Лекция № 12. Тема: «Сестринский процесс при острой гнойной хирургической инфекции».

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 22Следующая ⇒

Воспаление - это местная реакция организма на различные болезнетворные воздействия, заключающиеся в развитии особых форм нарушения кровообращения и сосудистой проницаемости в сочетании с явлениями тканевой дистрофии и пролиферации. Воспаление может локализоваться в органе (гепатит) или его отдельной части (нижнедолевая пневмония), а также развиваться в определенных анатомических и функциональных образованиях. Этиологическим фактором воспалительного процесса в подавляющем большинстве случаев является инфекция. Хирургическая инфекция - это внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микроорганизмов, сопровождающихся гнойно-воспалительным процессом в органах и тканях, потенциально требующие хирургического лечения. В процессе возникновения гнойной инфекции присутствуют 3 важных фактора:

1. Возбудитель - гноеродный микроб, обладающий свойством вирулентности;

2. Входные ворота - куда, и каким образом внедрился возбудитель;

3. Организм человека с его защитными силами.

Классификация гнойной хирургической инфекции:

1. По этиологическому признаку:

- неспецифическая аэробная;

- гнилостная

- анаэробная

- специфическая и др.

2. По клиническому течению:

- острая

- хроническая

3. По распространенности:

- общая

-местная

Основными возбудителями являются:

- стафилококки (1 место), стрептококк (2 место), пневмококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, грибы и т.д.

Возбудитель, попадая в организм, начинает сою жизнедеятельность не сразу, а через 5-6 часов. Поэтому начинать лечебно-профилактические мероприятия необходимо как можно раньше.

Местная реакция:

- покраснение (гиперемия) кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов;

- припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен;

- боль и болезненность при пальпации;

- местное повышение температуры определяется прикосновением;

- нарушение функции происходит из-за боли и отека.

Общая реакция:

- чувство жара, озноб;

- повышение температуры тела;

- недомогание слабость, разбитость;

- головная боль, головокружение;

- тошнота, потеря аппетита;

- тахикардия, одышка;

- спутанность сознания;

- увеличение печени и селезенки;

- изменение в ОАК и ОАМ.

Выраженность общей реакции зависит от вирулентности и массивности инфекции, реактивности организма и локализации гнойного очага.

Воспалительный процесс протекает в 3 стадии:

1. стадия воспалительного инфильтрата

2. стадия абсцедирования

3. стадия секвестрации.

В 1 стадии на фоне вышеперечисленных признаков воспаления пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Во 2 стадии очаг расплавляется, образуется полость, наполненная гноем, появляется флюктуация, в центре гнойника. В 3 стадии вскрывшийся гнойник опорожняется, и явления воспаления стихают.

Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией:

Местное лечение:

В стадии воспалительного инфильтрата - главное ограничить воспаление - лечение консервативное, применение криотерапии (холодом), или тепла, обкалывание новокаином с антибиотиками, УВЧ, УФО.

В стадии абсцедирования - своевременное вскрытие гнойника (показанием является флюктуация в центре гнойника). Нельзя выдавливать гной, так как нарушается грануляционный слой! После опорожнения полости гнойника, ревизии и промывания растворами антисептиков - дренирование различными способами. Важно также соблюдение покоя (иммобилизация).

Общее лечение:

1. Антибиотикотерапия.

2. Борьба с интоксикацией.

3. Повышение иммунитета.

4. Восстановление функции внутренних органов.

Отдельные виды острой аэробной хирургической инфекции:

Ф У Р У Н К У Л Ы.

Фурункул - гнойно-некротическое воспаление волосяного фоликула и окружающих тканей. Этиология определена стафилококком или смашанной микрофлорой. Причиной внедрения инфекции является растирание кожи, раздражение химическими веществами, повышенное потение и салоотделение, микротравмы, обменные заболевания. Локализация фурункулов разнообразна, не может быть в области ладоней и подошв стоп, т.к. нет волосяных фоликулов. Но излюбленной локализацией являются предплечья, голени, шея, лицо, ягодичные области. Диагноз ставится просто, на основание осмотра и пальпации.Формирование диагноза производится по следующим принципам. Указывается диагноз " фурункул", локализация по сегменту тела, стадия процесса. Например, фурункул правой голени, стадия инфильтрации; фурункул лица, стадия абсцедирования. При наличии нескольких фурункулов в одной анатомической области, в диагнозе указывается " множественные фурункулы", название анатомического сегмента и стадия процесса. При множественных фурункулах по всему телу, обычно, разных стадиях развития, что указывает на системность заболевания, ставится диагноз " фурункулез" (лечение и обсле-дование таких пациентов проводят врачи-дерматологи). Фурункулы в своем развитии проходят несколько стадий. Процесс начинается с остиофолликулита: в толще дермы образуется небольшой болезненный узелок (фолликул), а у устья волоса маленький гнойничок (пустула). В народе называется термином " прыщ" и, к сожалению, люди стараются его выдавить, путая с угреватой сыпью. Хотя лечение в эту стадию должно заключаться в протирании кожи спиртом, настойкой иода и другими антисептиками (воспаление может быть купировано).

При выдавливании, процесс углубляется, распространяясь на волосяной фолликул и окружающие ткани - развивается стадия инфильтрации. Появляется отек и гиперемия с размытыми краями, в центре: уплотнение (инфильтрат), который конусообразно возвышается над кожей - она над ним багрово-красного цвета, истончена. Лечение в эту стадию проводят консервативное: компрессы с антисептиками (спиртовыми или мазевыми), микроволновая терапия (УВЧ) или ультрафиолетовое облучение. Но процесс уже не купируется. Размеры фурункула варьируют от 1 до 2 см, реактивное воспаление окружающих тканей может быть обширнее. На 3-4 день развивается стадия абсцедирования: инфильтрат размягчается, кожа над ним прорывается с выделением небольшого количества гноя и обнажается верхушка гнойно-некротического стержня. По лечению состояние пограничное. Хирургическому вмешательству подвергаются только " злокачественные" фурункулы, сопровождающиеся развитием симптома

бессонной ночи из-за болей, которые не купируются аналгетиками, нарастанием отека и гиперемии. Вскрытие производят под местной анестезией по Шлейху-Реклю, линейным разрезом. Гнойно - некротический стержень осторожно, чтобы не повредить грануляций, пробуют удалить пинцетом. Если он легко отторгается, его убирают (выскабливать нельзя! ), полость промывают антисептиком, накладывают мазевые антисептические повязки. Если он интимно спаян с тканями проводят химическую некрэктомию присыпкой трипсином или аспирином. Заживление происходит в течение 3-5 дней. Неосложненные фурункулы, в стадию абсцедирования, могут лечиться консервативно, обычно врачом-дерматологом, сиспользованием повязок, содержащих антисептические мази и растворы (перспективен " Дегмицид", проникающий через неповрежденную кожу), присыпки аспирина, как кератолитика. На 5-6 день гнойно-некротический стержень самостоятельно отторгается, полость выполняется грануляциями и заживает к 8-10 дню с образованием небольшого гиалинового рубца.

Особую опасность представляют фурункулы, локализующиеся в средней части лица (от бровей - до уголков рта). Венозная кровь из этой зоны поступает через угловые вены лица (vena oftalmika) непосредственно в кавернозные синусы черепа с развитием гнойного менингита. Фурункулы такой локализации обязательно должны лечиться в стационаре. Часто фурункулы лица осложняются подчелюстными абсцессами, какисходами лимфаденитов.Фурункулы других локализаций, хотя и редко, но могут вызывать другие осложнения: лимфангоит и лимфаденит (при локализации на конечностях), переходный остеомиелит (особенно, при локализации на передней поверхности голени с переходом гнойного воспаления на надкостницу), сепсис (припопытке выдавливания или выскабливания грануляций), распространение нагноения по типу флегмонозного процесса с переходом в карбункул, развитие флебитов и тромбофлебитов в случаях вовлечении в воспалительный процесс вен.

К А Р Б У Н К У Л

Карбункул - острое гнойно - некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, собственно дермы и подконой клетчатки с образованием обширного инфильтрата и некроза. Процесс имеет характер флегмонозного и склонен к рас-пространению. Причинами формирования такого гнойника и его распространения может быть множество факторов: постоянное воздействие реактивных сред, истощающих местную резистентностькожи; характер и напряжение воздействующей микрофлоры, аона, в большинстве случаев, представлена суперинфекцией спассажем аллергеноактивных вирусов и грибков; состоянием макроорганизма, определяющим общую резистентность организма: иммунодефицит, сахарный диабет, авитаминоз, истощение, вызванное различными причинами, пожилой возраст больного, а чаще всего, неадекватное лечение первичного фурункула.Локализация карбункулов может быть различной, кромеладонных поверхностей кистей и подошвы, где нет волосяныхфолликулов. Но чаще всго карбункулы формируются в областишеи, лица, межлопаточной, поясничной и ягодичной областях.Процесс начинается с развития первичного (материнского) фурункула, имеющего злокачественное течение с расшире-нием отека и гиперемии, проявлениями общей интоксикации игипертермии. Через 3-4 дня, кроме материнского, формируются " дочерние" фурункулы. Гнойно-некротический процесс расширяется с вовлечением обширных участков кожи и подкожнойклетчатки. Кожа над ним истончается и вскрывается несколькими отверстиями (по типу " пчелиных сот" ) со скудным гнойным отделяемым. Некротические массы интимно спаяны с окру-жающими тканями и не отторгаются. При самопроизвольном течении, кожа над гнойником некротизируется и гнойно-некротический участок медленно отторгается с образованием грануляций и грубого келлоидного рубца. Но такое течение в последнее время отмечается крайне редко.Карбункулы, вызванные современной микрофлорой, отличаются злокачественным течением: сопровождяются рвущими болями, развитием синдрома интоксикации, склонны к распространению гнойно-некротического процесса, причем, обширномуи быстрому, развитию осложнений: лимфангоит, лимфаденит, аденофлегмона, сепсис, остеомиелит, тромбофлебит и др. Особенно опасны по осложнениям карбункулы лица.Лечение карбункулов любой локализации и размеров (они могут быть от 2-3 см в диаметре, но расширяться, занимая до 18% поверхности тела) проводится только в стационарных условиях, с полным обследованием больного.

Вскрытие карбункула производят под наркозом, крестообразным разрезом, кожные края отсепаровывают и иссекают. Гнойно-некротический стержень удаляют только методом химической некрэктомии с использованием энзимотерапии или кератолитиков. Повязки применяют, преимущественно, мазевые с активными антисептиками. После очищения карбункула от некроза и выполнения грануляциями, производят кожную пластику. Общая терапия обязательна. Объем ее зависит от тяжести процесса, наличия осложнений, состояния больного, наличия сопутствующий заболеваний и определяетсяиндивидуально для каждого пациента.

Г И Д Р О А Д Е Н И Т.

Гнойное воспаление потовых желез ( народное название-" сучье вымя" ). Патология частая, вызывается раздражающими химическими веществами (чаще, продуктами переработки нефти), обильным потением (гипергидроз), бритьем волос в подмышечных впадинах, опрелостью кожи, купанием в загрязненной воде, эндокринными заболеваниями. Гидроаденит развивается у людей среднего возраста, когда потовые железы апокринового строения наиболее активны (у детей и стариков он не наблюдается). Излюбленной локализацией является подмышечная впадина, хотя может формироватья в паховой области, межягодичной складке и других отделах с обильным потоотделением. Клиническая картина заболевания полиморфна, т.к. воспалительный процесс захватывает множество потовых желез с разными стадиями его развития. Начинается с зуда, отека игиперемии кожи. Через 1-2 дня в толще дермы формируются плотные и болезненные узелки размером 0, 5 - 1, 0 см. Кожа над ними становится багрово-красного цвета, спаяна с инфильтратами и воронкообразно втягивается в них. Открываются множественные отверстия по типу свищей со зловонным гнойным содержимым к 5-7 дню от начала заболевания. Лечение острых форм в начальные сроки, до вскрытия инфильтратов, проводят консервативное: обработка кожи спиртовыми антисептиками, наложение антисептических мазевых повязок, общая антибактериальная терапия. После вскрытияинфильтратов, производят расширение свищевых ходов зажимами с тонкими браншами (типа " москит" ). Вскрытие разрезом нежелательно, т.к. формируются рубцово-хронические и длительно незаживающие формы процесса. После промывания перекись водорода, накладывают повязки с антисептическими мазями. Перевязки производят ежедневно, по мере созревания других гидроаденитных узлов, дополнительно расширяют свищевые ходы. Обычно, гидроаденит купируется в течение 9-15 дней. Но заболевание склонно к рецидивированию с образованием обширного рубцово-бугристого инфильтрата. В этих случаях показана пластическая операция Войно-Ясенецкого, которая заключается в иссечении кожи подмышечной впадины и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей с последующей пластикой перемещенным лоскутом или пересадкой кожи.

АБСЦЕСС.

Абсцесс - скопление гноя, отграниченное от окружающих тканей пиогенной оболочкой. Возбудитель: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. Он может развиваться в мягких тканях, например, после внутримышечных инъекций, произведенных с нарушением правил асептики. Абсцесс может появиться и во внутренних органах (легких, печени, головном мозге).

Симптомы: зависят от локализации абсцесса и его размеров. При поверхностном расположении гнойника всегда присутствуют 5 классических признаков воспаления. Флюктуация основной признак абсцесса. При расположении абсцесса в глублежащих тканях эти симптомы проявляются не всегда, но характерна ремитирующая температура тела с размахом в 1, 5-2 гр., озноб, боль, отграниченное уплотнение в тканях, отек. Для уточнения диагноза - диагностическая пункция. Если получен гной - абсцедирование.

Лечение: в стадии серозного инфильтрата - консервативное (УВЧ, УФО, компрессы с мазью Вишневского, обкалывание АБ). При абсцедировании - вскрытие, туалет и ревизия полости гнойника (разрыв перемычек), лечение гнойной раны + АБ (с учетом чувствительности), витамины и т.д. Возможна пункция абсцесса и промывание полости растворами антисептиков. Маленькие абсцессы иссекают полностью.

ФЛЕГМОНА.

Флегмона - гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки (подкожной, межмышечной, околопочечной, околопрямокишечной и т.д.). Различают флегмоны:

- первичные (возникают при непосредственном внедрении микробов);

- вторичные (воспаление распространяется на клетчатку из окружающих тканей - при остеомиелите);

- - ограниченные;

- - распространенные;

--- эпифасциальные (поверхностные);

--- субфасциальные (глубокие).

Флегмона начинается с появления серозного выпота в клетчатке, затем развивается её некроз, образуются гнойные полости.

Симптомы: протекает остро, с выраженными местными признаками воспаления и общими симптомами интоксикации (повышение температуры тела, озноб, сопровождающийся проливным потом, головная боль). Плотный инфильтрат размягчается, появляется флюктуация. Флегмона сопровождается лимфаденитом, лимфангитом, тромбозом сосудов. Глубокие флегмоны длительное время не дают местных признаков, что затрудняет диагностику. Прогноз всегда серьёзный.

Лечение: только в условиях стационара. Консервативное - в начальных стадиях, при нагноении - оперативное под наркозом с широким вскрытием полостей и затеков (чаще несколькими разрезами) с последующим дренированием + комплексные консервативные мероприятия: функциональный покой пораженной области, инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ.

Рожистое воспаление - острое воспаление кожи или слизистых оболочек. Возбудителем является гемолитический стрептококк. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Возбудитель входит через входные ворота (мелкие ранки) и через 2-7 дней появляются клинические признаки заболевания. Чаще всего поражаются нижние конечности, лицо.

Формы рожи:

- эритематозная;

- буллезная (с пузырями);

- пустулезная (с нагноившимися пузырями);

- геморрагическая (С кровянистыми пузырями);

- некротическая;

- флегмонозная (с захватом подкожной клетчатки);

- мигрирующая (переходящая с участка на участок). Симптомы: протекает с тяжелой интоксикацией: острое начало, недомогание, слабость, головная боль, подъем t до 39-40 гр., нарушается сон, иногда спутанное сознание, бред, тахикардия, возможны тошнота, рвота, изменения в ОАК - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Внешние признаки: резко ограниченное покраснение кожи в виде «языков пламени», выраженный отек, больше на периферии очага, отек плотный при пальпации - болезненность. Регионарные л/у увеличены, регионарный лимфангит.

Местное лечение: УФО, возвышенное положение конечности, для улучшения венозного оттока, повязки с сухим стрептоцидом, пузыри вскрывают и накладывают повязки с фурацилином. Некротическая форма - требует кожной пластики.

Общее лечение: АБ, сульфаниламиды, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, витамины, антигистаминные препараты.

ОСТЕОМИЕЛИТ.

Остеомиелит - гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. В 80% случае возбудитель - золотистый стафилококк.

Различают:

1) острый гематогенный остеомиелит (когда инфекция попадает в костный мозг с током крови, из другого гнойного очага в организме - эндогенный путь);

2) травматический остеомиелит - после травм, чаще открытых переломов - экзогенный путь.

3) контактный остеомиелит - при распространении гнойного процесса из мягких тканей на кость (н-р, панариций).

Острый гематогенный остеомиелит: чаще у детей, чаще у мальчиков, причина - травмы, переохлаждение, гнойничковые заболевания. Процесс начинается в костном мозге - по костным каналам - на надкостницу, последняя отслаивается, нарушается питание участка кости - омертвение его и отторжение (секвестрация). Вокруг секвестра - секвестральная коробка. Скопившийся под надкостницей гной постепенно разрушает её, прорывается в мягкие ткани, а затем наружу, образуя гнойные свищи, через них же выделяются кусочки секвестров. Течение остеомиелита при закрытых свища обостряется. Секвестры поддерживают воспаление, которое приобретает хроническое течение.

Симптомы: острое начало с подъёмом t до 39-40 гр., характер её постоянный, боль в конечности. Сознание спутанное, бред. Одышка, тахикардия, до 100-120 в мин, нарушен сон. Боль приобретает распирающий характер. В ОАК - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Через 2-3 дня - местные симптомы - отек, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, вынужденное положение, ограничение движений в суставах, позже - гиперемия кожи над очагом, флюктуация в месте скопления гноя. На рентгенограмме изменения выявляются через 2-3 недели после появления боли.

Лечение: иммобилизация конечности, дезинтоксикационная терапия, АБ. Оперативное вскрытие поднадкостничных абсцессов или трепанация кости для опорожнения гнойника.

Хронический остеомиелит - часто рецидивирует, сопровождаясь образованием новых свищей. Конечность деформируется, нарушаются движения в суставах, возможны патологические переломы.

Осложнения: амилоидоз печени и почек.

Лечение: оперативное - трепанация кости, удаление секвестров и нежизнеспособных тканей.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒