Реваскуляризация миокарда и медикаментозное лечение у пожилых больных

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 11Следующая ⇒

Баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий в пожилом возрасте проводят по общим правилам. Следует помнить, что в послеоперационном периоде на фоне приема комбинированной антиагрегантной терапии у таких пациентов чаще развиваются кровотечения.

Коронарное шунтирование часто является методом выбора реваскуляризации миокарда в пожилом возрасте на фоне многососудистого атеросклероза коронарных артерий, особенно с поражением ствола левой коронарной артерии и снижения левожелудочковой функции.

Медикментозное лечение ИБС у пожилых осуществляется по общим принципам. Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом не изменяется. Активная антиангинальная, анитишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия у пожилых позволяет существенно снизить у них частоту осложнений ИБС и потребность в повторных госпитализациях.

· Необходимо выявить и устранить/компенсировать сопутствующие заболевания, которые могут ослаблять эффективность терапии ИБС (сахарный диабет, анемия, гипотиреоз, и др.);

· Пожилые люди хуже переносят артериальную гипотонию;

· У пожилых нередко требуется уменьшение доз лекарственных средств из-за снижения биодоступности и нарушения выведения препаратов, полипрагмазии, а также из-за изменения индивидуальной чувствительности к препаратам.

Больные с сахарным диабетом (СД)

Сахарный диабет — самостоятельный фактор риска развития ИБС и независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений и смерти, особенно при неконтролируемой гипергликемии.

Особенности хронической ИБС при СД:

· Течение ИБС на фоне СД определяется не столько тяжестью, сколько продолжительностью диабета;

· ИБС на фоне СД нередко протекает бессимптомно: как ББИМ, — вплоть до безболевых ИМ;

· ИБС на фоне СД часто осложняется нестабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма;

· При ИБС на фоне СД быстрее развивается сердечная недостаточность, в том числе в постинфарктном периоде;

· При ИБС на фоне СД на КАГ часто выявляют диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистальных участков — что затрудняет проведение БКА и хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Выявление СД на этапе диагностики переводит пациента в группу очень высокого риска и требует начала профилактических мероприятий. При медикаментозном лечении ИБС на фоне СД обязательно назначение ингибиторов АПФ (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и статинов. Целевым уровнем артериального давления при СД считают < 140/80 мм рт. ст.

Инвазивные и визуализирующие исследования при ИБС на фоне СД проводят по общим правилам. Польза рутинного скрининга при СД в отсутствие клинических симптомов ИБС не доказана.

При СД повышен риск контраст-индуцированной нефропатии после инвазивных эндоваскулярных исследований и вмешательств. У таких больных следует обязательно исследовать исходную функцию почек, проводить профилактические мероприятия после введения рентгенконтрастных веществ (активная гидратация, коррекция сопутствующего лечения).

Частота осложнений и смерти после всех форм хирургической реваскуляризации миокарда на фоне СД выше, чем в его отсутствие. Во многих случаях польза от хирургического лечения ИБС (ЧКВ или КШ) не отличается от пользы при оптимальном медикаментозном лечении. После КШ у больных СД прогноз лучше, чем при выполнении ЧКВ. При эндоваскулярном лечении на фоне СД, следует использовать стенты с лекарственным покрытием, поскольку это снижает риск рестеноза в послеоперационном периоде.

Больные с хронической почечной недостаточностью

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — независимый неблагоприятный фактор риска развития ИБС и сердчно-сосудистых осложений. В терминальной стадии ХПН риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений повышен в 5 раз. Диагностические исследования в отношении ИБС проводят по общим правилам, однако следует помнить, что снижение почечной функции повышает априорную вероятность ИБС у лиц с жалобами на боль в грудной клетке. Кроме того, введение йод-содержащих рентгенконтрастных препаратов с целью визуализации коронарных артерий на фоне ХПН существенно повышает риск контраст-индуцированной нефропатии и дальнейшего ухудшения почечной функции. Назначая медикаментозные средства таким больным, врач обязан учитывать путь выведения активного вещества или его метаболитов, и при необходимости своевременно снижать дозы препаратов, чтобы избежать их кумуляции и нежелательного действия на фоне ХПН.

Риск тяжелых осложнений и смерти во время хирургического шунтирования коронарных артерий на фоне ХПН повышен. Однако в случае благоприятного исхода вмешательства выживаемость таких больных лучше, чем после реваскуляризации с помощью ЧКВ.

Молодые больные

В общей структуре заболеваемости ИБС молодые люди (возраст до 45 лет) составляют 3–10%. Стабильная стенокардия у молодых людей встречается в 0, 4–1, 6% случаев. Более чем в половине случаев дебютом заболевания в молодом возрасте является острый ИМ, в подавляющем большинстве случаев он развивается у мужчин (92—95% случаев). Чаще всего инфаркт трансмуральный, на фоне атеросклеротического поражения 1–2 коронарных артерий. Многососудистое атеросклеротическое поражение КА в молодом возрасте встречается нечасто. По данным КАГ около 80% случаев острого ИМ в молодом возрасте происходин на фоне атеросклероза коронарных артерий, однако нередки случаи острого ИМ на фоне интактных или малоизмененных сосудов (в 20% случаев). Самые частые из «традиционных» факторов риска ИБС, выявляемых у таких больных — это курение и отягощенный семейный анамнез. Причины стенокардии в отсутствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у лиц молодого возраста:

· Гипертрофия миокарда левого желудочка;

· Кардиомиопатии;

· Врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца;

· Врожденные аномалии коронарных артерий;

· Поражение коронарных артерий при антифосфолипидном синдроме, в т.ч. на фоне различных системных заболеваний (системная красная волчанка);

· Коронарные артерииты при системных заболеваниях (болезнь Такаясу);

· Тромбозы коронарных артерий при коагулопатиях, нефротическом синдроме;

· Спазм коронарных артерий при интоксикации кокаином, этанолом;

· Миокардиальные «мостики».

Некоторые важные особенности ИБС у лиц молодого возраста:

· Ранняя диагностика ИБС в молодом возрасте затруднена из-за низкой обращаемости больных и невысокой настороженности врачей;

· Дебют ИБС в виде ИМ у молодых часто происходит во время распространенных в этом возрасте интенсивных нагрузок — интенсивной физической работы, спортивных тренировок и соревнований, турпоходов и т.п.

· У лиц моложе 45 лет в постинфарктном периоде реже, чем в пожилом возрасте, развиваются сердечная недостаточность, повторные инфаркты и постинфарктная стенокардия;

· Молодых лиц с доказанной ИБС или подозрением на ее наличие, следует активно направлять на диагностические исследования, желательно с проведением КАГ. При выявлении коронарного атеросклероза следует придерживаться активной тактики реваскуляризации миокарда с помощью БКА или КШ;

· При выявлении у молодых больных с признаками ИБС интактных или малоизмененных КА следует активно исследовать этих пациентов с целью выявления системных заболеваний и неатеросклеротического поражения коронарных артерий;

· Медикаментозную терапию пациентам в возрасте до 45 лет с доказанной ИБС назначают на общих основаниях.

Больные артериальной гипертонией

Артериальная гипертония часто сопутствует ИБС и является независимым фактором риска развития атеросклероза, а также сердечно-сосудистых осложнений — ИМ, сердечной недостаточности. Целевой уровень АД у больных ИБС < 140/90 мм рт.ст. Контроль АД улучшает прогноз ИБС.

Особенности диагностики

При повышенном АД нельзя проводить нагрузочные пробы, в том числе из-за неинформативности. В то же время, некоторые антигипертензивные средства (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) одновременно являются антиишемическими средствами, и на фоне их приема результаты нагрузочных проб могут оказаться ложными.

Особенности лечения

Следует избегать быстрого и чрезмерного снижения АД (< 115/75 мм рт ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и вызвать приступ стенокардии. При назначении препаратов с периферическим вазодилатирующим действием к терапии обязательно добавляют b-АБ — для устранения рефлекторной тахикардии, повышающей потребность миокарда в кислороде.

Препаратами выбора при АГ на фоне ИБС являются ББ, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ.

Высокая стойкая АГ требует временной отмены антиагрегантов из-за риска геморрагических инсультов. После стабилизации АД антиагрегантная терапия вполне безопасна, и может быть начата или возобновлена.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8910 11 Следующая ⇒