Тактика при отслойке плаценты

При кровопотере менее 250 мл

Выполняет акушерка

Информирует врача (акушера-гинеколога), ответственного дежурного врача (акушер-гинеколог), при любом объеме кровопотери.

Выполняет врач, акушерка

Измеряет АД, пульс, оценивает объем кровопотери (шоковый индекс, визуальный метод, и т.д.).

Выполняет врач и акушерка

Аускультация сердечных тонов плода. КТГ. Выполнение УЗИ, ДПМ фето - плацентарного комплекса.

Выполняет акушерка

Вызывает лаборанта КДЛ для взятия крови для лабораторных исследований.

А) При отсутствии признаков наружного кровотечения и нарастания ретроплацентарной гематомы по данным УЗИ, живом плоде в сроках беременности 25-34 недели - подготовка глюкокортикоидами: Дексаметазон (курсовая доза 24 мг);

Б) Транексамовая кислота в дозе 10-15 мг/кг массы тела со скоростью 5, 0 мл/мин с дальнейшей инфузией 1 -5 мг/кг/час до остановки кровотечения;

При кровопотере более 250 мл

Ответственный врач формирует бригаду (акушер-гинеколог, анестезиолог - реаниматолог, врач - трансфузиолог, медсестра - анестезист, 2 акушерки), ставит в известность зам. главного врача, зав. отделением, дежурного администратора, ответственного по АРО.

Выполняет акушерка

Акушерка вызывает лаборанта КДЛ для взятия крови для лабораторных исследований, либо сама набирает материал для необходимых анализов и отправляет его в лабораторию, ставит в известность оперблок (подготовка операционной), детское отделение (детскую реанимацию).

Выполняет врач, акушерка

Клинические исследования у пациенток с кровопотерей. Все данные отражаются в дневниках

Выполняет врач.

Аускультация сердечных тонов плода.

Выполняет акушерка, медсестра-анестезист или врач.

Катетеризация двух периферических вен (катетеры G14, 16) и (или) центральной (при кровопотере более 30 %), начать инфузию кристаллоидных растворов струйно (по 500 мл в каждую вену) под контролем АД и пульса, сатурации кислорода, частоты дыхания.

Выполняет акушерка и санитарка

На каталке доставляет женщину в операционный блок.

Далее бригада выполняет срочное родоразрешение путем кесарева сечения.

Вид анестезии определяет врач анестезиолог-реаниматолог.

Инфузионно - трансфузионная терапия

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:

- Кровопотеря менее 250 мл.

- Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома. Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.

- Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).

- Отсутствие признаков геморрагического шока.

- Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты

- (предлежание, вращение).

- Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

- При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.

- Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум- экстракция плода) во II периоде родов проводятся по акушерским показаниям.

- После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.

- При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки Кувелера (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности! ) показана тотальная гистерэктомия.

Профилактика кровотечения во время беременности

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде, своевременное обследование, консультации смежных специалистов и лечение беременных, входящих в группы риска.

Дородовая госпитализация должна быть за 2-3 недели до срока родов для обследования и подготовки к родам и прогнозирования метода родоразрешения.

Важнейшее значение в профилактике кровотечений имеет рациональное ведение родов. В родах необходим тщательный контроль за течением родового процесса, характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода.

При проведении родовозбуждения или стимуляции родовой деятельности следует начинать с использования современных эффективных сокращающих средств окситоцина и простагландинов.

Ведение послеродового периода должно быть правильным и бережным, с четким контролем количества теряемой крови.

Оснащение занятия: приказы, таблицы.

Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.

Время занятия: 5 часов.

Контрольные вопросы:

1. Оценка кровопотери в акушерстве. Методы оценки объема кровопотери

2. Шоковый индекс Алговера.

3. Группа риска беременных по кровотечению.

4. Причины кровотечения во время беременности.

5. Предлежания плаценты, определение понятия, частота, классификация.

6. Этиология и патогенез предлежания плаценты.

7. Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты.

8. Диагностика предлежаний плаценты.

9. Течение беременности и родов при предлежании плаценты.

10. Шеечная беременность. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

11. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Патогенез.

12. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

13. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.

14. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

15. Профилактика кровотечения во время беременности.

ТЕМА 3: «Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, тактика, профилактика».

Цели и задачи занятия

ЗНАТЬ:

-особенности гемодинамики женщины во время беременности;

- этиологию и патогенез кровотечений в последовом и послеродовом периодах;

-современную клиническую классификацию акушерских кровотечений;

-основные симптомы, клинику акушерских кровотечений;

-объем неотложной помощи при акушерских кровотечениях;

-профилактику акушерских кровотечений в родах и послеродовом периоде

УМЕТЬ: сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией и

выбрать тактику ведения при кровотечении в III периоде родов и гипотонии матки.

Содержание занятия: причины кровотечения в последовом периоде. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Этиология. Клиника. Врачебная тактика. Гипо- и атонические маточные кровотечения. Этиология, клиника, диф. диагностика, врачебная тактика. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Дефект последа.

Причины кровотечения в последовом периоде

Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты, ее частичным плотным прикреплением или частичным истинным приращением, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

В подавляющем числе случаев при физиологическом течении послеродового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается. При этом плацентарная площадка не соответствует размерам плаценты, а внутриматочное давление резко падает, вследствие чего и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки.

Разрыв губчатого слоя deciduа происходит в результате ретракции внутренних слоев матки по отношению к плаценте. Длительность периода отделения плаценты от стенки матки находится всегда в прямой зависимости от степени выраженности ретракции. При неосложненном течении средняя продолжительность III периода родов не должна превышать 25–30 минут.

Плотное прикрепление и приращение плаценты

Кровотечение в послеродовом периоде иногда обусловлено более интенсивным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. При этом различают две формы патологического прикрепления плаценты:

1) плотное прикрепление плаценты;

2) приращение плаценты.

Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Этиология. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).

Клиника и лечение. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Признаки отделения последа отсутствуют.

При отсутствии и кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 20 минут приступают к операции ручного обследования полости матки и ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.

В случаях приращении плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительной операции чревосечения и удаления матки.

При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечение не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения плаценты и не нарушается целостность межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что еще в большей степени усиливает кровотечение. Грубое обращение с маткой в подобных ситуациях может привести к массивному кровотечению и развитию ДВС-синдрома.

Гипо- и атонические маточные кровотечения

Классификация послеродовых кровотечений:

По времени возникновения:

- Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2-х часов после родов;

- Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Этиология:

ü неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;

ü дистрофические рубцы миометрия;

ü истощение нервно-мышечного аппарата;

ü нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;

ü задержка в матке последа и его частей.

Клиника гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Методы остановки гипотонического кровотечения:

1. Катетеризация мочевого пузыря

2. Наружный массаж матки

3. Сокращающие вещества внутривенно

4. Лед на низ живота

5. Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке

6. Введение тампона с эфиром в задний свод

7. Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке

8. Электроконизация шейки

9. Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой

10. Вытягивание матки окончатыми зажимами

11. Деваскуляризация матки.

При неэффективности – лапаротомия и ампутация матки (когда основную роль играет гипотонический компонент), – экстирпация (при коагулопатиях).

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию, выполняли:

ü перевязку внутренних подвздошных артерий;

ü эмболизация сосудов малого таза

ü при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒