Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь).

Ожоги пищевода делятся:

1. Термические (прием горячей жидкости - бывают редко).

2. Химические (в результате случайного или преднамеренного приема кислот и щелочей).

Щелочи вызывают более тяжелое повреждение стенки пищевода. Ожог может распространиться от полости рта до привратника желудка. Глубина поражения стенки зависит от количества принятой жидкости, длительности контакта, концентрации раствора. Распространение воспаления на окружающую пищевод клетчатку вызывает развитие медиастинита. Некроз слизистой оболочки формируется в течение 4 дней, затем наступает отторжение омертвевших тканей, с 3-ей недели развивается рубцевание со стойким сужением и деформацией просвета пищевода. Чаще рубцовые стриктуры локализуются в верхней и средней трети пищевода.

Клиническая картина:

Жгучая боль в области рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области. При обширных поражениях - шок. Следы ожога видны на губах, на слизистой оболочке рта. При отеке гортани - цианоз, нарушение дыхания, прием жидкой пищи и воды невозможен. Больной может погибнуть в период ожогового шока. При глубоких ожогах развивается рубцовое сужение пищевода. Глубина поражения стенки определяется только после окончания рубцевания. Самоизлечение возможно только при поверхностных ожогах и наблюдается редко.

Лечение, следует различать 3 периода в лечении:

1. Период борьбы с продолжающимся действием химического агента и ожоговым шоком.

2. Период борьбы с развивающимся рубцовым сужением.

3. Период восстановительных операций при сформировавшемся стенозе.

Первая помощь - промывание желудка большим количеством воды (10 л), для облегчения страданий больного ему дают выпить 100 мл новокаина, зонд смазывают вазелином, затем производят нейтрализация химического агента после уточнения его характера (щелочь, кислота). При ожогах щелочами производят промывание слабыми растворами уксусной кислоты, при ожогах кислотами - 2% раствором питьевой соды. Параллельно вводят анальгетики (морфин, пантопон, промедол), кардиотоники (кордиамин, сульфокамфокаин), кислород. Инфузионная дезинтоксикационная терапия (3-4 л), витаминотерапия, АБ-терапия.

На 4-й день начинают бужирование пищевода для предотвращения рубцовой стриктуры его. Применяют эластичные бужи, диаметр которых постепенно увеличивают. Длительность бужирования до 1 года. При полной непроходимости пищевода - накладывают гастростому для кормления больного. У молодых больных - хирургическим путем формируют искусственный пищевод из участка тонкой или толстой кишки.

Клиническая картина (4 периода)

1. Острый период: длится 5-10 суток. Больной ощущает сильные боли во рту, глотке, за грудиной по ходу пищевода. Усиливается слюноотделение, бывает рефлекторная рвота. Глотание нарушается.

Если пары уксусной кислоты повредили гортань и голосовые связки, может быть осиплость голоса.
Если пары попали в дыхательные пути, там возникает воспаление и отек. Больному не хватает воздуха, ему трудно дышать. Развивается воспаление легких.

Если объем выпитой эссенции был большой, больные находятся в очень тяжелом состоянии. Развивается шок (падает артериальное давление, учащается сердцебиение, больные бледные, влажные), дыхательная недостаточность (одышка, синюшность кожи, возбуждение), печеночная (желтушность кожи) и почечная недостаточность (малое количество выделяемой мочи). Нередко бывают психозы. Часть больных умирает на этой стадии.

1. Мнимого благополучия: длится до 30 суток. У тех, кто выжил, состояние начинает понемногу улучшаться. Боль уменьшается, восстанавливается проходимость пищевода. Как я уже писал, живые ткани отграничиваются от мертвых, поэтому боль уменьшается. Рубцов еще нет, поэтому проходимость пищевода понемногу восстанавливается.

Период опасен тем, что когда мертвые ткани начинают отторгаться, может возникнуть перфорация пищевода (образование отверстия в стенке пищевода) и кровотечение. В окружающие ткани проникает инфекция, которые способна вызвать гнойное воспаление. Наконец, в этом периоде можно умереть от воспаления легких (помню больного, который умер от пневмонии через 2 недели после употребления уксусной киcлоты). Пневмония может возникнуть от вдыхания паров уксусной кислоты или возникнуть как внутрибольничная инфекция. В обоих случаях прогноз сомнительный.

Лечение на этих двух стадиях

Первая помощь — удалить остатки кислоты из организма. Для этого рот и горло надо сразу пополоскать водой, а потом еще слабым раствором пишевой соды (она имеет щелочную среду). Нельзя удалять уксусную эссенцию из желудка «ресторанным методом» (2 пальца в рот с надавливанием на корень языка). Ведь желудок более устойчив к кислой среде, а повторное прохождение кислого содержимого по пищеводу нанесет последнему дополнительное повреждение.

Можно выпить воды, чтобы она смыла остатки эссенции в желудок. Оптимально промыть желудок с помощью зонда. Глотать его, правда, будет очень больно, поскольку он имеет диаметр около 1 см.
Нельзя промывать желудок и пищевод раствором пищевой соды, хотя он и имеет щелочную реакцию. При взаимодействии соды с кислотой произойдет реакция нейтрализации с выделением углекислого газа и воды. Накопившийся углекислый газ может просто разорвать желудок, что будет означать скорую смерть для больного в таком состоянии.

Больные с ожогом пищевода доставляются в реанимацию, где несколько дней (а то и недель) лечатся. Им вводят противовоспалительные, обезболивающие препараты, спазмолитики, седативные (успокоительные) препараты, антибиотики и проводят инфузионную терапию (инфузия — внутривенное вливание жидкостей, т.е. капельницы). Если развиваются гнойные осложнения, выполняется операция.

Как мы помним, у больного поврежден пищевод и сильные боли при глотании. Однако нужно, чтобы пищевод хотя бы немного работал. Поэтому если глотательный рефлекс сохранен, уже через сутки ему дают внутрь по 1 чайной ложке рыбьего жира или специальной микстуры с антибиотиками и анестетиком (обезболивающим). Если нет осложнений, то через 3-4 суток дают охлажденную измельченную пищу. Через 9-11 дней проводят раннее бужирование пищевода с помощью балонной дилатации. Бужирование — это восстановление проходимости механическими методами. В пищевод вводят трубку с баллоном, который постепенно раздувают воздухом, чтобы просвет пищевода увеличился (об этом еще раз ниже). Если больной пережил вторую стадию (первые 1-1.5 месяца), он уже быстро не умрет, но будет мучаться до конца жизни. Он станет инвалидом.

3. · Период формирование стриктуры (сужения) пищевода: начинается через 2-4 месяца после ожога, длится до 2-3 лет. Как я писал в первой части, в этот период грануляционная ткань заменяется на плотную соединительную ткань, которая не дает пищеводу растягиваться и сокращаться. Грубо говоря, прямая легко растягивающаяся трубка заменяется на искривленную и жесткую. Это стадия, на которой формируются рубцовые сужения пищевода. Ведущим симптомом, который беспокоит выживших больных, является дисфагия (нарушение глотания, от слов дис — нарушение и фаго — глотаю). Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфагия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. Пища застаивается в участке пищевода выше сужения (стриктуры), это место расширяется. Пища не переваривается и поэтому разлагается. Больного мучают изжога, отрыжка, гиперсаливация (обильное образование слюны; слюнотечение), плохой запах изо рта. Периодически бывает рвота пищевыми остатками, скапливающимися в пищеводе.

1. Период поздних осложнений. Гниющие пищевые остатки усугубляют эзофагит (воспаление пищевода), способствуют вовлечению в процесс окружающих органов (трахея, легкие, плевра). Из-за недостатка питания и наличия хронического воспалительного очага больные худеют. Неэластичный пищевод может порваться в каком-то месте, а постоянное воспаление может привести к появлению здесь злокачественной опухоли (об опухолях я запланировал целый цикл статей с рисунками).