N.B. Не повторять одно и тоже мероприятие дважды при его неэффективности. Все манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием.

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии, водно-электролитного баланса и т.д.). Введение препаратов крови и кровезаменителей по показателям крови, согревание родильницы с дальнейшим переводом из операционной в АРО.

Ведение послеродового (послеоперационного) периода (12-24 часа).

1) Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6-12 часов, нестероидные противовоспалительные средства в первые 1-2 сут.)

2) Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке).

3) Антибактериальные препараты: цефалоспорины III поколения.

4) Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут. - кристаллоиды, коррекция гипокалиемии, естественные коллоиды – альбумин 20% - по показаниям.

5) Начало энтерального питания лечебными смесями (Нутрикомп) с первых 4-6 часов. После завершения начального (адаптирующего) этапа питания, следует перейти на питание жидкими гиперкалороческими и гиперпротеиновыми смесями, обогащенными пищевыми волокнами («Нутрикомп энергия файбер ликвид»).

6) Тромбопрофилактика: перемежающаяся автоматическая пневмокомпрессия

нижних конечностей, низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к

(надропарин (фраксипарин) - 0, 3 мл/сутки, дальтепарин (фрагмин) - 5000 ЕД/сутки,

эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) через 24 часа после остановки кровотечения и

профилактика продолжается до выписки.

Профилактика послеродового кровотечения

- Активное ведение III периода родов (уровень доказательности А)

- Установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения

- Введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза

- Опорожнение мочевого пузыря

- После выделения последа – бимануальный массаж матки

- Применение утеротоников (10 единиц окситоцина разведенных в 400, 0 мл физиологического раствора в/в капельно, либо 10 единиц окситоцина в/м в бедро).

Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови

Этиология:

1) имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза;

2) различная акушерская патология.

Хроническая форма:

- тяжёлая преэклампсия

- эклампсия;

- мертвый плод.

Клиника:

1. обильное кровотечение, сначала с рыхлыми сгустками, потом жидкая кровь;

2. петехиальная сыпь;

3. гематомы, геморрагии;

4. рвота кровавая, носовые кровотечения, кровоточивость ран;

5. матка Кувелера, пропитывание кровью других органов;

6. тяжелая полиорганная патология.

Диагностика:

ü анамнез;

ü клиническая картина;

ü лабораторные показатели:

- время свертывания крови;

- концентрация фибриногена;

- количество тромбоцитов;

- количество ПДФ;

- тромбоэластограмма – гипокоагуляция.

Лечение:

ü восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза: свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз

ü стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон, этамзилат

ü глюкокортикоиды

ü реополиглюкин.

Задержка частей последа

ü приращение, плотное прикрепление дольки

ü обрыв пуповинного сосуда добавочной дольки при грубом ведении последового периода.

Симптомы: кровотечение из полости матки; осмотр последа - дефект.

Лечение: ручное отделение и выделение дольки плаценты.

Оценка степени тяжести кровопотери и

Клинические стадии геморрагического шока

Показатель	I степень кровопотери	II степень кровопотери	III степень кровопотери	IV степень кровопотери
Потеря крови, мл	< 750 (500-1000) (10-15%)	750–1500 (1000-1500) (15-25%)	1500–2000 (1500-2000) (25-35%)	> 2000 (2000-3000) (35-45%)
Пульс, уд в мин	< 100	≥ 100	> 120	> 140
Артериальное давление, мм.рт.ст	норма	Норма либо умеренное снижение (80- 100)	Умеренное снижение либо значимое снижение (70-80)	Выраженное снижение (50-70)
Частота дыханий, в мин	14–20	20–30	30–40	> 40
Диурез, мл/ч	> 30	20–30	5–15	Анурия
Сознание	Легкое беспокойство Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия	Умеренное беспокойство Слабость, тахикардия, потоотделение	Беспокойство спутанность бледность, олигурия	Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания
Шоковый индекс	0, 5-0, 7	0, 9-1, 2	1, 3-1, 4	> 1, 5
Тяжесть, стадия геморрагического шока	Нет	Лёгкий/I	Умеренный/II	Тяжёлый/III

Оснащение занятия: приказы, таблицы.

Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.

Время занятия: 5 часов.

Контрольные вопросы:

1. Причины кровотечения в последовом периоде.

2.Плотное прикрепление и приращение плаценты. Этиология. Клиника. Врачебная тактика.

3.Гипо- и атонические маточные кровотечения. Этиология, клиника, диф. диагностика, врачебная тактика.

4.Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

5.Дефект последа.

6.Геморрагический шок, стадии.

ТЕМА 4: «Беременность и роды при тазовых предлежаниях. Понятие тазового предлежания и его разновидности. Диагностика, течение и ведение беременности и родов. Механизм рождения плода. Ручные пособия при тазовом предлежании».

Цели и задачи занятия

После изучения темы студент должен

ЗНАТЬ:

- этиологию, клинику, диагностику при тазовых предлежаниях плода;

-осложнения течения беременности и родов при тазовом предлежании плода;

-биомеханизм родов при тазовом предлежании;

-отличительные признаки ножки плода от ручек;

-основные пособия, применяемые в родах.

-показании к операции кесарево сечения.

- факторы риска для плода при тазовом предлежании;

- шкалу прогноза родов при тазовом предлежании плода;

- профилактику тазового предлежания;

- особенности ведения родов при тазовом предлежании плода у недоношенных новорожденных

УМЕТЬ: на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования определить предлежание плода и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; разработать тактику ведения роженицы в соответствии с диагнозом.

Содержание занятия: этиология тазового предлежания плода. Классификация. Особенности течения беременности и ведение родов. Механизм родов. Пособия в родах.

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.

Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2, 7–5, 4%.

Классификация

Различают чистое ягодичное предлежание, смешанное ягодичное предлежание, а также ножные предлежания (полное и неполное).

В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания — коленное предлежание.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63, 2–68%), реже — смешанное ягодичное (20, 6–23, 4%) и ножное (11, 4–13, 4%).

Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой.

Полное и неполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием для КС.

Этиология

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:

· Органические причины: сужение таза, аномальная форма таза; пороки развития матки; чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии; миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки; предлежание плаценты; пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).

· Функциональные причины — дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается.

Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20, 6%), многоплодие (13, 1%), большое число родов в анамнезе (4, 1%) и узкий таз (1, 5%).

Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания», частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.

Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величины плода и ёмкостью полости матки.

По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.

Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода. У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

Клиника

Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.

· Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.

· При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз.

· Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

· Данные влагалищного исследования во время родов:

Ø при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;

Ø при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

Ø при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид;

Ø при ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительные признаки конечностей плода:

– у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошве

в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;

– с ручкой можно «поздороваться»;

– колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;

– стопа переходит в голень под прямым углом.

· по расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.

· При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности.

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения.

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 131415 16 17 18 Следующая ⇒