиссия, разбиравшая причины смерти пациента в

лечебном учреждении, установила несколько фактов: участковый врач и

консультант - инфекционист допустили ошибку в постановке диагноза; в

Институте инфекционных болезней правильно определили диагноз, но

отказали в приеме (из-за отсутствия свободных мест) и не оказали помощи

больному, находящемуся в критическом состоянии; дежурный врач

городской больницы отказалась делать необходимую процедуру и не

пригласила более опытного врача.

Таким образом, если определенное следствие вызвано

взаимодействием многих причин, то вопрос заключается не только в том,

чтобы установить, какие обстоятельства являлись причинами вредоносного

результата, но и определить, какое значение имело каждое из этих

обстоятельств; иначе говоря, какое из нескольких действий (бездействий)

следует признать случайной или необходимой причиной (в нашем примере -

причиной смерти).

Возможны такие ситуации, когда происходит сочетание причин

разных направлений, не связанных единством целей, являющихся

результатом случайных совпадений. Например, X. нанес Р. тяжелое ножевое

ранение, и потерпевший был доставлен в больницу. После операции

медицинский персонал не осуществил за пациентом надлежащего

наблюдения, и Р. погиб от асфиксии. Смерть наступила вследствие действий

как X., так и больницы, и они совместно должны нести ответственность. При

этом никакого перерыва причинной связи не происходит, хотя действие

одних причин (нанесение ножевого ранения) прекратилось и “включилось”

действие иных причин (ненадлежащий уход в лечебном учреждении), -

причинная связь развивалась последовательно.

По делам о повреждении здоровья и причинении смерти важным

доказательством является заключение судебно-медицинской экспертизы о

причинах и характере повреждения потерпевшего. Это объясняется

сложностью установления причинной связи по делам такого рода.

Как правило, экспертное заключение по установлению причинной

связи носит категоричный характер. Однако в отдельных случаях при всем

опыте и знаниях медицинские эксперты могут констатировать только

вероятность наличия или отсутствия причинной связи.

Согласно ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему

внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и

объективном рассмотрении всех обстоятельств в их совокупности,

руководствуясь законом и правосознанием. Поэтому одного доказательства,

в том числе заключения судебно-медицинской экспертизы, не всегда

достаточно для решения вопроса об ответственности. Это положение тем

более важно, когда вывод о наличии или отсутствии причинной связи

имеет вероятный характер.

Вина. Для возложения гражданско-правовой ответственности при

причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения.

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его

работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих

служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Когда врач или иной медицинский работник был осужден судом за

неправильное отношение к своим обязанностям или на него наложено

дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине лечебного учреждения не

вызывает сомнения: установление вины в приговоре или приказе имеет

преюдициальное значение при рассмотрении гражданского дела об

ответственности лечебного учреждения.

Судебной практике также известны случаи, когда трудно установить

вину конкретного медицинского работника. Так, в хирургическое отделение

был доставлен пациент В. с диагнозом “острый холецистит и панкреатит”. На

следующий день В. выпрыгнул в окно со второго этажа и получил тяжелое

увечье. В судебном заседании было установлено, что при проявлении

первых признаков психоза к больному вызвали психиатра, который поставил

диагноз “психоз”, и пациента перевели в предбоксовое помещение, где

находился другой психически больной, возле которого, по заявлению

представителя ответчика, якобы была санитарка. Однако кто именно нес

индивидуальный пост, ответчик сказать не мог. В данном деле о вине

больницы свидетельствует отсутствие надлежащей организации лечебного

процесса и наблюдения за больными со стороны администрации. Суд

удовлетворил иск потерпевшего о возмещении материального ущерба.

Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право

регресса (обратного требования) к своим виновным работникам, но если

установить конкретных виновников не удалось, то право регресса отпадает.

Или недееспособным лицом.

В судебной практике иногда возникает вопрос об ответственности

лечебных учреждений за действия пациентов, находящихся в них на лечении.

В соответствии с законом нужно различать следующие категории больных:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒