Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК



ЛЕКЦИЯ 10

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым заболеваниям. Наиболее часто встречается пиелонефрит (10-15%), реже гломерулонефрит (0, 1-0, 2%) и мочекаменная болезнь (0, 1-0, 2%).

Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины (анатомические особенности - уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).

История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнью (цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.

Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.

Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.

При беременности изменяются анатомо-топографические и функциональные отношения в мочевой системе, вследствие механических, нейрогуморальных, токсических, эндокринных факторов. Это создает условия для нарушения оттока и застоя мочи, способствует возникновению или обострению заболеваний почек.

Физиологической беременности свойственны функциональные изменения в системе мочевыводящих путей. Они начинаются с ранних сроков (6-8 недель), достигают максимума к 19-20 неделям и уменьшаются к 28 неделе. К исходному состоянию система возвращается спустя 1, 5-2 месяца после родов.

Функциональные изменения. Действие Прогестерона:

· Способствует физиологической релаксации матки и патологической релаксации всех отделов мочевыделительной системы.

· Расширение мочеточников и лоханок, более выражены справа (ротация матки вправо вокруг продольной оси). Левый мочеточник отодвигается вперед, а правый придавливается маткой к входу в малый таз, что приводит к затруднению оттока и стазу мочи.

· Развитию гидроуретеронефроза способствуют кавернозно-подобные сосудистые образования, в интрамуральном отделе мочеточников. Во время беременности они набухают, сдавливают мочеточник и нарушают их тонус.

· Во время беременности в месте впадения мочеточников в мочевой пузырь образуется острый угол. Это затрудняет отток мочи и способствует расширению верхних мочевых путей.

· Расширение и увеличение объема лоханок, мочеточников с образованием перегибов на границе средней и верхней трети последних.

· С 6 -8 недели наблюдается опущение почек на 1, 5-2 и даже 3 поясничных позвонка, сохраняются в течение 12 недель после родов.

· За счет механического сдавления дилатация верхних отделов возникает после 20 недель, чаще при многоводии, многоплодии, крупном плоде, анатомическом сужении таза.

Расширение мочеточников исчезает лежа на спине и если беременная принимает коленно-локтевое положение. Нефроптоз развивается только у человека и обезьян - прямоходящих.

Таким образом, все функциональные изменения мочевыводящей системы возникают в первой половине беременности под влиянием гормональных факторов, во второй половине ведущая роль отводится механическим факторам.

Нарушается кинетика мочеотделения. Стенки мочеточников гипертрофируются, становятся ригидными. Снижается сократительная способность, перистальтика, тонус чашечек и лоханок. Возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, за счет снижения тонуса мочеточникового устья происходит заброс мочи из пузыря вверх по мочеточнику.

Изменяется почечный кровоток. Начиная с первого триместра беременности, резко возрастает почечный кровоток до 50% от исходного, на фоне постепенного увеличения объема циркулирующей крови. Далее он снижается и достигает минимальных значений за 3 недели до родов, ниже, чем до беременности.

Почечная фильтрация к концу беременности снижается, реабсорбция не изменяется. Вследствие этого диурез увеличивается в первом триместре и затем начинает снижаться, достигая минимальных значений за 3 недели до родов.

Во время беременности происходит повышение проницаемости эпителия почек.

Функцию органов системы мочевыделения характеризует целый ряд параметров:

1. В норме количество мочи за сутки в среднем составляет 1200 мл, 75-80% - дневной диурез. Никтурия - признак хронической почечной недостаточности, декомпенсации кровообращения.

С началом беременности диурез увеличивается до 1300-1400 мл в связи с возрастанием почечной фильтрации. Во втором и третьем триместрах диурез снижается, за три недели до родов - 1000-1100мл. Снижение диуреза до 900 мл свидетельствует о нарушении функции почек.

Для анализа пользуются первой утренней порцией мочи. При этом следует отказаться от катетеризации мочевого пузыря, т.к. правильно собранная моча пригодна даже для бактериологического исследования. Исследования показывают, что даже однократная катетеризация приводит к бактериурии у 1% небеременных и 20% беременных. При катетеризации в течение 24 часов она достигает 71%, а через 4 дня - 100%.

Обследование включает анализ концентрационной, азотовыделительной функции почек, клубочковой фильтрации, определение уровня электролитов крови, выявление скрытых форм воспалительного процесса в почках и мочевых путях (латентно текущий пиелонефрит, бессимптомная бактериурия).

2. Относительная плотность мочи в утренней порции составляет от 1015 до 1026. Снижение ее ниже 1015 может говорить о снижении концентрационной способности. На плотность мочи влияет наличие сахара и белка. Каждые 3 г/л белка увеличивают плотность на 0, 001, а 1% сахара - на 0, 004.

3. Белок в моче в норме не определяется. При беременности, концентрация белка в утренней порции не превышает 0, 02 г/л, в суточном количестве - менее 0, 3 г/л. В поздние сроки возможна незначительная протеинурия, обусловленная застоем в почечных венах, и не сопровождается гипертензией. Протеинурия свидетельствует о почечной патологии, динамика определяется количеством белка в суточной порции мочи, если более 4-5 г/сутки - опасно для плода. Протеинурия может быть обусловлена пиурией при воспалительных процессах мочевыводящих путей, но в этом случае она не превышает 0, 165г/л.

Протеинурия. Иммунодиффузионные методы исследования позволяют выяснить качественный состав белков и их количество. Различная интенсивность повреждения гломерулярного барьера проявляет себя состоянием клиренсов низкомолекулярных и крупномолекулярных белков.

Исследования ультраструктур гломерул показали: фильтрационный барьер почек представлен эпителием клубочков, эндотелием капилляров и расположенной между ними базальной мембраной. Основную роль играет базальная мембрана, имеющая поры. Через эти поры в норме могут проходить только низкомолекулярные белки (альбумин, трансферрин).

При тубулярном повреждении основная часть белков представлена низкомолекулярными (Ig G, молекулярный вес которого меньше 160 000). Тубулярный тип повреждения встречается при воспалительных заболеваниях, в том числе у беременных, страдающих пиелонефритом.

Для гломерулярного повреждения характерно наличие малоподвижных, крупномолекулярных белков: Ig А (молекулярный вес до 200 000), Ig М (молекулярный вес 900 000), альфа-2-макроглобулин (молекулярный вес 840 000).

4. По уровню среднемолекулярных пептидов (средних молекул) в крови и моче можно судить о степени эндогенной интоксикации.

5. Глюкозурия больше 140 мг/сутки считается верхней границей нормы.

6. Реакция мочи в норме слабокислая, pH колеблется от 5 до 7.

7. Исследование форменных элементов мочи - эритроцитов и лейкоцитов.

Гематурия может быть признаком патологического процесса разных отделов мочевыводящих путей. Трехстаканная проба - одинаковое содержание эритроцитов во всех порциях свидетельствует о почечном генезе гематурии. Наличие крови в первом стакане характерно для поражения уретры, в третьем - мочевого пузыря. Макрогематурия может быть проявлением ряда заболеваний - опухолей почки, поликистоза, гемангиомы, гломерулонефрита, грибкового поражения мочевых путей и т.д.

Лейкоцитурия. Появление в осадке более 6-8 лейкоцитов в поле зрения свидетельствует об инфекции мочевых путей. Для количественного определения форменных элементов используют пробу Нечипоренко, исследуют одноразовую среднюю порцию мочи. У здоровой беременной выделяется не более 4 000 лейкоцитов, 2 000 эритроцитов и до 10 цилиндров в 1 мл мочи.

Цилиндры в моче появляются при наличии протеинурии. Гиалиновые цилиндры формируются в дистальных отделах нефрона (в канальцах), подтверждают почечное происхождение протеинурии. Материалом для гиалиновых и зернистых цилиндров служит мукопротеин Тамма-Хорсфолла. Эпителиальные цилиндры формируются при дегенеративных изменениях почечных канальцев. Восковидные цилиндры - признак тяжелых воспалительных процессов в почках. Кровяные, эритроцитарные цилиндры в сочетании с макрогематурией свидетельствуют о гломерулонефрите. Лейкоцитарные цилиндры - это слепки лейкоцитов и свидетельствуют о пиурии. Небольшой осадок с редкими и грубыми зернистыми цилиндрами характерен для гестозов.

Бактериологическое исследование мочи. Моча здорового человека стерильна или содержит небольшое количество непатогенных микроорганизмов. Обнаружение 104 бактерий в 1 мл мочи носит название бессимптомной бактериурии, 105 в 1 мл говорит об инфекции мочевых путей. О ББ говорят при обнаружении 100 000 микр. тел уропатогенного вида в 1 мл мочи в 2 последовательных пробах при полном опорожнении мочевого пузыря или в одной пробе, взятой катетером. При катетеризации и аспирации из верхних отделов тракта - это 10 КОЕ, при надлобковой пункции - любое количество бактериальных тел не менее 2 видов.

Концентрационная способность почек определяется пробой Зимницкого.

Азотовыделительная функция почек определяется по уровню мочевины и креатинина крови. Во время беременности происходит «физиологическое разведение всех констант» вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы (таб. 1).

 

Таблица 1

У небеременных и беременных

Показатель Небеременные Беременные
    I триместр II триместр III триместр
Креатинин, ммоль/л 0, 05-0, 12 0, 065 0, 051 0, 047
Мочевина, ммоль/л 2, 5-8, 3 4, 5 4, 3 4, 0
Клиренс эндогенного креатинина, мл/мин 80-120 110-150 110-150 109-160

Канальцевая реабсорбция постоянна в течение беременности и составляет 986* мл/мин.

Клубочковая фильтрация определяется путем исследования клиренса эндогенного креатинина и клиренса мочевины. Клиренс - коэффициент очищения - соответствует разнице между содержанием вещества в моче и плазме в 1 минуту. В норме клиренс мочевины - 55-90 мл/мин, клиренс эндогенного креатинина - 80-120 мл/мин.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит – инфекционно бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани чашечек и почечной лоханки Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, состояние здоровья матери и плода.

Пиелонефрит беременных по данным М.М. Шехтмана встречается в 12, 2% случаев.

По течению болезни различают две формы: острый и хронический. Острый гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, может протекать в хронической латентной форме.

Обострение уже имеющегося процесса происходит чаще во 2-й половине беременности. Гестационный пиелонефрит чаще возникает на 22-28 неделе беременности или на 2-5 день послеродового периода.

Диагностика пиелонефрита

Общеклинические, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические данные.

В анализах крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ.

Содержание остаточного азота умеренно повышено.

В моче - лейкоцитурия и бактериурия, при сохранении проходимости верхних мочевых путей - моча гнойная. При обструкции верхних мочевых путей пиурия исчезает, но появляются боли в области пораженной почки. При хромоцистоскопии индигокармин из пораженной почки не выделяется. При экскреторной урографии отмечается увеличение почки, отсутствие выделения контрастного вещества (симптом «большой белой почки»). Учитывая возможность неблагоприятного влияния на плод рентгенологического исследования, у беременных следует ограничиться ультразвуковым сканированием почек.

Беременные с острым пиелонефритом срочно госпитализируются. Для восстановления пассажа мочи рекомендуют коленно-локтевое положение или укладывают на здоровый бок. Если данная мера не приводит к нормализации пассажа мочи, прибегают к катетеризации мочеточников. Лучше при этом использовать подвесной мочеточниковый катетер-стент.

Катетер-стент может оставаться в мочеточнике в течение длительного времени. Необходимость в катетеризации мочеточников катетером-стентом отпадает только через 6 нед. после родов, так как все это время сохраняются изменения в мочевых путях, характерные для беременности.

Показания к катетеризации мочеточников: боль в боку, почечная колика, лихорадочное состояние.

Возбудители, обнаруживаемые при пиелонефрите у беременных:

• E. coli у 28-88% беременных.

• Proteusу 5-20% беременных.

• Энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter - у 3-20% беременных.

• Грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп В и D, стафилококки и микрококки у 43% беременных.

• Грибы - у 10% беременных.

• Chlamidia trachomatis у 50% беременных.

• Mycoplasma hominis у 10% беременных.

• Ureplasma urealiticus у 31% беременных.

• Trichomonas vaginalisу 0, 5 % беременных.

• Вирус простого герпеса у 33% беременных.

• Вирус Эпштейна-Барр у 2% беременных.

• Цитомегаловирус у 45% беременных.

Лечение пиелонефрита к омплексное

Во время беременности необходимо санировать очаг инфекции, но и не нанести вред плоду. Необходимо учитывать, что почти все антибиотики, способны проникать через плаценту. Следует помнить, что:

а. увеличение степени проницаемости прямо пропорционально сроку беременности

б. воздействие микробов и их токсинов нарушает проницаемость плаценты в сторону ее увеличения ко всем лекарственным веществам

в. некоторые антибиотики изменяют процессы передачи импульсов с нервных окончаний на мышцу, изменяя тономоторные свойства матки.

Выбор антибиотиков зависит от срока гестации. Чем меньше срок беременности, тем более ограничен спектр применяемых препаратов.

Дозы применяемых препаратов зависят от суммарной функциональной способности почек. Так, при плотности мочи 1018 - 1020 назначаются обычные дозировки, при гипостенурии они снижаются в 2-4 раза во избежание кумуляции и передозировки. В послеродовом периоде необходимо учитывать факт перехода препаратов в молоко и в некоторых случаях в период лечения избегать грудного вскармливания.

Начинать лечение следует с началом заболевания. При менее тяжелом состоянии возможно назначение антимикробных препаратов после идентификации возбудителя и определения его чувствительности.

В I триместре возможно применение полусинтетических пенициллинов: ампиокс в обычных дозировках, в тяжелых случаях увеличение дозировки вдвое при в/в введении препарата. Курс лечения этими препаратами 7-10 дней.

Во II и III триместрах применяют цефалоспорины. Следует учитывать, что каждое последующее поколение их более активно в отношении грамотрицательных палочек, но менее активно к граммположительной флоре. Препараты I поколения лучше всего воздействуют на аэробные граммположительные штаммы, II - на граммотрицительные аэробы. Препараты III поколения воздействуют на грамположительную, граммотрицательную флору и на анаэробы. IV поколение воздействует в основном на анаэробы. Ни один из цефалоспоринов не воздействует на энтерококки

Лечение целесообразно начинать с препаратов первого поколения кефзол 3-6 г/сут., цефалексин 0, 2-0, 4 гх4р/сут.). В более тяжелых случаях возможно применение препаратов второго поколения (цефаклор до 4 г/" сут, цефамандол до 3 г/сут. цефуроксим до 4.5 г/сут, ). Цефалоспорины третьего поколения ввиду возможного токсического воздействия на плод обычно при беременности лишь в крайних случаях по жизненным показаниям. Курс лечения 8-10 дней.

Во II-III триместрах становится возможным применение аминогликозидов. Гентамицин активен по отношению к синегнойной палочке, канамицин - к протею.

При наличии в моче кокковой флоры показаны макролиды. Эритромицин до 2г/сут, курсом 10 дней. Клиндамицин (далацин С) до 2, 7 г/сут, лин-комицин - 1.8 - 2, 4 г/сут. курсом 7-14 дней.

При анаэробной инфекции предпочтительно применение линкомицина, клофорана, клиндамицина и метранидазола по 0, 5 3 р/сут.

При тяжелых инфекциях в случае, если:

а. неизвестен возбудитель

б. чувствительность к возбудителю вариирует

в. ожидание результатов бакпосевов невозможно из-за тяжести процесса оправдано применение нескольких препаратов. Особенно благоприятным считается сочетание цефалоспоринов, аминогликозидов и метранидазола.

Введение в максимальных дозировках в течении 3-4 дней затем снижение дозы.

Во II-III триместрах с антибиотиками целесообразно применение антибактериальных препаратов 5-НОК - действует избирательно на грамм+ и грамм- флору мочевыводящих путей. 2тх4 р в течение 4 дней, затем 10 дней - по 1тх4 р.

Препараты неграм, невиграмон - подавляют рост кишечной палочки, протея, клебсиеды.2кап х 4 р в теч. 4 дней, затем 10 дней по 1кап х 4 р. Перед родами отменить, т.к. может вызывать повышение внутричерепного давления у плода.

В комплексе терапии с целью эвакуации из почки воспалительного детрита целесообразно применение малых дробных доз салуретиков (20-40 мг фуросемида)

Важным является обеспечение пассажа мочи. При нарушении его нельзя надеяться на коррекцию при помощи изменения тела, применения мочегонных. Необходима катетеризация мочеточника, которая должна предшествовать антибактериальной терапии. Патогенез бактериального шока при пиелонефрите связан именно с нарушением пассажа мочи, в результате чего эндотоксины граммотрицательной флоры попадают в ток крови при массивной гибели с началом активно антибиотикотерапии.

Бактериальный шок при пиелонефрите происходит вследствие применения антибактериальных препаратов без предварительного восстановления нерушенного пассажа мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом.

Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4 день, после нормализации температуры и ликвидации клиники острого пиелонефрита. В случае необходимости более длительного дренирования почки проводится с помощью катетером-стентом. В случае отсутствия эффекта от дрениерования на фоне проводимой активной комплексной терапии в течение 3-4 дней следует ставить вопрос об оперативном лечении - декапсуляции почки, вскрытии гнойных очагов, нефростоме, нефрэктомии.

Вопрос о прерывании беременности при - наличии гнойного очага в почке в настоящее время пересмотрен, т.к. процесс будет требовать рационального лечения даже после прерывания беременности. Беременность может быть сохранена при условии правильно выбранного и своевременного метода лечения.

В тяжелых случаях необходима инфузионно-трансфузионная терапия с введением в качестве компонентов низкомолекулярных декстранов, реополиглюкина, глюкозы с инсулином, сбалансированных водно-солевых растворов. При выраженной интоксикации показано круглосуточное медленное введение препаратов, а также применение плазмофереза и ультразвукового облучения крови.

Показано применение десенсибилизирующих препаратов, спазмалитиков, иммуномодуляторов, антианемическая терапия.

Курс лечения составляет не менее 2-3 недель.

Показано применение растительных препаратов: толокнянка, шалфей, шиповник, зверобой, крапива, ромашка, полевой хвощ рекомендуют применять и во время активного воспаления. В фазе ремиссии их применяют курсами по 2 месяца с двухнедельным перерывом.

Лечение бессимптомной бактериурии проводится трехдневными курсами следующими препаратами: цефалексин по 250 мг х 4 р, либо ампициллин по 250 мг х 4 либо амоксициллин по 250 х 4 р.Возможно применение нитрофуранов по 50 •- 100 мг х 4 р.

Для лечения хронического пиелонефрита используются физиотерапевтические методы. Они способствуют увеличению почечного кровотока и снижению венозного застоя, уменьшению активности воспалительного процесса в верхних отделах мочевыводящих путей, усиления мочеотделения, улучшения пассажа мочи. УВЧ на область проекции почек, синусоидальные модулированные токи " Амплипулъс", ультразвук. Гальванизация области почек вызывает стойкий диуретический эффект.

Критерием излеченности гестационного пиелонефрита является исчезновение клиических симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи при трехкратном ее исследовании.

1. Антибактериальная терапия назначается с учетом флоры и чувствительности к антибиотикам. При наличии колибациллярной флоры назначаются аугментин, амоксиклав; при стафилококковой инфекции - метициллин; при воспалительном процессе, вызванном синегнойной палочкой, - гарамицин. Лечение сочетают с применением нитрофуранов, нитроксалина. Следует проводить антибактриальную терапию курсами в течение нескольких месяцев после купирования острого воспалительного процесса для предотвращения хронизации.

2. Дезинтоксикационная, инфузионная терапия.

3. Терапия, направленная на улучшение состояния плода.

При неэффективности лечения и нарушении оттока мочи показано оперативное лечение: нефростомия, а при апостематозном нефрите - декапсуляция почки. При карбункуле почки его крестообразно рассекают, затем производят нефростомию. При тотальном гнойничковом поражении и множественных карбункулах, вызывающих изменения в почечной паренхиме, интоксикацию и септическое состояние больной, показана нефрэктомия.

Высок риск перехода острого процесса в хронический.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Частота при беременности - 5, 9%.

Механизм образования камней в почках неясен, это полиэтиологическое заболевание.

В развитии уролитиаза играют роль водный, пищевой, климатический и другие факторы. Следует обращать внимание на возможность проживания пациента в эндемическом очаге. Ведущим является наличие хронического пиелонефрита.

Беременность способствует выявлению болезни, протекавшей до этого латентно. Например - тяжелая форма мочекаменной болезни - коралловидные камни - часто протекает малосимптомно, выявляется только при резком нарушении функции почек при беременности.

Нефролитиаз и его последствия могут быть серьезным препятствием к сохранению беременности, ибо характер морфологических изменений зависит от длительности заболевания, наличия воспалительного процесса, обструкции мочевых путей.

Наиболее значительные изменения функции почек наблюдаются при двустороннем нефролитиазе или поражении единственной почки.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой симптомов: боль, гематурия и отхождение камней. Клиническая картина разнообразна. Для камней в почках характерны боли в пояснично-крестцовой области, сходные с болями при гинекологических заболеваниях.

Уретеролитиаз чаще всего проявляется почечной коликой. Почечная колика - частый симптом многих заболеваний верхних мочевых путей, сопровождается нарушением уродинамики.

Типично протекающая почечная колика распознается легко (напряжение мышц поясничной области, положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной, болезненной, напряженной почки). Боли в поясничной области вызваны препятствием оттоку мочи вследствие спазма мочеточника из-за раздражения его слизистой оболочки движущимся камнем. Боли обычно очень сильные, схваткообразного характера. Больная пытается уменьшить боль изменением положения тела. Почечная колика может сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, дизурическими явлениями. После приступа почечной колики у некоторых больных камни самопроизвольно отходят с мочой. Крупные коралловидные камни почечных лоханок, не способные из-за величины перемещаться, вызывают тупые боли в пояснице.

Присоединение инфекции, развитие воспалительных изменений мочевых путей служат причиной пиурии.

Острые камни травмируют слизистую оболочку мочевыводящих путей, в связи с чем появляется гематурия. У 90% больных нефролитиазом бывает микрогематурия. В конце приступа почечной колики может появляться макрогематурия.

Во время беременности течение мочекаменной болезни отличается склонностью к обострению хронического пиелонефрита. Свойственные беременности анатомические и функциональные изменения мочевых путей предрасполагают к нарушениям уродинамики и обострению воспалительного процесса.

Пиелонефрит на фоне нефролитиаза проявляется уже в I триместре беременности, тогда как некалькулезный пиелонефрит - чаще во II. Другая особенность течения нефролитиаза во время беременности - спонтанное отхождение камней, чему способствуют гипотония и дилатация мочевых путей.

Во время беременности течение нефролитиаза ухудшается у каждой третьей больной, что проявляется в возникновении или обострении пиелонефрита, учащении приступов почечной колики, гематурии. Некупирующаяся почечная колика - показание для оперативного лечения. Беременность в данном случае не есть противопоказание для удаления камня. Однако операция, произведенная в 1-й половине беременности, может оказать неблагоприятное влияние на плод, привести к самопроизвольному прерыванию беременности. В связи с этим следует обязательно проводить лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики, витамин Е). Операции, произведенные во 2-й половине беременности, когда уже полноценно функционирует плацента, не оказывают такого неблагоприятного влияния, однако требуют проведения профилактики внутриутробной гипоксии плода.

Течение родов

В родах если присоединяется почечная колика, возникает необходимость ускорения родоразрешения. Приступ почечной колики удается купировать спазмолитиками: папаверином, но-шпой, платифиллином.

В лечении больных нефролитиазом большое значение имеет диета, назначаемая после микроскопии осадка мочи и уточнения варианта нарушений минерального обмена. При мочевой инфекции рецидивы мочекаменной болезни наблюдаются в три раза чаще, чем без нее. Для реабилитации женщин, страдающих нефролитиазом, проводят профилактическое противовоспалительное лечение.

Состояние детей, рожденных от матерей с нефролитиазом, удовлетворительное. Гипотрофия отмечена лишь при присоединении гестоза на фоне мочекаменной болезни.

ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз - заболевание, возникающее вследствие нарушения оттока мочи и характеризующееся расширением почечной лоханки, застоем мочи в ней и атрофией паренхимы почки.

Препятствия оттоку мочи при гидронефрозе во время беременности:

Следующие: пороки развития уретры и мочевого пузыря; воспалительный процесс в тазовой и околопочечной клетчатке; перекручивание и перегибы мочеточников; сдавление мочеточников; гормональные изменения при беременности кровеносным сосудом, идущим к полюсу почки; или соединительнотканным футляром, образующим единое ложе для правого мочеточника и сосуда, расширяющегося во время беременности; камни и дивертикулы мочеточников; рубцовые сужения мочеточников. Все эти причины способны вызвать гидронефроз органического происхождения. Возникающие при беременности нейрогуморальные сдвиги в организме приводят к атонии лоханок и мочеточников, способствуют развитию гидронефроза функциональной природы. Гидронефроз может быть не только приобретенным, но и врожденным.

Течение гидронефроза

Нарушение оттока мочи вызывает расширение лоханок, увеличение внутрилоханочного давления, истончение лоханки и паренхимы почки, сокращение числа функционирующих нефронов и развитие почечной недостаточности.

При длительно существующем гидронефрозе почка инфицируется, что сопровождается снижением ее функции и может служить показанием для прерывания беременности. Диагноз гидронефроза у беременных ставится при ультразвуковом сканировании не только у матери, но и у плода.

Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Больные предъявляют жалобы на тупые боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и бедро. Во время приступа задержка мочеиспускания с последующей полиурией.

Почечная колика более свойственна недавно развившемуся заболеванию. При длительном его течении беспокоят тупые постоянные боли в пояснице. Такие боли во время беременности следует дифференцировать с угрозой прерывания беременности.

Диагностика гидронефроза

Диагностика гидронефроза включает: УЗИ, хромоцистоскопию, в особенности в сочетании с катетеризацией мочеточников, что дает возможность судить о расстройстве секреторной функции паренхимы данной почки, нарушении уродинамкики, проходимости мочеточникови локализации препятствия. При осмотре беременной пальпировать увеличенную и измененную почку возможно при небольших сроках беременности.

Важным симптомом может быть гематурия, связанная с венозным застоем при гидронефрозе.

Односторонний гидронефроз, не осложненный пиелонефритом, протекает благополучно. Постепенная утрата функции больной почки компенсируется второй, здоровой почкой.

НЕФРЭКТОМИЯ

В клинической практике встречаются пациентки с единственной почкой. Среди основных причин нефрэктомии - доброкачественные опухоли почки, пионефроз, туберкулез почки, а также пиелонефрит, сопровождающийся стойкой артериальной гипертензией, резистентной к терапии. Реже почки удаляют по поводу гидронефроза, нефролитиаза, травм. Нефрэктомии по поводу злокачественных опухолей составили 10-12% от общего числа операций.

После нефрэктомии период адаптации протекает в два этапа. Вначале наблюдается относительная функциональная недостаточность органа, так как функция оставшейся почки еще существенно не увеличена. На втором этапе наблюдается полная функциональная компенсация, характеризующаяся увеличением функции почки, восстановлением функционального резерва, стабильной гиперемией, гипертрофией почки.

Компенсация функции утраченной почки завершается через 1-1, 5 года после нефрэктомии. Однако, оставшаяся почка имеет ограниченный резерв функциональной активности, подвержена вследствие гипертрофии и гиперплазии хроническому пиелонефриту и нефролитиазу.

Беременность и роды приклинически здоровой единственной ночке протекают благополучно. При решении вопроса о сохранении беременности учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу которого произведена нефрэктомия, давность операции. Если причиной нефрэктомии были туберкулез, хронический пиелонефрит или мочекаменная болезнь, то состояние женщин постепенно улучшается после устранения источника инфекции. Функция почек должна быть обследована у женщин с единственной почкой, после чего решается вопрос о возможности беременности. При заболеваниях единственной почки беременность противопоказана, так как очень велик риск возникновения тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу.

ГЛОМЕРУНЕФРИТ

Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но в процесс вовлекаются канальцы и

интерстициальная ткань.

Гломерулонефрит встречается у 0, 1-0, 2% беременных. Однако сочетание беременности и гломерулонефрита опасно в связи с тяжестью возникающих осложнений.

По клиническому течению различают:

· острый диффузный гломерулонефрит,

· подострый диффузный гломерулонефрит,

· хронический диффузный гломерулонефрит (первично- или вторично-хронический)

· очаговый нефрит.

Варианты течения хронического гломерулонефрита

Во время беременности чаще наблюдается хронический гломерулонефрит, который протекает в гипертонической, нефротической, смешанной и латентной форме.

Гипертоническая форма характеризуется повышением АД, хотя имеется и умеренно выраженный мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

Нефротическая форма характеризуется следующими симптомами: выраженная протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. В осадке мочи большое количество гиалиновых, восковидных, эритроцитарных и зернистых цилиндров. АД не повышено.

При смешанной форме отмечаются протеинурия от 1 до 6 г/л, умеренное снижение белка крови, отеки лица, ног и рук разной степени выраженности. Артериальное давление повышено, в моче - изменения, свойственные гломерулонефриту. При этой форме болезни может развиться приступ эклампсии даже при отсутствии гестоза.

Чаще беременные страдают латентной формой хронического гломерулонефрита, при которой мочевой синдром мало выражен: имеют место микрогематурия, микропротеинурия, единичные цилиндры.

Тактика ведения

Форма гломерулонефрита уточняется при госпитализации в 8-10 нед. беременности. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, присоединении позднего гестоза, ухудшении состояния плода. В некоторых случаях с учетом тяжести заболевания показано досрочное родоразрешение.

Рекомендуемая литература

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1, 2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

  1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
  2. Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
  3. Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
  4. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
  5. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
  6. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.

 

 

ЛЕКЦИЯ 10

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым заболеваниям. Наиболее часто встречается пиелонефрит (10-15%), реже гломерулонефрит (0, 1-0, 2%) и мочекаменная болезнь (0, 1-0, 2%).

Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины (анатомические особенности - уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).

История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнью (цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.

Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.

Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.


Поделиться:



Популярное:

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-04; Просмотров: 824; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.115 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь