Дополнительные измерения для диагностики узкого таза

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 19Следующая ⇒

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме — 14, 5–15 см. Возможно уменьшение параметра до 13, 5 см.

·Высота симфиза в норме — 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.

·Окружность таза в норме — 85 см.

·Индекс Соловьёва — 1, 4–1, 5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.

·Истинная конъюгата — из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза — 1, 5 см; при высоком симфизе — 2 см).

·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:

сверху — V поясничный позвонок; снизу — верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц); с боков — задневерхние выступы подвздошных костей.

·Размеры: ширина — 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4, 5 см.

·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме — 9, 5) прибавляют 1–1, 5 см на толщину мягких тканей.

·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величины (в норме — 12–12, 5 см) вычитают 1, 5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Особенности механизмов родов при различных формах узкого таза

При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки.

Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки.

Осложнения в родах для матери и плода

У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания, подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды.

При II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода.

III степень сужения таза — показание для планового КС.

При узком тазе в родах могут возникнуть следующие осложнения:

· преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;

· аномалии родовой деятельности;

· клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

· хориоамнионит в родах;

· ПОНРП;

· гипоксия и внутричерепная травма плода;

· растяжение и разрыв сочленений таза матери;

· перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;

· сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей;

· кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Ведение родов при узком тазе

Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.

Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.

Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всех родовспомогательных учреждениях

Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного, битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33, 5 см. При сумме, равной 31, 5 см и менее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активно выжидательная тактика ведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности.

Средства, усиливающие сокращения матки, следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессе

родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаков несоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.

Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:

· Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родовая опухоль на головке.

· Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.

· Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.

· Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.

· Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Причины несоответствия головки плода и таза матери:

· Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод — 60%.

· Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза — 23, 7%.

· Крупные размеры плода при нормальных размерах таза — 10%.

· Резкие анатомические изменения таза — 6, 1%.

· Другие причины — 0, 9%.

Выбор метода родоразрешения

Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальных размерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.

При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксии плода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимации новорождённого.

Плановое КС производят по следующим показаниям:

· анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;

· сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, преэклампсия, хроническая гипоксия плода, пожилой возраст первородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременность после ЭКО.

· Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, кровотечение).

При несоответствии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвести КС.

Разгибательные предлежания головки плода — акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

Классификация

По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания: переднеголовное, лобное, лицевое предлежание.

Этиология

· снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

· узкий таз (особенно плоский);

· снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

· малые или чрезмерно большие размеры плода;

· снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;

· боковое смещение матки;

· опухоль щитовидной железы плода;

· тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;

· короткость пуповины.

Клиника и диагностика

Переднеголовное предлежание

Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: можно одновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.

Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочного предлежания:

· при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоит ниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и задний угол большого родничка;

· при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного вставления — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

· родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).

Лобное предлежание

Лобное предлежание — переходное от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0, 021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном вставлении.

Диагностика лобного предлежания основана на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода можно прослушать со стороны грудной поверхности плода.

При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — угол между спинкой плода и затылком; эти данные дают основание для предположения о лобном предлежании. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать.

Лицевое предлежание

Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода, крайняя степень разгибания головки.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе.

Обычно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.

Проводная точка — подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторые авторы определяют вид плода по подбородку.

Диагностика лицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования.

При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода.

Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания.

Механизм родов

Критерии	Переднеголовное	Лобное	Лицевое
1-й момент	Умеренное разгибание головки	Сильное разгибание головки	Максимальное разгибание головки
2-й момент	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида	Внутренний оворот головки при переходе из широкой части таза в узкую	Внутренний поворот головки с образованием заднего вида
3-й момент	Сгибание головки	Сгибание головки	Сгибание головки
4-й момент	Разгибание головки	Разгибание головки
5-й момент	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка	Большой родничок	Лоб	Подбородок
Точка фиксации	Переносица-нижний внутренний край лонного сочленения; затылочный бугор - верхушка копчика	Переносица- нижний внутренний край лонного сочленения; затылочный бугор -верхушка копчика	Подъязычная кость - нижний внутренний край лонного сочленения
Размер	Прямой - 12 см	12, 5–13 см	Вертикальный -9, 5 см
Родовая опухоль Форма головы	В области большого родничка Башенная	В области лба Треугольная	В области подбородка Нестандартная

Тактика ведения родов

Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы (данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.

При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма).

Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание — абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).

При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов.

Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз.

Роды при переднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка

опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).

Время занятия: 5 часов.

Оснащение занятия: приказы, таблицы, обменная карта и истории болезни беременной

Место проведения занятия: отделения патологии беременности, родильного дома и женская консультация.

Контрольные вопросы:

1. Классификация узких тазов.

2. Этиология, клиника, диагностика узких тазов.

3. Клинически и анатомически узкий таз.

4. Особенности механизма родов при различных формах узкого таза.

5. Осложнения в родах для матери и плода при узком тазе.

6. Выбор метода родоразрешения.

7.Этиология разгибательных предлежаний плода.

8. Классификация.

9.Механизм родов при переднеголовном предлежании плода.

10. Механизм родов при лицевом предлежании плода.

11. Механизм родов при лобном предлежании плода.

12.Тактика ведения родов при разгибательном вставлении головки.

ТЕМА 6: «Операция кесарево сечение. Показания, подготовка к операции, методы обезболивания, виды доступа, хирургическая техника».

Цели и задачи занятия

ЗНАТЬ:

- причины роста частоты кесарева сечения;

- показания к операции кесарева сечения во время беременности;

- показания к операции кесарева сечения в родах;

- противопоказания к абдоминальному родоразрешению;

- условия для проведения операции кесарево сечение;

- технику операции кесарево сечение;

- метод обезболивания при кесаревом сечении;

- резервы снижения частоты кесарева сечения;

- ведение беременных с рубцом на матке;

УМЕТЬ:

- определить абсолютные и относительные показания, противопоказания и условия к операции кесарево сечение;

- выбрать методику кесарева сечения, провести предоперационную подготовку к плановой и экстренной операциям, вести послеоперационный период.

Содержание занятия: показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение. Виды операции кесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесарево сечение. Этапы операции классического и кесарева сечения в нижнем сегменте. Способы ушивания матки. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении. Анестезиологическое пособие. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода. Беременность и роды после кесарева сечения. Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке.

Кесарево сечение

Показания абсолютные и относительные

Абсолютные показания – клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны в интересах матери и плода:

1. преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;

2. полное предлежание плаценты;

3. неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;

4. анатомически узкий таз III–IV ст.;

5. клинически узкий таз;

6. угрожающий и начавшийся разрыв матки;

7. препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;

8. неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;

9. предлежание и выпадение петель пуповины;

10. свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);

11. злокачественные опухоли различной локализации;

12. рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;

13. аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;

14. тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;

15. выраженный варикоз вульвы, влагалища;

16. тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;

17. неправильные вставления и предлежания плода;

18. острая гипоксия плода в родах.

Относительные показания – роды через естественные пути возможны, но с большим риском для матери и плода, чем с помощью кесарева сечения:

1. анатомически узкий таз I–II степени, особенно с другими факторами;

2. множественная миома;

3. лицевое предлежание;

4. хроническая гипоксия плода;

5. тазовое предлежание при массе > 3500 г;

6. возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);

7. сахарный диабет и крупный плод;

8. перенашивание;

9. пороки развития матки и влагалища;

10. прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;

11. длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;

12. поперечное положение плода;

13. многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;

14. аномалии родовой деятельности;

15. рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Условия:

1. отсутствие инфекции;

2. живой и жизнеспособный плод;

3. согласие женщины на операцию;

4. опорожненный мочевой пузырь;

5. высококвалифицированный хирург.

Противопоказания:

1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, уродства, глубокая недоношенность);

2) потенциальная или клинически выраженная инфекция – инфицирование мочевых путей:

ü безводный период более 12 часов;

ü затяжные роды;

ü хориоамнионит в родах;

ü острое и хроническое инфекционное заболевание;

ü большое количество влагалищных исследований;

3) неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения;

4) отсутствие хирургических условий.

Но эти условия и противопоказания не имеют значения в случае витальных показаний со стороны женщины.

Виды операций

1. Абдоминальное:

ü корпоральное

ü в нижнем сегменте матки

ü в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

2. Влагалищное

Различают также:

ü экстраперитонеальное

ü интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).

С временным отграничением брюшной полости – это кесарево сечение в нижнем сегменте;

- особенности:

* пузырно-маточная складка рассекается на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее листки отсепаровываются книзу и вверх так, чтобы был освобожден нижний сегмент матки на 5–6 см.;

* края пузырно-маточной складки подшиваются к краям париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины отодвигается книзу;

* полость матки вскрывается поперечным полулунным разрезом;

* после ушивания матки снимаются швы с брюшины.

Показания – при высоком риске инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

- показания, как и при кесаревом сечении с временным отграничением;

- противопоказано при необходимости ревизии брюшной полости и расширения объема операции;

- технически сложная операция, часто повреждается мочевой пузырь и мочеточник.

Корпоральное кесарево сечение – продольный разрез по передней стенке матки.

Показания:

1. невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;

2. несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;

3. необходимость удаления матки;

4. сросшаяся двойня;

5. неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);

6. на умирающей женщине при живом плоде.

Наиболее рациональный метод – кесарево сечение в нижнем сегменте матки

1) разрез передней брюшной стенки

- поперечный надлобковый по Пфанненштилю

- по Джож-Кохену

- продольный нижнесрединный;

2) послойное вскрытие передней брюшной стенки и мобилизация мочевого пузыря;

3) разрез стенки матки

- по Керру-Гусакову

- модификация Дерфлера;

4) рождение ребенка;

5) ручная ревизия полости матки.

Кюретаж полости матки. В мышцу – утеротоник, обработка полости матки тампоном со спиртом;

6) расширение цервикального канала;

7) ушивание раны на матке

ü чаще непрерывный двухрядный кетгутовый (викрил) шов;

ü перитонизация за счет пузырно-маточной складки;

8) ревизия брюшной полости;

9) послойное ушивание передней брюшной стенки

на кожу – " косметический" шов (внутрикожный непрерывный) или отдельные узловые;

10) туалет влагалища.

Подготовка к операции

1) полное клиническое обследование;

2) консультация анестезиолога и терапевта;

3) лечение выявленной патологии;

4) коррекция нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и т. д.;

5) накануне операции – легкий обед, легкий ужин;

6) вечером и утром за 2 часа до операции – очистительная клизма;

7) на ночь – снотворное;

8) непосредственно перед операцией

ü обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут,

ü выведение мочи катетером;

9) туалетная гигиеническая подготовка, санация влагалища.

Послеоперационный период

1. холод и тяжесть на низ живота (пузырь со льдом) сразу после операции;

2. в/венное капельное введение окситоцина – затем внутримышечно;

3. в первые 2^е суток инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза;

4. при опасности инфекции – антибиотики;

5. первые 4 сут. – обезболивание;

6. гемотрансфузия по показаниям;

7. ежедневный туалет послеоперационного шва;

8. с целью стимуляции кишечника не позднее 1^х суток – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин);

9. дыхательная гимнастика, ЛФК;

10. вставать разрешается к концу 1^х суток, ходить – на 2^е сутки при отсутствии противопоказаний;

11. контрольное УЗИ.

Осложнения:

1. кровотечение из поврежденных сосудов;

2. ранение смежных органов;

3. ранение предлежащей части плода;

4. затруднение при выведении головки;

5. гнойно-септические осложнения раны;

6. гипотонические кровотечения;

7. эндометрит, перитонит, сепсис;

8. тромбоэмболические осложнения;

9. ДВС-синдром.

Профилактика:

1) до операции

ü тщательная гигиеническая подготовка;

ü тщательное обследование и лечение выявленной патологии;

ü санация очагов инфекции;

ü правильная тактика родоразрешения;

2) во время операции

ü тщательное соблюдение техники операции;

ü знание топографоанатомических особенностей;

3) после операции

ü правильное ведение послеродового периода.

Оснащение занятия: приказы, таблицы, муляжи, манекены, инструментарий.

Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.

Время занятия: 5 часов.

Контрольные вопросы:

1. Показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение.

2. Виды операции кесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесарево сечение.

3. Этапы операции классического и кесарева сечения в нижнем сегменте. Способы ушивания матки.

4. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении.

5. Анестезиологическое пособие.

6. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде.

7. Ведение послеоперационного периода.

8. Беременность и роды после кесарева сечения.

9. Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке.

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 14 151617 18 19 Следующая ⇒