Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии по кардиологии 29 декабря 2013 года

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Клинические рекомендации

Москва 2013г.

СОДЕРЖАНИЕ

		стр.

Список сокращений и условных обозначений
Основные документы, которые были использованы при подготовке рекомендаций по диагностике и лечению хронической ИБС

1.		ВВЕДЕНИЕ
1.1.		Эпидемиология ИБС
1.2.		Определение
1.3.		Этиология, факторы риска
1.4.		Патогенез хронической ИБС
1.5.		Течение хронической ИБС
2.		ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС
2.1.		Основы диагностики
2.2.		Задачи врача в ходе диагностического поиска
2.3.		Классификации ИБС
2.4.		Примеры формулировки диагноза
2.5.		Формы хронической ИБС
2.5.1.		Стенокардия напряжения
2.5.1.1.		Функциональные классы стенокардии
2.5.1.2.		Дифференциальная диагностика при стенокардии напряжения
2.5.2.		Безболевая ишемия миокарда. Диагностические исследования. Прогноз
2.5.3.		Вазоспастическая стенокардия. Симптомы. Диагностические исследования. Прогноз
2.5.4.		Микрососудистая стенокардия. Диагностические исследования. Прогноз
2.6.		Общая неинвазивная диагностика при хронической ИБС
2.6.1.		Физикальное исследование
2.6.2.		ЭКГ в покое
2.6.3.		Мониторирование ЭКГ
2.6.4.		Ультразвуковое исследование сонных артерий
2.6.5.		Рентгенологическое исследование
2.6.6.		Эхокардиографическое исследование
2.6.7.		Лабораторные исследования
2.7.		Специальная неинвазивная диагностика при хронической ИБС
2.7.1.		Оценка данных первично обследования и априорная вероятность ИБС
2.7.2.		Нагрузочные ЭКГ-пробы
2.7.3.		Фармакологические пробы
2.7.4.		Стресс-эхокардиография
2.7.5.		Радиоизотопные исследования
2.7.6.		Томографические исследования
2.8.		Итоговая стратификация риска осложнений
2.9.		Инвазивные исследования при хронической ИБС
2.9.1.		Коронароангиография
2.9.2.		Вентрикулография
2.9.3.		Внутрикоронарное ультразвуковое исследование
3.		ЛЕЧЕНИЕ
3.1.		Общие принципы
3.2.		Модификация устранимых факторов риска и обучение
3.2.1.		Информирование и обучение
3.2.2.		Прекращение курения
3.2.3.		Диета и контроль массы тела
3.2.4.		Физическая активность
3.2.5.		Сексуальная активность
3.2.6.		Коррекция дислипидемии
3.2.7.		Артериальная гипертония
3.2.8.		Нарушения углеводного обмена, сахарный диабет
3.2.9.		Психосоциальные факторы
3.2.10.		Кардиальная реабилитация
3.2.11.		Вакцинация против гриппа
3.2.12.		Гормонозаместительная терапия
3.3.		Медикаментозное лечение
3.3.1.		Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС
3.3.1.1.		Антитромбоцитарные средства
3.3.1.2.		Статины и др. гиполипидемические средства
3.3.1.3.		Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
3.3.2.		Препараты, улучшающие симптомы заболевания
3.3.2.1.		Бета-адреноблокаторы
3.3.2.2.		Антагонисты кальция
3.3.2.3.		Нитраты и нитратоподобные средства
3.3.2.4.		Ингибитор синусового узла - Ивабрадин
3.3.2.5.		Активатор калиевых каналов - Никорандил
3.3.2.6.		Ранолазин
3.3.2.7.		Триметазидин
3.3.3.		Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии
3.3.4.		Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии
3.4.		Немедикаментозное лечение
3.4.1.		Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС
3.4.1.1.		Эндоваскулярное лечение: ангиопластика и стентирование коронарных артерий
3.4.1.2.		Шунтирование коронарных артерий при хронической ИБС
3.4.2.		Экспериментальное немедикаментозное лечение хронической ИБС. Методы наружной контрпульсации и ударно-волновой терапии
4.		ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
4.1.		Женщины
4.2.		Пожилые больные
4.3.		Больные с сахарным диабетом
4.4.		Больные с хронической почечной недостаточностью
4.5.		Молодые больные
4.6.		Больные артериальной гипертонией
4.7.		Особенности ИБС при болезнях легких
4.8.		Повторная реваскуляризация миокарда при хронической ИБС
4.9.		Ведение больных после реваскуляризации миокарда
4.10.		Лечение ИБС при хронической окклюзии коронарных артерий
4.11.		Рефрактерная стенокардия
5.		ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
5.1.		Диспансерное ведение
5.2.		Физическая активность
5.3.		Санаторно-курортное лечение
5.4.		Обучение

Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АК – антагонисты кальция АЛТ–аланинаминотрансфераза АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II АСК – ацетилсалициловая кислота АСТ–аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат ББ – b-адреноблокаторы ББИМ – безболевая ишемия миокарда ВС – внезапная смерть ВЭМ – велоэргометрия ГЗТ – гормональная заместительная терапия ГИ – гиперинсулинемия ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГЛП – гиперлипидемия ГМГ-КоА редуктаза – 3 гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктаза ГТГ – гипертриглицеридемия ГХС – гиперхолестеринемия ДАД – диастолическое АД ДЛП – дислипидемия ДФТ – дозированные физические тренировки ЖК – жирные кислоты ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИА – индекс атерогенности иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела ИР – инсулинорезистентность иЦОГ – ингибиторы циклооксигеназы КАГ – коронарная ангиография

КШ - коронарное шунтирование ЛЖ - левый желудочек ЛКА - левая коронарная артерия ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности Лп(а) – липопротеин а МИ – мозговой инсульт МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МТ – масса тела НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе НФА – низкая физическая активность ОБ – окружность бедер ОПЭКТ – однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография ОТ – окружность талии ОХС – общий холестерин САД – систолическое АД СД – сахарный диабет СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ СМАД – суточное мониторирование АД СН – сердечная недостаточность СРБ – С-реактивный белок ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТБКА – транслюминальная баллонная коронароангиопластика ТГ – Триглицериды ТМЛР - Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация УВТ - Ударно-волновая терапия сердца УНКП - Усиленная наружная контрапульсация ФВ - фракция выброса ФК – функциональный класс ФН – физическая нагрузка ФР – факторы риска ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства ЧПЭС – чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография NO – оксид азота NT-BNP – концевой фрагмент мозгового натриуретического пептида

Основные документы, которые были использованы при подготовке
рекомендаций по диагностике и лечению хронической ИБС

1. Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК 2008г.

2. Рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Национального общества по атеросклерозу (НОА), 2012г.

3. Рекомендации по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012г.

4. Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013г.

5. Результаты Российских и международных регистров, наблюдательных и крупномасштабных клинических исследований по оценке влияния медикаментозного и инвазивного лечения на течение и прогноз хронической ИБС.

Введение

Эпидемиология ИБС

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России остается высокой как по общим, так и по стандартизованным показателям. В значительной степени сердечно-сосудистая смертность обусловлена ИБС. По данным Росстата в 2011г. в стране с диагнозом ИБС находилось под наблюдением 7 млн. 411 тыс. больных, причем впервые в течение года это диагноз был установлен у 738 тыс. пациентов. В том же году диагноз ИБС как причина смерти был указан в 568 тыс. случаях, что составляет 397, 4 на 100 тыс. населения. В нашей стране ИБС является самой частой причиной обращаемости взрослых в медицинские учреждения среди всех ССЗ - 28% случаев.

Вместе с тем, реальное количество больных ИБС существенно больше. По данным российского Регистра ОКС почти у половины больных с острой коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС является ИМ. Поэтому можно предполагать, что только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

С возрастом распространенность ИБС и ее наиболее часто встречающейся формой стенокардии увеличивается, а гендерные различия в частоте нивелируются (Таблица 1.).

Таблица 1. «Распространенность стенокардии в различных возрастных группах населения»

	Возраст 45—64 лет	Возраст 65—84 лет
Мужчины	4—7%	12—14%
Женщины	5—7%	10—12%

Ежегодная смертность больных при стабильной стенокардии составляет почти 2%, еще у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.

Определение

Ишемическая болезнь сердца — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям.

Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим).

Главная причина органического поражения коронарных артерий — стенозирующий атеросклероз.

Факторы функционального поражения коронарных артерий — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.

Понятие «ИБС» включает острые преходящие и хронические патологические состояния.

Этиология, факторы риска

В большинстве случаев основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микроциркуляции. Другими причинами ИБС (< 5% случаев) являются: врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование коронарных артерий в пересаженном сердце.

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

· Гиперхолестеринемия;

· Артериальная гипертония;

· Сахарный диабет;

· Курение;

● Низкая физическая активность;

● Ожирение.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

· Мужской пол;

· Возраст;

● Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах: урбанизация, индустриализация, экономическая отсталость населения.

Патогенез хронической ИБС

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Главные механизмы возникновения ишемии:

1. Снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва);

2. Первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность миокарда в кислороде определяют 3 основных фактора:

● Напряжение стенок левого желудочка;

● Частота сердечных сокращений;

● Сократимость миокарда.

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.

В клинической практике потребность миокарда в кислороде оценивают по величине «двойного произведения»: [АД_сист]´ [ЧСС]/100

Величина коронарного кровотока зависит от 3 основных факторов:

● Сопротивления коронарных артерий;

● Частоты сердечных сокращений;

● Перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке).

Течение хронической ИБС

Заболевание может быть в видестенокардии напряжения, причиной которой может быть стеноз эпикардиальных артерий; дисфункция мелких сосудов; вазоконстрикция в области динамического стеноза или стенокардии покоя, причиной которой может быть вазоспазм (локальный или диффузный) в области стеноза эпикардиальных артерий; диффузный спазм эпикардиальных сосудов; спазма мелких сосудов и комбинации вышеперичесленных причин или бессимптомного течения из-за отсутствия клинических или инструментальных признаков ишемии миокарда и/или дисфункции ЛЖ.

Хроническая ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерваться развитием ОКС. Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности приводят к снижению функциональной активности больных, а у некоторых — к острым осложнениям (нестабильная стенокардия, ИМ), которые бывают фатальными (внезапная сердечная смерть). Своевременно поставленный диагноз, правильная стратификация риска осложнений, назначение полноценного медикаментозного и, в необходимых случаях, инвазивного лечения — способны улучшить качество жизни и существенно снизить частоту заболеваемости и смертности среди лиц с хроническими формами ИБС.

По данным различных регистров, в общей популяции больных с ИБС ежегодная смертность варьирует в пределах 1, 2—2, 4%, частота фатальных сердечно-сосудистых осложнений — 0, 6—1, 4%, нефатальные ИМ случаются с частотой 0, 6—2, 7% в год. Однако, в субпопуляциях с различными сопутствующими факторами риска эти значения могут существенно различаться. Например, в регистре REACH у лиц с хронической ИБС без обструктивного поражения коронарных артерий ежегодная смертность составила 0, 63%, тогда как среди пациентов, перенесших ранее ИМ и страдающих одновременно СД, ежегодная смертность в этом же регистре была значительно выше: 3, 8%.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

Основы диагностики

● Расспрос и сбор анамнеза

● Физикальное исследование

● Инструментальные исследования

● Лабораторные исследования.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

● Поставить диагноз и определить форму ИБС;

● Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;

● Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

● Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания

● Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;

● Систолическая функция левого желудочка;

● Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒