IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Пациент родился 27 января 1967 года в г. Владивостоке. Рос и развивался соответственно возрасту, второй ребенок в семье. В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников. После окончания 10-го класса поступил во Владивостокское мореходное училище Министерства рыбного хозяйства СССР. После окончания училища работал по специальности. Последнее место работы в торговом клубе на должности сборщика продуктов питания. С 2013 года является инвалидом I группы.

Жилищно-бытовые условия хорошие, живет в квартире. Питание полноценное.

Перенесенные ранее заболевания и травмы: Редкие простудные заболевания. В 1982 - операция по удалению грыжи белой линии живот; в 1984 перенес операцию аппендэктомию. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Не подвергался контактам с инфекционными больными и укусам насекомых и грызунов. Последние 1, 5-2 месяца за границу не выезжал.

Привычные интоксикации: наркотики и потребление спиртных напитков отрицает, курит 15 лет по 5 сигарет в день.

Аллергологический анамнез: не отягощен (со слов пациента).

Метеочувствительность и сезонность: влияния на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных возмущений нет.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного средней тяжести. Положение в постели – пассивное. Больной охотно идет на контакт. Сознание ясное. Бред и галлюцинации не выявлены. Выражение лица спокойное.

1) Рост, масса тела, телосложение, конституция. Рост 180 см, вес 58 кг.

ИМТ = 58 ⁄ (1, 8) ² = 17, 9. Телосложение правильное. Астенический тип конституции: пропорциональное развитие органов и систем, длина шеи пропорциональна длине туловища, эпигастральный угол острый.

2) Кожа и слизистые оболочки. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Депигментации нет, тургор нарушен. Шелушений, сухости кожи, сосудистых звездочек, ксантом не выявлено. Слизистые оболочки (глаз, нос, губ, полости рта) бледного цвета, энентемы нет. Выявлены послеоперационные рубцы в околопупочной и правой подвздошной областях. Ногти обычной формы, волосяной покров нормально развит.

3) Подкожная клетчатка. Слабо развита, толщина кожной складки составляет 1, 3 см у нижнего угла лопатки. На левой нижней конечности выявлен отек голени умеренной плотности, безболезненный. Изменения цвета кожных покровов и повышения температуры в области отека не выявлено.

Лимфатические узлы.

Затылочные, передние и задние шейные, задние и передние околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Костно-мышечная система.

Мышцы: мышечная система слабо развита, мышцы атрофированы, тонус снижен. Болезненности при пальпации и движении, дрожания или тремора отдельных мышц нет. Кости: деформации костей черепа, грудной клетки, таза, верхней и нижней конечностей отсутствует. Периостита, искривления, акромегалии не обнаружено. Изменения концевых фаланг пальцев кистей нет. Барабанные пальцы не выявлены. Болезненности при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: не деформированы, гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет. Объем активных и пассивных движений снижен. При ощупывании и при движениях болезненности не наблюдается. Хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы не выявлены.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Верхняя конечность:

Показатель	Величина
Относительная длина левой верхней конечности	75 см
Абсолютная длина сегмента плеча левой верхней конечности	32 см
Абсолютная длина сегмента предплечья левой верхней конечности	28 см
Окружность левого плеча (от акромиального отростка ключицы – расстояние 16 см на ур-е средней трети предплечья)	26 см
Окружность левого предплечья (от наружного мыщелка плечевой кости – расстояние 14 см на ур-е средней трети предплечья)	24 см
	Ось левой верхней конечности	Нормальная ось
Относительная длина правой верхней конечности	75 см
Абсолютная длина сегмента плеча правой верхней конечности	32 см
Абсолютная длина сегмента предплечья правой верхней конечности	28 см
Окружность правого плеча (от акромиального отростка ключицы – расстояние 16 см на ур-е средней трети плеча)	26 см
Окружность правого предплечья (от наружного мыщелка плечевой кости – расстояние 14 см на ур-е средней трети предплечья)	24 см
Ось правой верхней конечности	Нормальная ось

Нижняя конечность:

Показатель	Величина
Относительная длина левой нижней конечности	97 см
Абсолютная длина сегмента бедра левой нижней конечности	45 см
Абсолютная длина сегмента голени левой нижней конечности	42 см
Окружность левого бедра (от большого вертела на расстоянии 26 см)	49 см
Окружность левой голени (расстояние 26 см от лат. лодыжки)	34 см
Ось левой нижней конечности	Нормальная ось
Относительная длина правой нижней конечности	97 см
Абсолютная длина сегмента бедра правой нижней конечности	45 см
Абсолютная длина сегмента голени правой нижней конечности	42 см
Окружность правого бедра(от большого вертела на расстоянии 26 см)	49 см
Окружность правой голени (расстояние 26 см от лат. лодыжки)	34 см
Ось правой нижней конечности	Нормальная ось

Органы дыхания.

Осмотр. Форма носа, гортани без изменений и соответствует физиологической норме. Форма грудной клетки астеническая, деформации и асимметрии нет. Брюшной тип дыхания. Дыхание ритмичное, умеренной частоты и глубины, симметричное с обеих сторон грудной клетки. Патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Грокка, Куссмауля) не выявлены. Частота дыхания – 18 дыхательных движений в минуту. Одышки не наблюдается. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания не выявлено.

Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково. Межреберные промежутки нормальной ширины. Пальпаторное восприятие шума трения плевры не выявлено.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия легких

По топографическим областям (надключичной, подключичной, подмышечной, подлопаточной, межлопаточной, надлопаточной) и линиям (окологрудинным, среднеключичным, передне-, средне- и заднеподмышечным, лопаточным, околопозвоночным) отмечается ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия правого легкого

Показатель	Нормальные значения	Значения у данного пациента
Высота стояния верхушек легких спереди	На 3-4 см выше середины ключицы	На 3 см выше середины ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5-8 см	6 см
Нижняя граница легкого:
По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Верхний край 6 ребра
По срединно-ключичной линии	6 ребро	6 ребро
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Топографическая перкуссия левого легкого

Показатель	Нормальные значения	Значения у данного пациента
Высота стояния верхушек легких спереди	На 3-4 см выше середины ключицы	На 3 см выше середины ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5-8 см	5 см
	Нижняя граница легкого:
По окологрудинной линии	5 межреберье	5 межреберье
По срединно-ключичной линии	5 межреберье	5 межреберье
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия легких

Показатель	Нормальные значения	Значения у данного пациента
Экскурсия нижнего края правого легкого по средней подмышечной линии	6-8 см	5 см
Экскурсия нижнего края левого легкого по средней подмышечной линии	6-8 см	5 см

Аускультация легких. При сравнительной аускультации по всем топографическим линиям выслушивается нормальное везикулярное дыхание над поверхностью обоих лёгких. Дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония неизменная – одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Исследование сердца

Осмотр сердечной области. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье на расстоянии 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Набухания, пульсации, увеличения яремных вен нет. Пульсация в эпигастральной области не определяется.

Осмотр артерий и вен. «Пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных вен в норме.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, нормальной высоты и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке не выявлен.

Перкуссия сердца.

	Границы относительной тупости сердца в норме	Границы относительной тупости сердца у пациента
Правая	На уровне 4 межреберья на 1-1, 5 см кнаружи от правого края грудины.	На уровне 4 межреберья на 1, 5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая	На уровне 5 межреберья на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.	На уровне 5 межреберья на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя	На уровне III ребра или III межреберье.	На уровне III ребра.

	Границы абсолютной тупости сердца в норме	Границы абсолютной тупости сердца у пациента
Правая	На уровне 4 межреберья по левому краю грудины	На уровне 4 межреберья по левому краю грудины
Левая	На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца или совпадает с ней.	Совпадает с левой границей относительной тупости сердца: На уровне 5 межреберья на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя	По нижнему краю 4 левого ребра.	По нижнему краю 4 левого ребра.

Контуры сердечно-сосудистого пучка
Межреберье	Норма	Расположение
Правый контур сердечнососудистого пучка
I межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.
II межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.
III межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.	Отстоит на 3, см от передней срединной линии.
IV межреберье	Отстоит на 4 см от передней срединной линии.	Отстоит на 4 см от передней срединной линии.
Левый контур сердечнососудистого пучка
I межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.
II межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.	Отстоит на 3 см от передней срединной линии.
III межреберье	Отстоит на 4- 4, 5 см от передней срединной линии.	Отстоит на 4, 5 см от передней срединной линии.
IV межреберье	Отстоит на 6-8 см от передней срединной линии.	Отстоит на 8 см от передней срединной линии.
V межреберье	Отстоит на 8-9 см от передней срединной линии.	Отстоит на 9 см от передней срединной линии.

Определение размеров сердца:

1. Поперечник сердца (сумма перпендикуляров, опущенных от передней сердечной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца) - 12 см (в норме 11-13 см).

2. Длинник сердца (расстояние от правого сосудисто- сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого края грудины, до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межреберья) – 15 см (в норме 13- 15 см).

3. Высота сердца (расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок)) – 9, 5 см (в норме 9, 5 см).

4. Ширина сердца (сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый- из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца и второй-из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью)- 10, 5 см (в норме 10-10, 5 см).

5. Ширина сосудистого пучка (определяется во 2 межреберье) - 6 см (в норме 5-6 см).

Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация сердца.

1.Митральный клапан (верхушка сердца) - I тон ослаблен, продолжительный.

2. Аортальный клапан (2-ое межреберье у правого края грудины) - акцент II тона (усиленный, продолжительный).

3. Клапан легочной артерии (2-ое межреберье у левого края грудины) - II тон громкий, продолжительный.

4. Трикуспидальный клапан (5-ое межреберье у основания мечевидного отростка справа) - I тон громкий, продолжительный.

5. Точка Боткина (3-е межреберье у левого края грудины) - акцент II тона (усиленный, продолжительный)

Выслушивается 2 тона. Тоны приглушенные, чистые. Ритм правильный, ЧСС = 75 ударов в минуту. Трехчленных ритмов («галопа» и «перепела»), расщеплений и раздвоений тонов не выявлено. Патологических шумов сердца, шума трения перикарда, плевроперикардиального и кардиопульмонального шумов не обнаружено.

Исследование сосудов

Свойства пульса на лучевых артериях. Пульс на лучевой артерии синхронный на обеих руках, одинаковый по величине. Пульс ритмичный, правильный. Частота 75 ударов в минуту, среднего напряжения и наполнения. Пульс средней величины, правильного ритма, обычной формы. Эластичная и равномерная сосудистая стенка. Дефицита пульса не выявлено. Капиллярный пульс отрицательный.

Пульсация аорты во 2 межреберье справа от грудины не определяется. Пульсация легочного ствола во 2 межреберье слева от грудины не определяется. Пульс на сонных артериях: синхронный, умеренно напряженный, ритмичный. Набухания и видимой пульсации шейных вен не выявлено.

Пальпация артерий на нижних конечностях. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, артерии тыла стопы снижена.

Аускультация сосудов. При аускультации над яремной веной не определяется звук волчка. Стенотических шумов на артериях не выявлено. Артериальное давление на обеих верхних и нижних конечностях одинаково – 95/65 мм.рт.ст.

8) Органы пищеварения.

Осмотр полости рта. Зубы не кариозные, без желтого налета, десны бледно-розового цвета. Язык обычной формы, влажный, ярко-розового цвета, без высыпаний, изъявлений и трещин. Слизистая ротовой полости розовая, без язвочек и кровоизлияний. Слизистая глотки розового цвета, миндалины и язычок без налета. Глотание свободное.

Осмотр живота. Живот правильной формы, не увеличен, симметричный. Окружность 76 см, пупок обычной формы, расширенных подкожных вен, западений, выпячиваний и вздутия не наблюдалось. Живот участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Грыжевых выпячиваний и расхождения прямых мышц не обнаружено.

Перкуссия живота. Звук при перкуссии притупленно-тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Наличие свободной жидкости не выявлено.

Пальпация живота.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒