Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость).

Стр 1 из 5Следующая ⇒

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

Тема: ЭКГ. Методика регистрации и расшифровка. ЭКГ- признаки

гипертрофии предсердий и желудочков. ЭКГ- диагностика

ишемической болезни сердца.

Время: 3 часа

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия.

Научиться методе регистрации электрокардиограммы, расшифровке электрокардиограммы у здорового человека, при гипертрофии предсердий и желудочков, ишемической болезни сердца (ИБС).

Мотивация для усвоения темы

Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место принадлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца и других заболеваний.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Характеристику основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы.

2. Проводящую систему сердца и теорию возникновения биопотенциалов в сердце.

3. Принцип устройства электрокардиографа и методику регистрации ЭКГ.

4. Электрофизиологические процессы в сердце, обуславливающие возникновение зубцов, интервалов и комплексов ЭКГ.

5. Как изменяются зубцы и интервалы ЭКГ при гипертрофиях отделов сердца и ИБС.

6. Схему анализа электрокардиограммы.

Студент должен уметь

1. Выполнять регистрацию ЭКГ.

2. Выполнять последовательный анализ ЭКГ у здорового человека.

3. Выполнять анализ ЭКГ при гипертрофии желудочков сердца.

4. Выполнять анализ ЭКГ при гипертрофии предсердий.

5. Выполнять анализ ЭКГ при стенокардии.

6. Выполнять анализ ЭКГ при инфаркте миокарда.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Гистологическое строение миокарда.

2. Физические основы электрического поля, диполя, электродвижущей силы.

3. Формирование электрограммы одиночного мышечного волокна.

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость).

2. Мембранная теория возникновения биопотенциалов в сердце.

3. Проводящая система сердца.

4. Принцип устройства электрокардиографа и методика регистрации ЭКГ.

5. Электрокардиографические отведения.

6. Зубцы, сегменты, интервалы и комплексы ЭКГ и их характеристика.

7. Электрофизиологические процессы, обуславливающие возникновение зубцов, сегментов, интервалов и комплексов ЭКГ.

8. Что такое электрическая ось сердца, как она определяется? Варианты положения электрической оси сердца в норме и патологии.

9. Схема анализа электрокардиограммы.

10. Какие заболевания приводят к гипертрофии левого и правого предсердий? ЭКГ- признаки гипертрофии предсердий.

11. Диагностическое значение ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

12. ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка.

13. ЭКГ- признаки стенокардии.

14. ЭКГ- признаки инфаркта миокарда в различные периоды заболевания.

15. Топографическая диагностика инфаркта миокарда по данным электрокардиографического исследования.

Практическая часть занятия.

1. Регистрация электрокардиограммы (см. ход занятия, п. 4-5).

2. Последовательный анализ ЭКГ у здорового человека (см. ход занятия, п. 6-7, 9-10).

3. Анализ ЭКГ при гипертрофии желудочков (см. ход занятия, п.12-13).

4. Анализ ЭКГ при гипертрофии предсердий (см. ход занятия, п.11).

5. Анализ ЭКГ при стенокардии (см. ход занятия, п.14).

6. Анализ ЭКГ при инфаркте миокарда (см. ход занятия, п.15-16).

Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки (см. п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Проводящая система сердца.

Функцией проводимости обладают как волокна специализированной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард. По сократительному миокарду скорость проведения электрического импульса значительно меньше.

Вначале возбуждается правое предсердие, затем присоединяется левое, в конце возбуждается только левое предсердие. Скорость распространения возбуждения здесь невелика и составляет в среднем около 30—80 см/с^-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0, 1 с.

В АВ-узле происходит значительная задержка волны возбуждения, скорость проведения не более 2-5 см/с^-1. Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. Необходимо помнить, что АВ-узел может «пропустить» из предсердий в желудочки не более 180-220 импульсов в минуту. При учащении сердечного ритма более 180-220 ударов в минуту ряд импульсов из предсердий не достигают желудочков, т.е. наступает так называемая атриовентрикулярная блокада проведения.

От АВ-узла волна возбуждения передается на внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и волокон Пуркинье. В норме скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100—150 см/с^-1, а по волокнам Пуркинье - 300—400 см/с^-1, большая скорость проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует почти одновременному охвату желудочков волной возбуждения и наиболее оптимальному и эффективному выбросу крови в аорту и легочную артерию. В норме общая продолжительность деполяризации желудочков колеблется от 0, 08 до 0, 10 с.

Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения при этом движется слева направо и быстро охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой перегородки (составляет до 0, 03 с). Почти одновременно происходит возбуждение апикальной и верхушечной области, передней, задней и боковой стенок правого, а затем и левого желудочка. Поскольку волокна Пуркинье преимущественно располагаются в субэндокардиальных отделах желудочков, поэтому эти отделы возбуждаются первыми. Из субэндокардиальных отделов желудочков волна деполяризации распространяется к субэпикардиальным участкам сердечной мышцы. Через 0, 04-0, 05 с волна возбуждения охватывает большую часть миокарда левого желудочка (его апикальную область, переднюю, заднюю и боковые стенки). Направление волны деполяризации сверху вниз и вначале направо, а затем - влево.

Последними в период 0, 06—0, 08 с возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки. Волна деполяризации направлена вверх и слегка направо

Что такое электрическая ось сердца, как она определяется? Варианты положения электрической оси сердца в норме и патологии.

Проекцию среднего результирующего вектора QRSна фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца.

Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца во фронтальной плоскости, существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Положение электрической оси сердцав шестиосевой системе Бейли количественно выражается углом альфа, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения. Положительный полюс оси этого отведения соответствует началу отсчета — 0°, отрицательный - ±180°. Перпендикуляр, проведенный из электрического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, совпадает с осью отведения aVF, положительный полюс которого соответствует +90°, а отрицательный - минус 90°Положительный полюс оси II стандартного отведения располагается под углом +60°, III стандартного отведения - под углом +120°, отведения aVL - под углом -30°, а отведения aVR - под углом -150° (cм. рис.).

У здорового человека электрическая ось сердца располагается обычно в секторе от 0° до +90°. При нормальном положении электрической оси сердца угол а составляет от +30° до +69°. Горизонтальное положение электрической оси сердца (угол а от 0° до 29°) часто встречается у здоровых людей с гиперстеническим типом телосложения, а вертикальное положение электрической оси (угол а от 70° до 90°) - у лиц с вертикально расположенным сердцем. В норме электрическая ось сердца приблизительно соответствует ориентации его анатомической оси.

Рис. Варианты положения средней электрической оси сердца

Более значительные повороты электрической оси сердца вокруг переднезадней оси как вправо (больше +90°), так и влево (меньше 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце — гипертрофией миокарда желудочков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости. При отклонении оси вправо - угол а составляет от +91° до +120°, резкое отклонение оси сердца вправо – свыше +120°, отклонении оси влево - угол а от 0° до -30°, резкое отклонение оси сердца влево – угол а менее -30°^..

Однако при умеренных патологических изменениях в сердце положение электрической оси сердца может ничем не отличаться от здоровых лиц, т.е. может быть горизонтальным, вертикальным или даже нормальным.

Определение угла  графическим методом.Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом необходиом вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRSв I и III стандартных отведениях, которая откладывается на положительную или отрицательную части оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины (соответствующие алгебраической сумме амплитуд зубцов) фактически представляют собой проекцию искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

Угол  а можно определить после вычисления алгебраических сумм амплитуд зубцов комплекса QRSв отведениях от конечностей по таблицам и диаграммам.

Определение угла визуальным методом является более простым и доступным, позволяет быстро оценить угол а с точностью до ±10°.

Метод основан на следующих принципах.

1. Максимальное положительное или отрицательное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRSнаблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R =S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Электрическая ось определяется по стандартным и усиленным отведениям от конечностей:

- нормальное положение электрической сои сердца - R II > R I > R III; R I, II, II > S I, II, III;

вертикальное положение электрической оси сердца - RII ≥ RIII > R I; RI > SI;

- горизонтальное положение электрической оси: RI > RII > RIII; SIII <, = или > RIII; SaVF < RaVF;

отклонение электрической оси вправо: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > R aVL;

- отклонение электрической оси влево: RI > RII > RIII; SIII > RIII; S aVF > R aVF, R I > R aVL;

- резкое отклонение электрической оси влево: RI > RII > RIII; SIII > RIII; S aVF > R aVF, R I < R aVL.

Определение положения продольной оси сердца. Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонталъной плоскости. Для этого необходимо определить локализацию переходной зоны в грудных отведениях и оценить форму комплекса QRSв отведении V₆.

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона (R=S) расположена в отведении V₃. В отведении V₆ желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке(если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки), межжелудочковая перегородка располагается параллельно передней грудной стенке, переходная зона сменяется несколько влево, в область отведений V_{4, 5.} В отведении V₆ зубец qне регистрируется, но регистрируется выраженный зубец S. Комплекс типа RSфиксируется также в I стандартном отведении, а в IIIотведении - комплекс qR.

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелкипереходная зона смещается в отведение V_{2, 1;}в отведении V₆происходит углубление зубца Q, зубец Qфиксируется и в отведениях V_5, V₄ (реже в V₃); в отведении V₆зубец S не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRS вI стандартном отведении (qR).

Необходимо отметить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты сердца против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси сердца влево.

Определение положения поперечной оси сердца. При нормальном положении поперечной (в переднезадней, сагиттальной плоскости) сердца в стандартных отведениях фиксируются относительно небольшие по амплитуде зубцы Q и S. При этом зубцы Q и S могут регистрироваться только в одном-двух из трех стандартных отведений: в I и II или во II и III.

Для определения поворотов сердца вокруг поперечной оси сердца необходиом оценить конфигурацию комплекса QRS в стандартных отведениях.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед зубец Q регистрируется во всех трех стандартных отведениях, а зубец S - исчезает.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад зубец S регистрируется во всех трех стандартных отведениях, а зубец Q - исчезает.

ЭКГ- признаки стенокардии.

При стенокардии (вне приступа) часто на ЭКГ патологии не выявляется.

Во время приступа стенокардии появляются ЭКГ - признаки в виде субэндокардиальной, субэпикардиальной и трансмуральной ишемии.

ЭКГ - признаки субэндокардиальной ишемии:

- смещение сегмента ST ниже изолинии, высокий коронарный зубец Т (в виде равнобедренного треугольника);

ЭКГ - признаки субэндокардиальной и трансмуральной ишемии:

- смещение сегмента ST выше изолинии, отрицательный зубец Т;

Смещение сегмента ST при ишемии, как правило, горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее (но точка пересечения сегмента ST и изолинии расположена на расстоянии свыше 0, 08 сек от конца зубца S).

Ишемические изменения появляются в момент приступа и через 1-2 суток исчезают.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

Эталоны ответов

1. А 2. В 3. В 4. Б 5. А, Г	6. Б 7. Б 8. В 9. Б 10. А	11. Б, Г 12. Г 13. Б, Г, Д 14. Г 15. В	16. А 17. А 18. А, Г 19. В 20. В
21. Б, В, Д 22. А 23. Б 24. Б 25. А

Литература.

1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – Москва «МЕД пресс-информ», 2005. - С. – 11-115, 207-284.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва: Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2005. – С. 254-280.

3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва: «МЕД пресс – информ», 2005. – С. 97 – 100.

4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- М.: Медицина, 2001. С. 199-209, 287.

5. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения», под ред. Л.В. Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева – Гомель, – 2000. – С. 76.

6. Лекционный материал.

Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков

Ассистент А.М. Решецкая

Дата

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

Тема: ЭКГ. Методика регистрации и расшифровка. ЭКГ- признаки

гипертрофии предсердий и желудочков. ЭКГ- диагностика

ишемической болезни сердца.

Время: 3 часа

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия.

Мотивация для усвоения темы

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Характеристику основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы.

2. Проводящую систему сердца и теорию возникновения биопотенциалов в сердце.

3. Принцип устройства электрокардиографа и методику регистрации ЭКГ.

5. Как изменяются зубцы и интервалы ЭКГ при гипертрофиях отделов сердца и ИБС.

6. Схему анализа электрокардиограммы.

Студент должен уметь

1. Выполнять регистрацию ЭКГ.

2. Выполнять последовательный анализ ЭКГ у здорового человека.

3. Выполнять анализ ЭКГ при гипертрофии желудочков сердца.

4. Выполнять анализ ЭКГ при гипертрофии предсердий.

5. Выполнять анализ ЭКГ при стенокардии.

6. Выполнять анализ ЭКГ при инфаркте миокарда.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Гистологическое строение миокарда.

2. Физические основы электрического поля, диполя, электродвижущей силы.

3. Формирование электрограммы одиночного мышечного волокна.

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

2. Мембранная теория возникновения биопотенциалов в сердце.

3. Проводящая система сердца.

4. Принцип устройства электрокардиографа и методика регистрации ЭКГ.

5. Электрокардиографические отведения.

6. Зубцы, сегменты, интервалы и комплексы ЭКГ и их характеристика.

9. Схема анализа электрокардиограммы.

11. Диагностическое значение ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

12. ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка.

13. ЭКГ- признаки стенокардии.

14. ЭКГ- признаки инфаркта миокарда в различные периоды заболевания.

15. Топографическая диагностика инфаркта миокарда по данным электрокардиографического исследования.

Практическая часть занятия.

1. Регистрация электрокардиограммы (см. ход занятия, п. 4-5).

2. Последовательный анализ ЭКГ у здорового человека (см. ход занятия, п. 6-7, 9-10).

3. Анализ ЭКГ при гипертрофии желудочков (см. ход занятия, п.12-13).

4. Анализ ЭКГ при гипертрофии предсердий (см. ход занятия, п.11).

5. Анализ ЭКГ при стенокардии (см. ход занятия, п.14).

6. Анализ ЭКГ при инфаркте миокарда (см. ход занятия, п.15-16).

Ход занятия.

Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость).

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.

Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений.

Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Они получили название клеток водителей ритма — пейсмекеров (от англ. pacemaker - водитель). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

СА-узел – центр автоматизма первого порядка - вырабатывает электрические импульсы с частотой около 60-80 в минуту.

АВ-узел (зона перехода АВ – узла в пучок Гиса, nodus Gis) – центр автоматизма второго порядка - вырабатывает электрические импульсы с частотой около 40-60 в минуту.

Нижняя часть пучка Гиса - центр автоматизма третьего порядка - вырабатывает электрические импульсы с частотой около 25-40 в минуту.

Волокна Пуркинье – потенциальный или латентный водитель ритма - вырабатывает электрические импульсы с частотой около 15 -25 в минуту.

Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней части АВ-узла, nodus nodus) – потенциально обладают функцией автоматизма.

В норме единственным водителем ритма является СА – узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца. При поражении СА-узла функцию водителя ритма могут взять на себя нижележащие отделы проводящей системы сердца – центры автоматизма II и III порядка.

На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывает симпатическая и парасимпатическая нервная системы: активация симпатической системы ведет к увеличению автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатической системы – к уменьшению их автоматизма.

Возбудимость — это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы сердца, так и сократительного миокарда. Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) и в конечном счете — электрического тока.

В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1, 2, см. ниже) клетки полностью невозбудимы (рефрактерны) к дополнительному электрическому импульсу – это абсолютный рефрактерный период миокардиального волокна, когда клетка вообще неспособна отвечать новой активацией на электрический стимул. В конце ТМПД (фаза 3) имеет место относительный рефрактерный период, во время которого нанесение очень сильного дополнительного стимула может привести к возникновению нового повторного возбуждения клетки, тогда как слабый импульс остается без ответа. Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) полностью восстанавливается возбудимость миокардиального волокна, а рефрактерность - отсутствует.

Проводимость – это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы.

Функцией проводимости обладают как волокна специализированной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард, однако в последнем случае скорость проведения электрического импульса значительно меньше.

В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам - Бахмана, Венкебаха и Тореля - к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсердие. Возбуждение распространяется по этим проводящим трактам в 2 - 3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий. Направление движения волны возбуждения — сверху вниз, справа налево к верхней части АВ-узла. Вначале возбуждается правое предсердие, затем - левое, а в конце возбуждается только левое предсердие. Скорость распространения возбуждения составляет 30—80 см/с^-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0, 1 с.

В АВ-узле и пограничных участках между АВ-узлом и пучком Гиса происходит задержка волны возбуждения, скорость проведения не более 2-5 см/с^-1. От АВ-узла волна возбуждения передается на внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и волокон Пуркинье. Скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100—150 см/с^-1, а по волокнам Пуркинье - 300-400 см/с^-1. Большая скорость проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует одновременному охвату желудочков волной возбуждения. В норме общая продолжительность деполяризации желудочков составляет 0, 08 - 0, 10 с.

Первыми возбуждаются субэндокардиальные отделы желудочков, так как там преимущественно располагаются волокна Пуркинье. Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения движется слева направо, охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой перегородки. Через 0, 04-0, 05 с волна возбуждения охватывает большую часть миокарда левого желудочка, а именно его апикальную область, переднюю, заднюю и боковые стенки. Волна деполяризации при этом ориентирована сверху вниз и справа налево. Последними в период 0, 06-0, 08с возбуждаются базальные отделылевого и правого желудочков, а также межжелудочковой перегородки. При этом фронт волны возбуждения направлен вверх и слегка направо.

Сократимость – это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная – насосная – функция сердца. Этой функцией обладает сократительный миокард, она практически не отражена на ЭКГ.

12 3 4 5 Следующая ⇒