XIII. Изменение степени страхового риска

13.1. Событиями, приводящими к существенному изменению степени страхового риска, являются:

1. 13.1.1. смена профессиональной деятельности Застрахованного лица, связанная с повышенным риском возникновения несчастных случаев и (или) способная

привести к появлению профессиональных заболеваний;

2. 13.1.2. начало занятий видами спорта и отдыха, включая авто-, мотоспорт, любые виды конного спорта, воздушные виды спорта (парашют, дельтаплан, планер

и др.), парусный спорт, альпинизм, скалолазание, боевые единоборства, подводное плавание (погружение на глубину более 25 метров), горные лыжи, сноубординг; сплав по бурным потокам, кей винг, охоту с использованием любого вида оружия, состязание в скорости (за исключением бега), прыжки с помощью эластичного троса с высоты, а также другими т.п. опасными видами спорта или времяпровождения, объективно связанными с риском для жизни и повышением вероятности возникновения несчастных случаев или болезней.

3. 13.1.3. смена пола Застрахованного лица;

4. 13.1.4. инфицирование Застрахованного лица ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека) или заболевание Застрахованного лица СПИДом (синдромом

приобретенного иммунодефицита) или другим аналогичным синдромом;

5. 13.1.5. установление Застрахованному лицу группы инвалидности по причинам иным, чем страховой случай;

13.1.6. постановка Застрахованного лица на диспансерный учё т по причинам алкогольной или наркологической зависимости, психического заболевания;
13.1.7. лишение свободы по приговору суда;
13.1.8. другие события, существенно увеличивающие вероятность наступления страхового случая (включая изменение данных о Страхователе (Застрахованном

лице), содержащихся в заявлении/анкете на страхование и Договоре страхования).

XIV. Порядок определения страховой выплаты

14.1. Страховые выплаты — выплаты, производимые при наступлении страхового случая или случаев, предусмотренных настоящими Правилами, в размере, указанном в Договоре страхования.

14.2. Размер страховой выплаты устанавливается исходя из установленных в Договоре страхования страховых сумм и, если это установлено Договором страхования, лимитов ответственности Страховщика по страховой выплате.

14.3. При наступлении страхового случая «смерть» (по рискам, указанным в п.п. 4.1. – 4.4. Правил) страховая выплата производится в размере 100% от страховой суммы по данному риску;

14.4. При наступлении страхового случая «постоянная (полная или частичная) утрата трудоспособности (инвалидность)» (по рискам, указанным в п.п. 4.5. – 4.7. Правил) страховая выплата производится по одному из следующих вариантов:
a) в процентах от страховой суммы, установленной по данному риску:
при установлении I группы инвалидности – от 30% до 100%;

при установлении II группы инвалидности – от 20% до 100%,
при установлении III группы инвалидности – от 10% до 80%.
Точный размер выплат устанавливается по соглашению сторон и указывается в Договоре страхования.
Договор страхования по риску «Постоянная утрата трудоспособности /инвалидность» может предусматривать один из следующих вариантов осуществления страховой выплаты:
- выплата только по I группе инвалидности;
- выплата только по I и II группам инвалидности;
- выплаты по I, II и III группам инвалидности;
- выплаты по I группе инвалидности в результате несчастного случая или болезни (естественных причин), по II и III группам инвалидности только в результате несчастного случая;
- выплаты по I и II группам инвалидности в результате несчастного случая или болезни (естественных причин), по III группе инвалидности только в результате несчастного случая.
Если Застрахованное лицо моложе 18 лет, то для целей расчета страховой выплаты по настоящим Правилам к III группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид сроком на один год», ко II группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид на срок два года», а к I группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид до достижения возраста 18 лет».
b) в соответствии с «Таблицей выплат при постоянной полной или частичной утрате трудоспособности» (Приложение No 1 к Правилам).
c) в соответствии с «Таблицей выплат при постоянной полной утрате трудоспособности» (Приложение No2 к Правилам).
d) в соответствии с «Таблицей выплат при постоянной частичной утрате трудоспособности» (Приложение No3 к Правилам).
e) в соответствии с «Таблицей выплат «Континентальная» (Приложение No4 к Правилам).
f) от 10% до 100% от страховой суммы по данному риску на основании заключения квалифицированного врача в соответствии с «Критериями установления страхового случая» (Приложение No5 к Правилам). Точный размер страховой выплаты устанавливается по соглашению сторон и письменно закрепляется в Договоре страхования.
Размер страховой выплаты по всем страховым случаям, наступившим по риску «постоянная (полная или частичная) утрата трудоспособности (инвалидность)» в течение срока страхования, не может превышать страховой суммы, установленной по данному риску (независимо от указанных в Договоре страхования вариантов выплат по данному риску, выбранных из п.п. 14.4.a) -f) Правил).
Размер страховой выплаты по всем страховым случаям, наступившим по риску «постоянная (полная или частичная) утрата трудоспособности (инвалидность)» в течение срока страхования, не может превышать страховой суммы, установленной по данному риску (независимо от указанных в Договоре страхования вариантов выплат по данному риску, выбранных из п.п. 14.4.a) -e) Правил).

14.5. при наступлении страхового случая «постоянная утрата профессиональной трудоспособности» (по рискам, указанным в п.п. 4.8. - 4.10. Правил) страховая выплата производится по одному или нескольким из следующих вариантов:
a) в размере определенного процента от страховой суммы по данному риску, соответствующего проценту, на который снизилась профессиональная трудоспособность Застрахованного лица, определенному в установленном законодательством порядке;

b) в размере от 10 до 100% от страховой суммы по данному риску. Точный размер страховой выплаты устанавливается по соглашению сторон и письменно закрепляется в Договоре страхования.
Размер страховой выплаты по всем страховым случаям, наступившим по риску «постоянная утрата профессиональной трудоспособности» в течение срока страхования, не может превышать страховой суммы, установленной по данному риску (независимо от указанных в Договоре страхования вариантов выплат по данному риску, выбранных из п.п. 14.5.a) -b) Правил).

14.6. при наступлении страхового случая «временная утрата трудоспособности» (по рискам, предусмотренным в п.п. 4.11 – 4.13. Правил) страховая выплата производится по одному или нескольким из следующих вариантов:
a) в соответствии с «Таблицами страховых выплат при временной утрате трудоспособности в результате несчастного случая (вариант No1)» (Приложение No6 к Правилам);

b) в соответствии с «Таблицами страховых выплат при временной утрате трудоспособности в результате несчастного случая (вариант No2)» (Приложение No7 к Правилам);
c) в соответствии с «Таблицей страховых выплат при переломах и ожогах» (Приложение No8 к Правилам);
d) в соответствии с «Таблицами страховых выплат при потере или повреждении органов и тканей Застрахованного лица в результате несчастного случая» (Приложение No9 к Правилам);

e) в соответствии с «Таблицей страховых выплат «Базовая» (Приложение No10 к Правилам);
f) в соответствии с «Таблицей страховых выплат «Корпоративная» (Приложение No11 к Правилам);
g) в соответствии с «Таблицей страховых выплат «Универсальная» (Приложение No12 к Правилам);
h) в соответствии с «Таблицей страховых выплат «Европей ская» (Приложение No13 к Правилам);
i) в соответствии с таблицей «Переломы» (Приложение No14 к Правилам);
j) в соответствии с таблицей «Ожоги» (Приложение No15 к Правилам);
k) в соответствии с таблицей «Травмы мягких тканей » (Приложение No16 к Правилам);
l) в соответствии с таблицей «Заболевания» (Приложение No17 к Правилам);
m) в соответствии с «Таблицей страховых выплат «Унифицированная» (Приложение No18 к Правилам);
n) в размере от 0, 01% до 2% от страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с первого или другого, указанного в Договоре страхования, дня нетрудоспособности. Договором страхования может быть установлено максимальное количество дней оплаты по временной утрате трудоспособности за один страховой случай и/или за год, а также максимальный % выплат от страховой суммы за весь период страхования;
Если продолжительность временной нетрудоспособности превышает ориентировочный срок временной нетрудоспособности, определенный согласно документу «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ- 10)», утвержденному в 21.08.00 г. Фондом социального страхования Россий ской Федерации и Министерством здравоохранения Россий ской Федерации в дей ствующей его редакции на момент наступления нетрудоспособности, Страховщик имеет право отказать в страховой выплате за время лечения, превышающее более чем на 20% ориентировочный срок временной нетрудоспособности.
o) при наступлении страхового случая «временная утрата трудоспособности» в результате несчастного случая, определенного в соответствии с п.п. 3.5.2.а) – c). Правил, в размере от 10% до 100% от страховой суммы по данному риску. Конкретный размер выплаты определяется условиями Договора страхования;
p) в размере от 5 до 100% от страховой суммы, установленной по данному риску, отдельно для случаев получения тяжелого и легкого увечий, степень которых определяется в соответствии с «Перечнем увечий (ранений, травм, контузий ), относящихся к тяжелым и легким» (Приложение No19 к Правилам).
Размер страховой выплаты по всем страховым случаям, наступившим по риску «временная утрата трудоспособности» в течение срока страхования, не может превышать страховой суммы, установленной по данному риску (независимо от указанных в Договоре страхования вариантов выплат по данному риску, выбранных из п.п. 14.6.a) -p) Правил).

7. 14.7. при наступлении страхового случая «госпитализация» (по рискам, указанным в п.п. 4.14. – 4.16. Правил) страховая выплата производится по одному или нескольким из следующих вариантов:
а) в размере от 0, 01% до 2% от страховой суммы, установленной по данному риску, за каждый день пребывания в стационаре, начиная с 1-го или другого, указанного в Договоре страхования, дня госпитализации. Договором страхования может быть установлено максимальное количество дней выплаты по госпитализации за один страховой случай и/или за год, либо максимальный % выплат от страховой суммы за один страховой случай и/или за весь период страхования.

b) в размере от 10 до 100% от страховой суммы по данному риску по факту госпитализации. Точный размер страховой выплаты устанавливается по соглашению сторон и письменно закрепляется в Договоре страхования.
В условиях Договора страхования может быть дополнительно установлен удвоенный размер выплат за каждый день нахождения в реанимации в период лечения в стационаре круглосуточного медицинского наблюдения (независимо от указанных в Договоре страхования вариантов выплат по данному риску, выбранных из п.п. 14.7.a) -b) Правил).

8. 14.8. при наступлении страхового случая «хирургическая операция» (по рискам, указанным в п.п. 4.17. – 4.19. Правил) страховая выплата производится по одному или нескольким из следующих вариантов:
a) в соответствии с «Таблицей страховых выплат при хирургических операциях No1» (Приложение No20 к Правилам);
b) в соответствии с «Таблицей страховых выплат при хирургических операциях No2» (Приложение No21 к Правилам);

c) в соответствии с «Таблицей страховых выплат при хирургических операциях No3» (Приложение No22 к Правилам);
d) в соответствии с «Перечнем хирургических операций (полным)» (Приложение No23 к Правилам);
e) в соответствии с «Перечнем хирургических операций (сокращенным)» (Приложение No24 к Правилам);
f) в размере от 10 до 100% от страховой суммы по данному риску по факту хирургической операции. Точный размер страховой выплаты устанавливается по соглашению сторон и письменно закрепляется в Договоре страхования.

Независимо от выбранного из п.п. 14.8.a) -f) Правил варианта выплат по риску «хирургическая операция», Договором страхования может быть предусмотрена страховая выплата только по операциям, размер страховой выплаты для которых равен или превышает 50% от страховой суммы по данному риску. Также Таблица выплат может быть сокращена по соглашению со Страхователем.
Размер страховой выплаты по всем страховым случаям, наступившим по риску «хирургическая операция» в течение срока страхования, не может превышать страховой суммы, установленной по данному риску (независимо от указанных в Договоре страхования вариантов выплат по данному риску, выбранных из п.п. 14.8.a) -f) Правил).

9. 14.9. при наступлении страхового случая «диагностирование критического заболевания или проведение серьезной операции» (по риску, указанному в п. 4.20. Правил) страховая выплата производится единовременно в размере от 10% до 100 % от страховой суммы по данному риску. Конкретный процент выплаты за то или иное заболевание определяется Договором страхования.
Договор страхования может предусматривать один из следующих вариантов осуществления страховой выплаты по данному риску:

a) при наступлении смерти Застрахованного лица размер страховой выплаты уменьшается на сумму выплат, произведенных по риску «диагностирование критического заболевания или проведение серьезной операции».
b) при наступлении смерти Застрахованного лица страховая выплата производится независимо от произведенных выплат по риску «диагностирование критического заболевания или проведение серьезной операции», но только в том случае, если Застрахованное лицо прожило минимум 1 (Один) месяц после диагностирования критического заболевания, если иное не предусмотрено Договором страхования.

10. 14.10. При наступлении страхового случая «инфицирование» (по рискам, указанным п.п. 4.20, 4.21 Правил) страховая выплата производится в размере от 10 до 100% от страховой суммы по данному риску. Точный размер страховой выплаты устанавливается по соглашению сторон и письменно закрепляется в Договоре страхования.

11. 14.11. Вариант, по которому при наступлении страхового случая будет рассчитываться размер страховой выплаты по тому или иному страховому событию, указывается в Договоре страхования. Кроме того, Договором страхования может быть предусмотрен иной порядок определения размера страховых выплат по соглашению между Страхователем и Страховщиком.

12. 14.12. Если несчастный случай или болезнь Застрахованного лица обусловила наступление последовательности событий, указанных в п.п. 4.1. - 4.13. Правил, признанных страховыми случаями, то размер страховой выплаты по каждому очередному страховому риску из этой последовательности уменьшается на сумму страховой выплаты, произведенной ранее Страховщиком в связи с данным несчастным случаем или данной болезнью, если иной порядок осуществления страховой выплаты не предусмотрен Договором страхования.

XV. Порядок осуществления страховой выплаты

1. 15.1. Страхователь обязан известить Страховщика о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, в течение 30 (Тридцати) календарных дней со дня такого события, любым доступным способом, позволяющим объективно зафиксировать факт обращения. Обязанность Страхователя сообщить о факте наступления указанного события, может быть исполнена самим Застрахованным лицом по Договору страхования или Выгодоприобретателем.

2. 15.2. Страховая выплата осуществляется Страховщиком на основании письменного заявления Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) с указанием фамилии, имени, отчества Застрахованного лица, номера Договора страхования, с подробным описанием обстоятельств страхового случая, даты произошедшего события и с указанием способа получения страховой выплаты (через кассу Страховщика или безналичным перечислением с указанием полных банковских реквизитов), а также документов, указанных в разделе XVI Правил, подтверждающих факт наступления события, имеющего признаки страхового случая.

3. 15.3. В отношении рисков, предусмотренных п.п. 4.21.b) и 4.22.b) Правил страхования Страхователь (Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель) обязаны сообщить Страховщику обо всех происшествиях, способных повлечь наступление страхового события. Такое сообщение должно быть сделано любым способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения, не позже, чем через 30 дней с момента указанного происшествия. Вместе с таким сообщением Страховщику должны быть представлены результаты анализа крови Застрахованного лица на наличие антител к ВИЧ или вирусному гепатиту (В или С), сделанного непосредственно после происшествия.

4. 15.4. Если ни Страхователь, ни Застрахованное лицо, ни Выгодоприобретатель не имели возможности известить Страховщика о наступлении страхового события в пределах указанного в п. 15.1. Правил срока и предоставили доказательства того, что возможность своевременного извещения отсутствовала, Страховщик обязуется принять к рассмотрению претензию на страховую выплату.

5. 15.5. Если для решения вопроса о страховой выплате Страховщику потребуется дополнительная информация, он имеет право требовать от Застрахованного лица прохождения медицинской экспертизы и/или предоставления дополнительной медицинской документации.

6. 15.6. При проведении страховой экспертизы Застрахованное лицо (Страхователь, Выгодоприобретатель) обязан представлять всю имеющуюся у него информацию о состоянии здоровья, самочувствии Застрахованного лица, а также об обстоятельствах наступления страхового случая.

7. 15.7. Если Застрахованное лицо (Страхователь, Выгодоприобретатель) отказалось представить необходимую для проведения страховой экспертизы информацию, сокрыло какие-то существенные данные или представило неполную или неправильную информацию о состоянии своего здоровья и обстоятельствах наступления страхового случая, в результате чего Страховщик вынес необоснованное решение о страховой выплате, Страховщик вправе требовать возмещения своих расходов за счет Застрахованного лица (Выгодоприобретателя).

8. 15.8. Если Договором страхования не предусмотрено иное, страховая выплата производится:
a) в течение пяти рабочих дней со дня получения Страховщиком заявления о страховом случае, всех необходимых документов и составления Страховщиком страхового Акта;
b) в рублях или в рублевом эквиваленте (если страховая сумма указана в иностранной валюте) по курсу Центрального Банка Россий ской Федерации, установленному для данной валюты на дату наступления страхового случая, если иное не предусмотрено Договором страхования.

9. 15.9. Страховая выплата может быть произведена представителю Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) по доверенности, оформленной в установленном законодательством Россий ской Федерации порядке.

10. 15.10. Если получатель страховой выплаты умирает, не получив причитающуюся ему страховую выплату, право на ее получение переходит к наследникам умершего получателя, если иное не предусмотрено Договором страхования.

11. 15.11. Лица, виновные в смерти Застрахованного лица или умышленном причинении телесных повреждений, повлекших смерть Застрахованного лица, исключаются из списка получателей страховой выплаты.

12. 15.12. При объявлении судом Застрахованного лица умершим страховая выплата производится при условии, если в решении суда указано, что Застрахованное лицо пропало без вести при обстоятельствах, угрожавших смертью или дающих основание предполагать его гибель от определенного несчастного случая, и день его исчезновения или предполагаемой гибели приходится на период дей ствия Договора страхования. При признании Застрахованного лица судом безвестно отсутствующим страховая выплата не производится.

13. 15.13. Если в какой -либо момент после выплаты по смерти выясняется, что Застрахованное лицо живо, все страховые выплаты должны быть полностью возвращены Страховщику лицом, получившим эти выплаты.

14. 15.14. Если Застрахованное лицо или Выгодоприобретатель является несовершеннолетним, то от его имени заявление подается его законным представителем.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. II. Основные расчетные величины индивидуального пожарного риска
2. IV. Порядок разработки дополнительных противопожарных мероприятий при определении расчетной величины индивидуального пожарного риска
3. VIII.,ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ КОНТРАКТА
4. XIII. 4.2. Макроцикл тренировки
5. XIII. 4.4. Тренировочное занятие
6. XIII. 4.5. Тренировочный микроцикл
7. XIII. Inserite le preposizioni adatte.
8. XIII. ГОСУДАРСТВО КАК ВЫСШАЯ УГРОЗА
9. XIII. О похищении свободных (De rapto ingenuorum)
10. XIII. О похищении свободных (De rapto ingenuorum)
11. XIII. Подготовьте устное высказывание о своей будущей специальности (10-15 предложений).