Синдром дыхательной недостаточности

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5Следующая ⇒

Дыхательная недостаточность (ДН) – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови длительное время поддерживается благодаря включению компенсаторных механизмов: увеличение минутного объема дыхания за счет его глубины и частоты, учащение сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса, усиление выведения связанной углекислоты и недоокисленных продуктов обмена почками, повышение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает кислородную емкость крови.

Классификация.

Бронхолегочная ДН может быть обструктивной, рестриктивной и смешанной, что проявляется соответствующими изменениями показателей функции внешнего дыхания (ФВД).

При обструктивной ДН одышка непостоянна, в большей степени затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исследовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома. Исследование ФВД указывает на изменение скоростных показателей (объем форсированного выдоха за 1 сек., индекс Тиффно, показатели кривой «потока-объема» максимального выдоха) при нормальных значениях жизненной емкости легких.

Для рестриктивной ДН характерна инспираторная одышка. Цианоз выражен заметно, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание. При исследовании ФВД регистрируется снижение жизненной емкости легких менее 80% от должной величины при сохранении скоростных показателей ФВД в пределах нормальных величин.

Смешанная форма ДН у больного проявляется чувством нехватки воздуха и затруднением как вдоха, так и выдоха. При исследовании ФВД снижены и скоростные и объемные показатели.

Различают три степени тяжести ДН:

1. Скрытая (бессимптомная) ДН отсутствует в покое и выявляется только при физической нагрузке, которая демонстрирует уменьшение функциональных резервов дыхательной системы (одышка возникает при переносимых ранее нагрузках, частота и глубина дыхания в покое обычная, цианоз появляется только после физической нагрузки, пульс не учащен).

2. Компенсированная ДН, при которой компенсаторные механизмы (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эритроцитов и гемоглобина) обеспечивают нормальный газовый состав артериальной крови, но при физической нагрузке возникает декомпенсация (одышка появляется при обычных нагрузках, частота дыхания 24-28 в 1 минуту, дыхание поверхностное, отчетливый цианоз, имеется наклонность к тахикардии).

3. Декомпенсированная ДН, когда нормальный газовый состав крови не обеспечивается даже в условиях покоя ввиду недостаточности компенсаторных механизмов (постоянная одышка, поверхностное дыхание с частотой более 28 в 1 минуту, резко выраженный диффузный цианоз, значительная тахикардия).

Выделяют острую и хроническую ДН. Острая ДН возникает в течение нескольких минут или часов при острых заболеваниях и поражениях дыхательной системы или при обострении хронических заболеваний. Хроническая ДН развивается при хронических заболеваниях системы дыхания на протяжении ряда месяцев и лет, приобретая при обострениях болезни признаки острой. В своем развитии она проходит стадии скрытой, выраженной и легочно-сердечной недостаточности. В последней стадии наблюдается формирование так называемого «легочного сердца» (увеличение правых его отделов), развитие застойных явлений в большом круге кровообращения (периферические отеки, гепатомегалия).

Патофизиологические механизмы. Выделяют три основных механизма, ведущих к дыхательной недостаточности: нарушение альвеолярной вентиляции, легочного кровотока, а также альвеолярной диффузии и внутрилегочного газообмена.

Альвеолярная вентиляция зависит от активности дыхательных мышц, их нервной регуляции и подвижности грудной клетки (механический аппарат вентиляции); проходимости дыхательных путей (обструктивные расстройства); податливости (растяжимости) легочной ткани (рестриктивные расстройства); внутрилегочного распределения газа и соответственно степени перфузии различных отделов легких.

Несостоятельность этих факторов может вести к трем типам вентиляционных расстройств: гиповентиляции (включая апноэ), гипервентиляции и патологической неравномерности вентиляции.

Главной дыхательной мышцей является диафрагма, с которой «кооперируются» прочие дыхательные мышцы: межреберные, грудные, брюшные, плечевого пояса. Масса мышц, принимающих участие в дыхании у человека весом 70 кг составляет около 5 кг.

ДН при нарушении проходимости дыхательных путей (обструктивный тип нарушений) может развиваться вследствие бронхоспазма, ларингоспазма, отека слизистой бронхов, гиперсекреции и дискринии, наличия необратимого компонента бронхиальной обструкции (морфологические изменения стенки бронхов и перибронхиальной ткани, нарушение кашлевого механизма). ДН при рестриктивных расстройствах наблюдается при крупозной пневмонии, выпотных плевритах, интерстициальном отеке легких, повышенном их кровенаполнении, избыточном тонусе межальвеолярных мышц, потере легкими эластичности при эмфиземе легких, пневмофиброзе, резекции легкого или его доли и других состояниях. Результатом этих процессов является снижение дыхательной поверхности легких и появление одышки.

Нарушения легочного кровотока, ведущие к ДН, могут быть трех типов:

а) макро- и микроэмболии сосудов легких с развитием ишемии (тромбоэмболии легочной артерии);

б) легочные васкулиты (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, аллергический ангиит, артериит, геморрагический васкулит типа Шенлейн-Геноха);

в) легочная артериальная гипертензия (врожденные и приобретенные порки сердца - митральный стеноз, хронический обструктивный бронхит).

Нарушения альвеолярной диффузии обычно сочетаются с рестриктивным типом ДН. Диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану обеспечивается разницей парциальных давлений газов по обе стороны мембраны. На объем диффундируемого газа влияет в первую очередь площадь диффузионной поверхности и величина легочного кровотока, участвующего в газообмене. Растворимость кислорода в 20 раз меньше, чем углекислого газа, в связи с чем кислород диффундирует через мембрану значительно медленнее. В силу указанной выше особенности уменьшение диффузионной способности легких не приводит к накоплению углекислоты в крови. Парциальное давление углекислоты в артериальной крови при нормовентиляции равно 40 мм. рт. ст. и легко уравновешивается с его парциальным давлением в альвеолярном воздухе.

Клинические проявления. Патофизиологические механизмы острой и хронической ДН одинаковы, эти формы различаются темпом развития основных патологических симптомов. Именно последнее определяет различие между острой и хронической ДН, проявляющееся, главным образом, в клинической картине.

Главным субъективным симптомом ДН является одышка. Именно на основании оценки выраженности данного симптома судят о степени ДН. По мнению большинства авторов, одышка – это субъективное ощущение дискомфорта, чаще всего связанное с гипоксемией и повышенной работой дыхательных мышц. Обычно одышка возникает, если аппарат вентиляции не может обеспечить необходимый уровень газообмена, адекватный метаболическим потребностям организма. При этом нужно исходить из представлений о величине повседневной физической нагрузки. Исходя из этих представлений к скрытой степени ДН могут быть отнесены случаи, когда больные выполняют весь объем повседневных нагрузок, но проявляют неспособность к выполнению нагрузок большей мощности (бег, быстрая ходьба, подъем по лестнице в быстром темпе). К компенсированной ДН относят неспособность к выполнению ряда нагрузок в пределах повседневных требований. Доступны лишь медленная ходьба, медленный подъем по лестнице с отдыхом. Декомпенсированная ДН – это резкое ограничение способности к выполнению нагрузок малой мощности (преимущественно палатный или домашний режим больного) и выраженные проявления недостаточности в покое. Суждение о величине повседневных нагрузок должно сообразовываться с возрастом больного и предшествующей его способностью к выполнению физических нагрузок. Тахипноэ – один из ранних признаков ДН (более 24-26 в 1 мин).

У больных с тяжелой степенью ДН прежде всего бросаются в глаза симптомы, связанные с гипоксией ЦНС: больные беспокойны, иногда эйфоричны, многословны, нередко возбуждены. Их многословие пораждено страхом, хотя говорить на фоне тахипноэ весьма трудно. В далеко зашедшей стадии ДН сознание постепенно утрачивается и больные впадают в кому.

При общем осмотре обращает на себя внимание цвет кожи: чаще всего больные цианотичны. Прогностически более неблагоприятной является серая бледность, или так называемый землистый цвет лица, кожа холодная, покрыта липким потом. Это признак выраженных расстройств микроциркуляции. У анемичных больных ОДН может проявляться лишь выраженной бледностью, а не цианозом, для возникновения которого требуется, чтобы в крови содержалось не менее 50 г/л восстановленного гемоглобина.

Тахикардия или тахиаритмия – характерный симптом ОДН, наличие брадикардии может указывать на тяжелое поражение ЦНС. Развитие гипертензии может иметь место на ранних стадиях ДН. В более поздних стадиях ОДН развивается гипотония, что связано с развивающейся гиповолемией и снижением сердечного выброса.

При хронической ДН одним из наиболее постоянных признаков является одышка. Частота выявления этого симптома позволяет использовать его для клинической оценки тяжести ДН. Чаще всего одышка наблюдается у двух типов больных с ХДН. К первому типу относятся обычно астеники с хроническим бронхитом, у которых одышка резко выражена, работа дыхательных мышц повышена благодаря чему газовый состав артериальной крови поддерживается на удовлетворительном уровне. Гипоксемия и гиперкапния возникают только при физической нагрузке, т.е. ДН близка к компенсированной форме.

У второго типа больных одышка менее выражена и их дыхательные мышцы не столь активно участвуют в акте дыхания. Чаще это больные с эмфиземой, раздутой грудной клеткой и сниженной чувствительностью дыхательного центра, благодаря чему у них наблюдается гипоксемия с цианозом и гиперкапнией. Это декомпенсированная ДН. Существенную помощь в дифференциальной диагностике одышки как важнейшего симптома ДН может оказать функциональное исследование с дозированной физической нагрузкой и исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пневмотахометрия, спирография, исследование кривой «поток-объем» максимального выдоха).

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒