Состояние отмены каннабиноидов

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 26Следующая ⇒

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: смотри F10 – F18.

Условия лечения: стационарное, в психиатрическом отделении – при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии; амбулаторное – при неосложненном состоянии отмены.

Продолжительность: в стационаре – до 7 суток.

Характер и алгоритм лечения. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при состоянии отмены. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги и ажитации. Схема их применения отражена в таблице 3.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов применяют только при выраженной тревоге и бессоннице сроком до 3-5 дней, в остальных случаях пациент требует только внимания и участия. Нежелательно совместное лечение таких пациентов с пациентами с зависимостями от других психоактивных веществ.

Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата, габапентина, прегабалина) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол – 50-100 мг/сутки.

При бессоннице показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов (нитразепам, триазолам).

Рекомендуется краткосрочное вмешательство. Расстройства обычно купируются в течение нескольких суток, возможно, до недели.

Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина), так как они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентеральном введении.

Необходимо избегать назначения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства также увеличивают вероятность развития делирия.

F12.5

Психотическое расстройство, вызванное употреблением каннабиноидов

F12.70

Наплывы реминисценций (флэшбэк), вызванные употреблением каннабиноидов

F12.75

Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления каннабиноидов

Продолжительность: в стационаре – до 2 недель.

Характер и алгоритм лечения:

организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов;

применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов быстрого действия в течение суток.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения, – которая не купировалась в течение суток после прекращения приема каннабиноидов, или при ее значительной выраженности. Галоперидол назначают в дозе 0, 5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов (мидазолам – 1-2, 5 мг разово, лоразепам – в дозировке 2-4 мг/сутки).

Возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазина, рисперидона и других).

Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, но лечение продолжают в течение недели.

Психотические расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.

При применении антипсихотических средств часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Следует избегать назначения антипсихотических средств депо.

Для достижения седации возможно применение парентеральных форм анксиолитических средств из группы бензодиазепинов.

Для терапии бессонницы при психотическом расстройстве может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).

F12.7

Резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления каннабиноидов

F12.71

Расстройство личности и поведения вследствие употребления каннабиноидов (амотивационный синдром)

F12.72

Резидуальное аффективное расстройство вследствие употребления каннабиноидов

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F10 – F18.

Цели лечения, ожидаемый результат: устранение психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования.

Продолжительность: 2-4 месяца.

Характер лечения. Поддерживающая психотерапия – наиболее обоснованный вид терапии зависимости от каннабиноидов. Необходимы также тренинги навыков, работа в группах и семейная психотерапия. Психосоциальная реабилитация направлена на достижение пациентом адаптации в обществе.

Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F12.2. Cпецифическая терапия расстройств личности и поведения, вызванных употреблением каннабиноидов, отсутствует, рекомендуется применение психотерапии.

Действия при отсутствии результата: длительная психотерапия и социальная адаптация в условиях реабилитационного центра.

F13

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных средств

F13.0

Острая интоксикация седативными и снотворными средствами

Общая характеристика. При острой интоксикации седативными и снотворными средствами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление данными средствами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует неотложной медицинской помощи врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии).

Дополнительные обследования проводятся после восстановления сознания или при неэффективности проводимой терапии: определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе, определение концентрации глюкозы в крови, исследование мочи на наличие лекарственных (седативных и снотворных), наркотических средств.

Характер и алгоритм лечения. Специфические средства для терапии острого отравления седативными и снотворными средствами отсутствуют.

Оказание медицинской помощи при сопоре или коме осуществляется в стационарных условиях в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии (реанимации) ближайшей организации здравоохранения: районной, региональной, республиканской.

F13.2

Синдром зависимости от седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)

Общая характеристика. Зависимость от седативных и снотворных средств подразделяется на два вида – низкодозную и высокодозную.

Для определения расчета вида зависимости и расчета дозировок лекарственных средств и ее терапии используют понятие «эквивалентные дозы» бензодиазепинов и фенобарбитала. При этом эквивалентными являются дозировки (в мг): алпразолама – 1; диазепама – 5; клоназепама – 0, 5; лоразепама – 1; оксазепама – 30; темазепама – 30; триазолама – 0, 25; хлордиазепоксида – 25; фенобарбитала – 30.

При низкодозной зависимости суточная доза анксиолитического, снотворного или противоэпилептического средства в пересчете на диазепам составляет до 40 мг (в пересчете на фенобарбитал – до 240 мг). При высокодозной зависимости суточная доза анксиолитического или снотворного средства из группы бензодиазепинов в пересчете на диазепам составляет более 40 мг (в пересчете на фенобарбитал – более 240 мг). При зависимости от седативных и снотворных средств, как правило, имеет место то или иное сопутствующее психическое расстройство (расстройство сна, алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и другие).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, цель лечения: смотри F10 – F18.

Обследование (кроме общих для раздела F10 – F18): при обращении определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе и исследование мочи на наличие бензодиазепинов и барбитуратов.

При наличии показаний: консультация невролога, психологическая диагностика.

Лечение. После отмены седативных и снотворных средств дальнейшее лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента. При их отсутствии показано сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС, противоэпилептических препаратов с анксиолитическим действием), когнитивно-бихевиоральной и групповой психотерапии.

При сопутствующих тревожных расстройствах показано сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС, противоэпилептические препараты с анксиолитическим действием) и когнитивно-бихевиоральной психотерапии (смотри раздел F4).

При сопутствующей зависимости от алкоголя рекомендуется фармакологическое лечение (дисульфирам, налтрексон), когнитивно-бихевиоральная психотерапия, групповая психотерапия или посещение групп самопомощи «Анонимные алкоголики» (смотри раздел F10.3).

При сопутствующей зависимости от опиоидов рекомендуется заместительная поддерживающая терапия (смотри раздел F11.3).

При сопутствующей бессоннице неорганической природы показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина (смотри раздел F51).

Профилактикой зависимости от седативных и снотворных средств является соблюдение следующих правил:

разработка четкой схемы применения лекарственного средства;

учет пользы и возможных отрицательных последствий лечения;

информирование пациента о риске развития зависимости;

постепенное уменьшение дозировок лекарственного средства;

назначение лекарственных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид) и сочетание с назначением других лекарственных средств (антидепрессантов);

сочетание фармакотерапии с психотерапией;

по возможности следует избегать длительного применения седативных и снотворных средств у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и с расстройствами личности.

F13.4

Состояние отмены седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)

При отмене седативных и снотворных средств выделяют собственно состояние отмены и рецидив симптомов основного психического расстройства, по поводу которого были назначены данные лекарственные средства. При развитии состояния отмены наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.

Следует решить, показана ли полная отмена седативного или снотворного средства. Она не показана в случае пожилого возраста пациента, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если ожидаемое время жизни пациента составляет менее 2 лет.

Тактика лечения зависит от дозы принимаемого лекарственного средства, длительности его приема. При этом следует разделять лечение сопутствующего расстройства и собственно лечение состояния отмены.

Показаниями к лечению в амбулаторных условиях являются:

суточная доза менее 40 мг/сутки в пересчете на диазепам;

отсутствие тяжелых сопутствующих психических расстройств;

возможность регулярного контакта с врачом;

хороший контакт с родственниками пациента.

Во всех остальных случаях показано лечение в стационаре.

Одномоментная отмена седативного или снотворного средства возможна в случаях низкодозовой зависимости, и ее можно проводить только в условиях стационара. При этом назначают карбамазепин в дозировке 600-800 мг/сутки. Недостатком одномоментной отмены является повышенный риск развития осложненного состояния отмены с психотическими расстройствами и судорожными припадками.

Постепенная отмена седативного или снотворного средства может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Лекарственное средство, к которому сформировалась зависимость, заменяют на одно из анксиолитических средств из группы бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке – клоназепам или диазепам. После этого начинают постепенное уменьшение дозировки (на 1-2 эквивалентных доз в неделю, смотри выше).

В случаях стойкой бессонницы при состоянии отмены седативного или снотворного средства в течение короткого времени может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).

После полной отмены седативного или снотворного средства можно использовать карбамазепин в дозе 800 мг/сутки, лучше всего в виде двукратного приема пролонгированной формы, который применяют не менее 1 месяца. Это лекарственное средство назначают с целью предотвращения развития судорожных припадков.

Назначение других противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50-100 мг/сутки.

Клонидин применяют в суточной дозе 450-1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день под контролем артериального давления и пульса. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или частота сердечных сокращений меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения частоты пульса.

При бессоннице назначают на ночь антидепрессант или антипсихотическое средство, обладающий седативным эффектом (хлорпротиксен, амитриптилин, миансерин, миртазапин и другие).

Применение инфузионной терапии при зависимости от седативных или снотворных средств противопоказано, так как ведет к их ускоренному выведению из организма и утяжелению состояния отмены. Исключением являются те случаи, когда у пациентов развивается рвота, и они не могут принимать жидкость внутрь.

Профилактикой развития состояния отмены седативных и снотворных средств является соблюдение следующих правил:

по возможности следует избегать длительного терапевтического применения (более 3 месяцев) седативных и снотворных средств;

назначение седативных и снотворных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид);

при отмене постепенно уменьшать дозировки данных средств.

F14

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒