Течение беременности и родов

⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 19Следующая ⇒

При тазовом предлежании плода в 2–2, 5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходят преждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при сроке беременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании.

Основное отличие — высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз.

При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

В первом периоде родов в 2–2, 5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода.

Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3, 5% случаев.

Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой.

При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании — неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточно-плацентарного кровообращения).

Наиболее опасное осложнение при извлечении плода — чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта.

Механизм родов

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

Шестой момент — сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании.

Тактика ведения самопроизвольных родов:

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову.

Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала.

По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке.

Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент

несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки.

В момент рождения задней ручки плод приподнимают.

Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток.

Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений — достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки.

С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное

предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода.

Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.

Время занятия: 5 часов.

Оснащение занятия: приказы, таблицы, обменная карта и истории болезни беременной

Место проведения занятия: отделения патологии беременности, родильного дома и женская консультация.

Контрольные вопросы:

1. Этиология тазового предлежания плода.

2. Клиника и течение беременности при тазовом предлежании плода.

3. Классификация тазового предлежания.

4. Отличие ручки плода от ножек плода.

5. Механизм родов при тазовом предлежании.

6. Пособие по Цовьянову.

7. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.

8. Экстракция плода за тазовый конец.

ТЕМА 5: «Беременность и роды при аномалиях таза. Анатомический и клинический узкий таз. Классификация. Формы анатомически узкого таза. Механизм родов при узком тазе. Осложнения. Диагностика, акушерская тактика. Разгибательные предлежания. Диагностика, механизм родов, тактика».

Цели и задачи занятия

После изучения темы студент должен

ЗНАТЬ:

- механизмы родов при различных формах узкого таза;

- причины развития анатомически узкого таза;

- основные наружные размеры нормального и узкого таза;

- план обследования беременной с узким тазом;

- диагностику анатомически узкого таза;

- классификацию анатомически узкого таза (по форме и степени сужения);

- биомеханизм родов при узком тазе;

- биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе, поперечносуженном тазе, плоскорахитическом тазе;

- течение и ведение I периода родов при анатомически узком тазе;

- течение и ведение II периода родов при анатомически узком тазе;

- выбор рационального метода родоразрешения при узком тазе;

- понятие «клинически узкого таза»;

- признаки клинически узкого таза;

- классификацию клинически узкого таза;

- профилактику патологии костного таза.

- этиологию, клинику, диагностику, механизм родов при переднеголовном предлежании плода;

- этиологию, клинику, диагностику, механизм родов при лобном предлежании плода;

- этиологию, клинику, диагностику, механизм родов при лицевом предлежании плода;

УМЕТЬ:

-на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования определить различные формы узкого таза, и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; разработать тактику ведения роженицы в соответствии с диагнозом.

-на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования определить разгибательное предлежание плода и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; разработать тактику ведения роженицы в соответствии с диагнозом.

Содержание занятия: понятие терминологии «узкий таз». Клинически и анатомически узкий таз. Классификация. Этиология и механизм родов при различных формах узкого таза. Особенности течения родов. Показания к кесерево сечению. Разгибательные предлежания плода. Этиология, клиника, диагностика. Механизм родов при различных формах разгибательного предлежания плода. Осложнения. Диагностика и акушерская тактика при данной патологии.

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза — размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

Классификация

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени сужения.

По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

Часто встречающиеся формы узкого таза: поперечно-суженный (45, 2%); плоский ( простой плоский, плоскорахитический, таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза, общеравномерносуженный).

Редко встречающиеся формы узкого таза (4, 4%): кососмещенный и кососуженный;

таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением; другие формы узкого таза.

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

·I — 9–11 см;

·II — 7, 5–9 см;

·III — 7 см и менее.

Частота встречаемости различных степеней сужения таза:

·I степень сужения таза — 96, 8%;

·II степень сужения таза — 3, 18%;

·III степень сужения практически не встречается.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза:

·гинекоидная (женская);

·андроидная (мужская);

·платипеллоидная (плоская);

·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Этиология

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды на организм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может стать неполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детский труд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника, нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации и гормональным дисбалансом.

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒