Уровни креатинина, мочевины и клиренса эндогенного креатинина

У небеременных и беременных

Показатель	Небеременные	Беременные
		I триместр	II триместр	III триместр
Креатинин, ммоль/л	0, 05-0, 12	0, 065	0, 051	0, 047
Мочевина, ммоль/л	2, 5-8, 3	4, 5	4, 3	4, 0
Клиренс эндогенного креатинина, мл/мин	80-120	110-150	110-150	109-160

Канальцевая реабсорбция постоянна в течение беременности и составляет 986* мл/мин.

Клубочковая фильтрация определяется путем исследования клиренса эндогенного креатинина и клиренса мочевины. Клиренс - коэффициент очищения - соответствует разнице между содержанием вещества в моче и плазме в 1 минуту. В норме клиренс мочевины - 55-90 мл/мин, клиренс эндогенного креатинина - 80-120 мл/мин.

Определение электролитов крови.

Клиренс кардиотраста - определяется скорость почечного кровотока. Нормы почечного кровотока для беременных: I триместр - 1460 мл/мин, II триместр - 1150 мл/мин, III триместр - 1050 мл/мин, за 3 нед. до родов - 800 мл/мин.

Хромоцистоскопия. Индигокармин вводится в/м или в/в. При этом через 7-15 мин. при в/м и через 3-5 мин при в/в введении он выделяется в мочевой пузырь. После 36 нед. при проведении исследования возможны технические трудности в связи с низким стоянием предлежащей части. В послеродовом периоде ее предпочтительно проводить через 5 недель после родов. В более ранние сроки исследование проводится по строгим показаниям.

Таким образом, только проведя всесторонний мониторинг функционального состояния почек, следует решать вопрос о возможности пролонгирования или необходимости прерывания беременности у женщин, страдающих заболеваниями почек.

Какие же заболевания почек наиболее часто встречаются при беременности?

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит – инфекционно бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани чашечек и почечной лоханки Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, состояние здоровья матери и плода.

Пиелонефрит беременных по данным М.М. Шехтмана встречается в 12, 2% случаев.

По течению болезни различают две формы: острый и хронический. Острый гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, может протекать в хронической латентной форме.

Обострение уже имеющегося процесса происходит чаще во 2-й половине беременности. Гестационный пиелонефрит чаще возникает на 22-28 неделе беременности или на 2-5 день послеродового периода.

Предрасполагающие факторы возникновения и обострения пиелонефрита во время беременности

• Нарушение уродинамики верхних мочевых путей.

• Увеличение объема лоханки с 5-10 до 50-100 мл.

• Удлинение мочеточников до 20-30 см и их изгиба.

• Увеличение емкости мочевого пузыря до 1-1, 5 л.

• Снижение мышечного тонуса и сократительной способности мочеточников, лоханок, мышц малых чашечек, мочевого пузыря.

• Давление, производимое беременной маткой.

• Лоханочно-почечный рефлюкс.

• Гормональные изменения во время беременности.

• Снижение иммунитета у беременных.

Беременные, страдающие пиелонефритом, требуют тщательного наблюдения и динамического комплексного исследования функции почек.

Особенности течения пиелонефрита при беременности:

• наклонность к обострению воспалительного процесса;

• снижение функции почек во 2-й половине беременности.

Различают три стадии острого пиелонефрита: серозная, острогнойная и стадия некротического папиллита.

Серозный пиелонефрит. Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, умеренные боли в почке, вовлеченной в воспалительный процесс. Температура повышается до 38 °С.

Клинические симптомы пиелонефрита: лихорадка, ознобы, боли в пояснице, дизурические явления.

В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению, что затрудняет диагностику не только хронических, но и острых форм.

Например, отсутствие лихорадки при наличии только ознобов нередко трактуют как проявление ВСД, астении и т.д. Боли в пояснице, иногда незначительные одно- или двухсторонние трактуются как проявление гинекологического заболевания или радикулита. Дизурия может быть незначительной и требует дифференциального диагноза с гинекологическими и венерическими заболеваниями.

При выявлении почечной инфекции у беременной очень важно выяснить, что это пиелонефрит беременной или обострение ранее недиагностированного хронического процесса. Главная роль отводится анамнеза. Ознобы, регулярно повторяющиеся, эпизоды рецидивирующего цистита, никтурия, артериальная гипертония, особенно у лиц молодого возраста. Состояния, способствующие развитию пиелонефрита: сахарный диабет, уролитиаз, нефроптоз и т.д.

Клиника гнойного процесса зависит от формы болезни: апостематозный нефрит, карбункул или абсцесс почки.

Жалобы на головную боль, резкие боли в поясничной области, чаще справа. Язык сухой, обложен. Пульс 110-120 ударов в минуту, может быть напряжение мышц передней брюшной стенки, высокая температура с потрясающим ознобом и проливным потом. Часто присоединяется рвота, иногда многократная. Раздражение брюшины по типу «острого живота» встречается примерно в 30% случаев. В этой стадии летальность достигает, по некоторым данным, 50-60%. Причина тому - попадание в кровоток токсинов грамотрицательной флоры, приводящее к возникновению бактериотоксического шока, из-за чего возможны диагностические ошибки (больные попадают в стационар с диагнозами: пневмония, септический аборт, преждевременные роды).

Клиническая картина некротического папиллита характеризуется почечной коликой и гематурией. Основной признак болезни - отхождение некротических масс с мочой.

Своевременное и правильное распознание острого пиелонефрита является профилактикой преждевременных родов и мертворождений.

Диагностика пиелонефрита

Общеклинические, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические данные.

В анализах крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ.

Содержание остаточного азота умеренно повышено.

В моче - лейкоцитурия и бактериурия, при сохранении проходимости верхних мочевых путей - моча гнойная. При обструкции верхних мочевых путей пиурия исчезает, но появляются боли в области пораженной почки. При хромоцистоскопии индигокармин из пораженной почки не выделяется. При экскреторной урографии отмечается увеличение почки, отсутствие выделения контрастного вещества (симптом «большой белой почки»). Учитывая возможность неблагоприятного влияния на плод рентгенологического исследования, у беременных следует ограничиться ультразвуковым сканированием почек.

Беременные с острым пиелонефритом срочно госпитализируются. Для восстановления пассажа мочи рекомендуют коленно-локтевое положение или укладывают на здоровый бок. Если данная мера не приводит к нормализации пассажа мочи, прибегают к катетеризации мочеточников. Лучше при этом использовать подвесной мочеточниковый катетер-стент.

Катетер-стент может оставаться в мочеточнике в течение длительного времени. Необходимость в катетеризации мочеточников катетером-стентом отпадает только через 6 нед. после родов, так как все это время сохраняются изменения в мочевых путях, характерные для беременности.

Показания к катетеризации мочеточников: боль в боку, почечная колика, лихорадочное состояние.

Возбудители, обнаруживаемые при пиелонефрите у беременных:

• E. coli у 28-88% беременных.

• Proteusу 5-20% беременных.

• Энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter - у 3-20% беременных.

• Грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп В и D, стафилококки и микрококки у 43% беременных.

• Грибы - у 10% беременных.

• Chlamidia trachomatis у 50% беременных.

• Mycoplasma hominis у 10% беременных.

• Ureplasma urealiticus у 31% беременных.

• Trichomonas vaginalisу 0, 5 % беременных.

• Вирус простого герпеса у 33% беременных.

• Вирус Эпштейна-Барр у 2% беременных.

• Цитомегаловирус у 45% беременных.

Лечение пиелонефрита к омплексное

Во время беременности необходимо санировать очаг инфекции, но и не нанести вред плоду. Необходимо учитывать, что почти все антибиотики, способны проникать через плаценту. Следует помнить, что:

а. увеличение степени проницаемости прямо пропорционально сроку беременности

б. воздействие микробов и их токсинов нарушает проницаемость плаценты в сторону ее увеличения ко всем лекарственным веществам

в. некоторые антибиотики изменяют процессы передачи импульсов с нервных окончаний на мышцу, изменяя тономоторные свойства матки.

Выбор антибиотиков зависит от срока гестации. Чем меньше срок беременности, тем более ограничен спектр применяемых препаратов.

Дозы применяемых препаратов зависят от суммарной функциональной способности почек. Так, при плотности мочи 1018 - 1020 назначаются обычные дозировки, при гипостенурии они снижаются в 2-4 раза во избежание кумуляции и передозировки. В послеродовом периоде необходимо учитывать факт перехода препаратов в молоко и в некоторых случаях в период лечения избегать грудного вскармливания.

Начинать лечение следует с началом заболевания. При менее тяжелом состоянии возможно назначение антимикробных препаратов после идентификации возбудителя и определения его чувствительности.

В I триместре возможно применение полусинтетических пенициллинов: ампиокс в обычных дозировках, в тяжелых случаях увеличение дозировки вдвое при в/в введении препарата. Курс лечения этими препаратами 7-10 дней.

Во II и III триместрах применяют цефалоспорины. Следует учитывать, что каждое последующее поколение их более активно в отношении грамотрицательных палочек, но менее активно к граммположительной флоре. Препараты I поколения лучше всего воздействуют на аэробные граммположительные штаммы, II - на граммотрицительные аэробы. Препараты III поколения воздействуют на грамположительную, граммотрицательную флору и на анаэробы. IV поколение воздействует в основном на анаэробы. Ни один из цефалоспоринов не воздействует на энтерококки

Лечение целесообразно начинать с препаратов первого поколения кефзол 3-6 г/сут., цефалексин 0, 2-0, 4 гх4р/сут.). В более тяжелых случаях возможно применение препаратов второго поколения (цефаклор до 4 г/" сут, цефамандол до 3 г/сут. цефуроксим до 4.5 г/сут, ). Цефалоспорины третьего поколения ввиду возможного токсического воздействия на плод обычно при беременности лишь в крайних случаях по жизненным показаниям. Курс лечения 8-10 дней.

Во II-III триместрах становится возможным применение аминогликозидов. Гентамицин активен по отношению к синегнойной палочке, канамицин - к протею.

При наличии в моче кокковой флоры показаны макролиды. Эритромицин до 2г/сут, курсом 10 дней. Клиндамицин (далацин С) до 2, 7 г/сут, лин-комицин - 1.8 - 2, 4 г/сут. курсом 7-14 дней.

При анаэробной инфекции предпочтительно применение линкомицина, клофорана, клиндамицина и метранидазола по 0, 5 3 р/сут.

При тяжелых инфекциях в случае, если:

а. неизвестен возбудитель

б. чувствительность к возбудителю вариирует

в. ожидание результатов бакпосевов невозможно из-за тяжести процесса оправдано применение нескольких препаратов. Особенно благоприятным считается сочетание цефалоспоринов, аминогликозидов и метранидазола.

Введение в максимальных дозировках в течении 3-4 дней затем снижение дозы.

Во II-III триместрах с антибиотиками целесообразно применение антибактериальных препаратов 5-НОК - действует избирательно на грамм+ и грамм- флору мочевыводящих путей. 2тх4 р в течение 4 дней, затем 10 дней - по 1тх4 р.

Препараты неграм, невиграмон - подавляют рост кишечной палочки, протея, клебсиеды.2кап х 4 р в теч. 4 дней, затем 10 дней по 1кап х 4 р. Перед родами отменить, т.к. может вызывать повышение внутричерепного давления у плода.

В комплексе терапии с целью эвакуации из почки воспалительного детрита целесообразно применение малых дробных доз салуретиков (20-40 мг фуросемида)

Важным является обеспечение пассажа мочи. При нарушении его нельзя надеяться на коррекцию при помощи изменения тела, применения мочегонных. Необходима катетеризация мочеточника, которая должна предшествовать антибактериальной терапии. Патогенез бактериального шока при пиелонефрите связан именно с нарушением пассажа мочи, в результате чего эндотоксины граммотрицательной флоры попадают в ток крови при массивной гибели с началом активно антибиотикотерапии.

Бактериальный шок при пиелонефрите происходит вследствие применения антибактериальных препаратов без предварительного восстановления нерушенного пассажа мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом.

Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4 день, после нормализации температуры и ликвидации клиники острого пиелонефрита. В случае необходимости более длительного дренирования почки проводится с помощью катетером-стентом. В случае отсутствия эффекта от дрениерования на фоне проводимой активной комплексной терапии в течение 3-4 дней следует ставить вопрос об оперативном лечении - декапсуляции почки, вскрытии гнойных очагов, нефростоме, нефрэктомии.

Вопрос о прерывании беременности при - наличии гнойного очага в почке в настоящее время пересмотрен, т.к. процесс будет требовать рационального лечения даже после прерывания беременности. Беременность может быть сохранена при условии правильно выбранного и своевременного метода лечения.

В тяжелых случаях необходима инфузионно-трансфузионная терапия с введением в качестве компонентов низкомолекулярных декстранов, реополиглюкина, глюкозы с инсулином, сбалансированных водно-солевых растворов. При выраженной интоксикации показано круглосуточное медленное введение препаратов, а также применение плазмофереза и ультразвукового облучения крови.

Показано применение десенсибилизирующих препаратов, спазмалитиков, иммуномодуляторов, антианемическая терапия.

Курс лечения составляет не менее 2-3 недель.

Показано применение растительных препаратов: толокнянка, шалфей, шиповник, зверобой, крапива, ромашка, полевой хвощ рекомендуют применять и во время активного воспаления. В фазе ремиссии их применяют курсами по 2 месяца с двухнедельным перерывом.

Лечение бессимптомной бактериурии проводится трехдневными курсами следующими препаратами: цефалексин по 250 мг х 4 р, либо ампициллин по 250 мг х 4 либо амоксициллин по 250 х 4 р.Возможно применение нитрофуранов по 50 •- 100 мг х 4 р.

Для лечения хронического пиелонефрита используются физиотерапевтические методы. Они способствуют увеличению почечного кровотока и снижению венозного застоя, уменьшению активности воспалительного процесса в верхних отделах мочевыводящих путей, усиления мочеотделения, улучшения пассажа мочи. УВЧ на область проекции почек, синусоидальные модулированные токи " Амплипулъс", ультразвук. Гальванизация области почек вызывает стойкий диуретический эффект.

Критерием излеченности гестационного пиелонефрита является исчезновение клиических симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи при трехкратном ее исследовании.

1. Антибактериальная терапия назначается с учетом флоры и чувствительности к антибиотикам. При наличии колибациллярной флоры назначаются аугментин, амоксиклав; при стафилококковой инфекции - метициллин; при воспалительном процессе, вызванном синегнойной палочкой, - гарамицин. Лечение сочетают с применением нитрофуранов, нитроксалина. Следует проводить антибактриальную терапию курсами в течение нескольких месяцев после купирования острого воспалительного процесса для предотвращения хронизации.

2. Дезинтоксикационная, инфузионная терапия.

3. Терапия, направленная на улучшение состояния плода.

При неэффективности лечения и нарушении оттока мочи показано оперативное лечение: нефростомия, а при апостематозном нефрите - декапсуляция почки. При карбункуле почки его крестообразно рассекают, затем производят нефростомию. При тотальном гнойничковом поражении и множественных карбункулах, вызывающих изменения в почечной паренхиме, интоксикацию и септическое состояние больной, показана нефрэктомия.

Высок риск перехода острого процесса в хронический.

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒