Купирование приступа бронхиальной астмы

Анафилактический шок

1. Прекратить поступление аллергена в организм – прекратить введение лекарственного препарата, осторожно удалить жало, если ужалила пчела. Выше места инъекции (ужаления) наложить жгут. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0, 1% раствором адреналина (0, 3-1 мл).

2. Ввести внутримышечно 0, 1% раствор адреналина в начальной дозе 0, 3-0, 5 мл. Препарат вводить дробно по 0, 3-0, 5 мл каждые 3-5 мин до выведения больного из коллаптоидного состояния. Обязательными контрольными показателями при введении адреналина должны быть показатели пульса, дыхания и АД.

3. Ввести 120 мг преднизолона внутривенно. Длительность лечения и последующие дозы глюкокортикоидов зависят от состояния больного и эффективности купирования шока.

4. Провести инфузионную терапию (реополиглюкин, раствор Рингера ). Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

5. Для купирования бронхоспазма ввести внутривенно 2, 4% раствор эуфиллина на 40% растворе глюкозы.

6. При необходимости провести кислородотерапию.

7. При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии немедленно выполнить интубацию, осуществить ИВЛ.

8. Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики. Ввести внутривенно 1% раствор тавегила – 2-4 мл.

9. При остановке сердца, отсутствии пульса и давления показана срочная кардиопульмональная реанимация.

Купирование приступа бронхиальной астмы

1. При отсутствии маркеров тяжести:

а) ингаляции β ₂-агонистов при использовании дозированного ингалятора:

Ø сальбутамол 400 мкг или

Ø фенотерол 400 мкг, или

Ø тербуталин 400 мкг.

2. При тяжелом обострении астмы (одышка при разговоре, РЕF < 50% от должного, тахикардия [> 110 в 1 мин.], тахипное [> 25 в 1 мин.], SaО₂< 92%):

Ø ингаляция β ₂-агонистов через небулайзер:

сальбутамол 2.5 – 5 мг или

тербуталин 5 – 10 мг.

Ø преднизолон 40 –50 мг per os;

Ø инфузионная терапия кристаллоидами в объеме, примерно, 800 мл;

Ø при необходимости раствор эуфиллина 2.4% 20 мл в виде капельной инфузии в объеме 800 мл.

3. При жизненноугрожающей астме (PEF < 33% от должного, при наличии брадикардии, гипотонии, оглушенности, «немого легкого», цианоза, слабого респираторного усилия, а также комы):

Ø ингаляция сальбутамола 5 – 2.5 мг или тербуталина 10 –
5 мг через 30 мин. с помощью небулайзера;

Ø преднизолон 90 – 120 мг в/в через 1 – 2 часа (до появления первых признаков улучшения);

Ø инфузионная терапия кристаллоидами в объеме, примерно, 800 мл;

Ø раствор эуфиллина 2.4% 20 мл в виде длительной инфузии в объеме, примерно, 800 мл;

Ø респираторная поддержка.

Купирование приступа почечной колики

1. Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитических средств:

Ø баралгин 5.0 мл в/м;

Ø кеторол 30 мг в/м, трамадол 5% 1.0 – 2.0 в/в, в/м в сочетании с дротаверином, раствором атропина 0.1% 1.0 мл, платифиллина 0.2% 1.0 – 2.0 мл.

2. Введение наркотических анальгетиков со спазмолитическими средствами:

Ø раствор омнопона, промедола 1% - 2% 1.0 в/м в сочетании с атропином или дротаверином, или платифиллином.

3. Выполнение блокады семенного канатика или широкой связки

матки.

Гипертонический криз

Неосложненный криз – на связан с острым повреждением органов, не требует госпитализации, используют пероральные средства.

Терапия неосложненных кризов.

1. Каптоприл – 12, 5 мг – 25 мг per os или под язык

2. Нифедипин 0, 01 per os или под язык

3. Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, карведилол 12, 5 – 25 мг per os.

4. Клонидин (клофелин) – 0, 075 мг – 0, 15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0, 6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.

Назначение препаратов под язык может привести к выраженной гипотонии, назначать строго под контролем АД, выбор дозы зависит от исходных цифр АД и ЧСС, наблюдать в течение 1 часа.

Осложненный криз – наличие острого поражения органов-мишеней, показана госпитализация, терапия – парентеральная, выбор препарата в зависимости от клинических проявлений.

1. Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда – нитроглицерин 0, 1% 10 мл (изосорбида динитрат 0, 1% 10 мл) на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час), метопролол 0, 1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0, 1% 1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг))

2. Острая левожелудочковая недостаточность – морфин 1 мл 1% в/в струйно, нитроглицерин 0, 1% 10 мл (изосорбида динитрат 0, 1% 10 мл) на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия в/в капельно, лазикс 40-80 мг (до 120 мг) в/в; на фоне хронической сердечной недостаточности – эналаприлат 0, 625 – 1, 25 мг струйно медленно (5 минут). Возможно введение нитропруссида натрия (50 мг растворить в 5% растворе глюкозы, вводить внутривенно медленно, начиная с 10мкг/мин, увеличивать дозу каждые 5 минут на 5 мкг/мин под контролем АД, ЧСС, максимальная доза 700 мкг/мин).

3. Острая дисциркуляторная энцефалопатия – нитроглицерин нитроглицерин 0, 1% 10 мл (изосорбида динитрат 0, 1% 10 мл) на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия в/в капельно, сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме), нифедипин 10 мг per os

4. Расслаивающая аневризма аорты – бета-адреноблокаторы метопролол 0, 1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0, 1% 1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг)), при наличии противопоказаний к БАБ – верапамил 0, 25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно

5. На фоне длительного приема клофелина – клофелин 0, 01% 1 мл в/м или в/в

6. Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно

Лечение гиперосмолярной комы

1. Устранение дегидратации:

В первые сутки введение 8-10 литров жидкости:

В первые 6 часов – 50%,

в последующие 6 часов – 25%,

в оставшиеся 12 часов – 25% суточной потребности.

В 1-ый час лечения вводят 1, 0 -1, 5 л 0, 45% р-ра хлорида натрия,

Во 2-ой час – 1000, 0 мл, 3-ий час – 800, 0-1000, 0 мл 0, 9% р-ра хлорида натрия, последующие часы объем вводимой жидкости определяется под контролем артериального давления, диуреза

При снижение гликемии до 14 ммоль\л и ниже вместо физиологического раствора или вместе с ним вводиться 5 % р-р глюкозы с инсулином (на 500 мл 5% глюкозы добавляется 6 ед. инсулина). В сутки вводится от 100 до 150 г глюкозы

2. Устранение инсулиновой недостаточности:

Инсулинотерапия (инсулином короткого действия) проводится на фоне инфузии растворов хлорида натрия в режиме « малых доз»

В первый час – вводят 10-15 ед. в/в болюсно или 16-20 ед в/м.

Во второй, третий, четвертый и последующие часы инсулин вводят каждый час по 6-10 ед. в/м или 3-4 ед. в/в струйно до снижения содержания глюкозы до 14 ммол/л. После чего, доза инсулина уменьшается до 1 -3 ед/час. При гликемии 11-13 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина под контролем гликемии каждые 3-4 часа.

Восстановление содержания запасов электролитов в организме.

Дефицит натрия и хлора ликвидируется путем введения физиологического раствора (см. выше).

Уровень калия требуется поддерживать в пределах 4 ммоль/л постоянно в течение всего периода выведения из комы:

Стартовая доза хлорида калия 1, 0-1, 5 гр. в первый час

В последующие часы, под контролем калия сыворотки крови:

При калиемии ниже 3 ммоль/л – вводят 3 гр. хлорида калия,

При калиемии 3-4 ммоль/л – 2 гр. хлорида калия

При калиемии 4-5 ммоль\л – 1 гр. хлорида калия.

При калиемии 6 ммоль/л и выше введение калия прекращается.

4. Кроме перечисленных лечебных мероприятий, больным в состоянии гиперосмолярной комы вводится гепарин по 5000 ед в/в под контролем свертываемости.

Лечение гипогликемических состояний и гипогликемической комы

- При гипогликемическом состоянии (гликемия от 3, 3 до 2, 0 ммоль/л) прием одногоиз ниже перечисленных легкоусвояемых углеводов:

- глюкоза 20 гр. на стакан воды;

- сахар 2–6 кусков (предпочтительно в растворенном виде);

- стакан фруктового сока или лимонада.

При отсутствии эффекта через 5 – 10 мин повторить прием одного из вышеперечисленных средств.

После купирования гипогликемии – прием медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша, картофельное пюре) 1-2 ХЕ для профилактики повторного приступа.

- При гипогликемической коме (гликемия от 2, 0 до 1, 0 ммоль/л):

- глюкоза 40% в/в 20-80 мл (0, 2 – 0, 5 мл/кг), при необходимости до 120 мл.

- или глюкагон в/м, п/к 0, 2 – 0, 5 мг детям до 10лет,

1, 0 – 2, 0 мг лицам старше 10 лет.

После выведения больного из комы:

- продолжить лечение, пероральным приемом углеводов, поддерживая уровень сахара крови не менее 10, 0 ммоль/л.

- дробное введение инсулина 2-4-6 ед. п/к под контролем гликемии в течение 2-3 суток.

Догоспитальный этап

1. Нитроглицерин 0, 0005 1 таб под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)

2. Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.

3. Обезболивание (см. ниже).

Госпитальный этап

1. Обезболивание – выбор нейролептанальгезия:

- фентанил 0, 005%, доза зависит от возраста и веса больного, если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг, - 1 мл, в остальных случаях 2 мл

- дроперидол 0, 25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: систолическое артериальное давление (САД) менее 100 мм рт.ст. – 1 мл, САД 100-120 мм рт.ст. – 2 мл, САД до 160 мм рт.ст

- 3 мл, свыше 160 мм рт.ст. – 4 мл.

Препараты развести в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, вводить внутривенно.

Преимущество НЛА – потенцирование эффекта без усиления угнетающего действия на дыхательный центр.

1. При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.

2. При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – дополнительно внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (баралгин 5 мл, трамал 100 мг), для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.

3. При сохраняющемся болевом синдроме – внутривенно капельно: 0, 5% раствор новокаина 20 мл развести в 5% растворе глюкозы (100 мл) или физиологического раствора, можно добавить в капельницу раствор баралгина, трамала.

4. Нитроглицерин внутривенно 0, 1% 10 мл (изосорбида динитрат 0, 1% 10 мл) на 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час)

5. При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0, 75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.

6. При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).

7. При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.

Отек легких

1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.

2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.

3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1мл).

4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 мин., - дозу удвоить.

5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык по 1 табл. каждые 5-10 мин. (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.

Инфузия нитратов (перлинганит 0, 1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт.ст. При гипертоническом кризе, осложнившимся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.

6. Добутамин при отеке легкого на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: 250 мг в 250 мл NaCl со скоростью 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, сердечные гликозиды в/в (дигоксин 0, 025% - 0, 5-1 мл) для урежения частоты желудочковых сокращений или электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма.

8. ИВЛ при наличии показаний:

- падение насыщения артериальной крови О₂ до 90%,

- падение напряжения О₂ в артериальной крови до 60 мм рт.ст. на дыхании 100% кислородом,

- клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),

- прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,

- нарастание ацидоза.

8. Может использоваться пеногашение – вдыхание О₂, увлажненного спиртом.

СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД

< 90 ММ РТ.СТ.	> 90 ММ РТ. СТ.
ЭИТ	1. ЛИДОКАИН– 80 мг в 20 мл физ. р-ра в/в струйно за 3-5 мин. через 10 мин.
	2. ЛИДОКАИН– 120 мг в 50 мл физ. р-ра со скоростью 17 кап/мин в/в (2 мг/мин)
	3.Через 20 мин АМИОДАРОН – 300-450 мг (5мг/кг) в/в медленно в течение 3-5 мин, затем в/в капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% р-ра глюкозы
	4.Через 15 мин ЭИТ

ИЛИ

3. ДИЛТИАЗЕМ 20 мг в 20 мл физ. р-ра в/в струйно в течение 5 мин.

ИЛИ

4. ПРОПРАНОЛОЛ – 1-3 мг в/в струйно в течение 3-5 мин на 10 мг физ. р-ра.

ИЛИ

5. Через 30 мин можно повторить введение: ВЕРАПАМИЛ (0, 25% 2 мл) –

5 мг в 10 мл физ. р-ра, ДИЛТИАЗЕМ 25 мг в 20 мл физ. р-ра в/в.

ИЛИ

6. Через 60 мин: НОВОКАМИД 10% 5-10 мл в 10 мл физ. р-ра в/в струйно в

течение 3-5 мин. ИЛИ

7. ДИГОКСИН – 0, 025% - 0, 5 – 1 мл в 10 мл физ р-ра в/в в течение 10 мин.

8. При неэффективности ЭИТ.

Анафилактический шок

5. Для купирования бронхоспазма ввести внутривенно 2, 4% раствор эуфиллина на 40% растворе глюкозы.

6. При необходимости провести кислородотерапию.

9. При остановке сердца, отсутствии пульса и давления показана срочная кардиопульмональная реанимация.

Купирование приступа бронхиальной астмы

1. При отсутствии маркеров тяжести:

а) ингаляции β ₂-агонистов при использовании дозированного ингалятора:

Ø сальбутамол 400 мкг или

Ø фенотерол 400 мкг, или

Ø тербуталин 400 мкг.

Ø ингаляция β ₂-агонистов через небулайзер:

сальбутамол 2.5 – 5 мг или

тербуталин 5 – 10 мг.

Ø преднизолон 40 –50 мг per os;

Ø инфузионная терапия кристаллоидами в объеме, примерно, 800 мл;

Ø при необходимости раствор эуфиллина 2.4% 20 мл в виде капельной инфузии в объеме 800 мл.

Ø ингаляция сальбутамола 5 – 2.5 мг или тербуталина 10 –
5 мг через 30 мин. с помощью небулайзера;

Ø преднизолон 90 – 120 мг в/в через 1 – 2 часа (до появления первых признаков улучшения);

Ø инфузионная терапия кристаллоидами в объеме, примерно, 800 мл;

Ø раствор эуфиллина 2.4% 20 мл в виде длительной инфузии в объеме, примерно, 800 мл;

Ø респираторная поддержка.