Особенности ведения послеоперационного периода

⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 19Следующая ⇒

· В раннем послеоперационном периоде после наложения полостных акушерских щипцов проводят контрольное ручное обследование послеродовой матки для установления её целостности.
· Необходимо контролировать функцию тазовых органов.
· В послеродовом периоде необходимо провести профилактику воспалительных осложнений.

Вакуум-экстракция

Вакуум-экстракция — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора. Первые попытки использовать вакуум для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине 19 века. Во второй половине 20 века широкое распространение получил разработанный в 1956 году вакуум-экстрактор Мальстрема (Malstrоm). В настоящее время применяются полостные и выходные вакуум-экстракторы KIWI. Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Показаниями к вакуум-экстракции являются слабость родовой деятельности, начавшая асфиксия плода. Противопоказана вакуум-экстракция при тяжелых формах гестоза, декомпенсированных пороках сердца, миопии высокой степени, гипертонической болезни, так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы; при несоответствии размеров головки плода и таза матери; при разгибательных предлежаниях головки плода; при недоношенности плода (менее 36 недель). Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора. Размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато осложнениями. Условиями для проведения операции являются: полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в полости малого таза большим сегментом во входе в малый таз. Операция вакуум-экстракции плода проходит следующим образом. Сначала чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку. Создают отрицательное давление. Извлечение плода за головку выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают, после этого головку выводят ручными приемами. Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

Плодоразрушающие операции

Плодоразрушающие операции (синоним эмбриотомия) — это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути.

Эмбриотомии в современном акушерской практике проводят преимущественно на мёртвом плоде; при живом ребёнке они допустимы только при невозможности его рождения через естественные родовые пути и отсутствии условий для родоразрешения путём КС или наложения акушерских щипцов.

К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию, эвентерацию, экзентерацию, спондилотомию и клейдотомию.

Краниотомия (греч. сranion — череп, tome — разрез, рассечение) — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга.

Показаниями для краниотомии служат:

· резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов;

· смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности);

· разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого);

· гигантские размеры головки плода (гидроцефалия);

· невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании.

Противопоказанием для краниотомии является отсутствие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии.

Существует несколько условий для проведения операции:

· смерть плода;

· отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6, 5 см);

· достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см);

· отсутствие плодного пузыря;

· головное предлежание плода, плотная фиксация головки.

Декапитация (decapitatio) — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков.

Крайне тяжёлая и травматичная операция. В настоящее время даже при мёртвом плода заменяется КС.

Показанием к операции служит запущенное поперечное положение плода.

Противопоказания: неполное открытие маточного зева, недоступность шеи плода для исследующей руки, истинная конъюгата менее 6–6, 5 см, наличие во влагалище резко суживающих его рубцов, предлежание плаценты, маточное кровотечение, рубец на матке, пороки развития и опухоли матки (двурогая матка).

Клейдотомия (cleidotomia; греч. kleis — ключица, tome — резание, рассечение) — операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах.

Операцию производят только на мёртвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода.

Противопоказания:

· живой плод;

· истинная конъюгата менее 6–6, 5 см;

· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;

· предлежание плаценты;

· маточное кровотечение.

Эвисцерация, эвентерация и экзентерация — операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их объёма.

Показания и условия проведения данных операций те же, что и при декапитации.

Противопоказания:

· живой плод;

· истинная конъюгата менее 6–6, 5 см;

· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;

· предлежание плаценты;

· маточное кровотечение.

Спондилотомия (spondуlos — позвонок, tome — рассечение) — операция рассечения позвоночника плода, выполняемая при запущенном поперечном положении плода. Чаще данную операцию производят как вспомогательную при проведении эвисцерации.

Показания: запущенное поперечное положение плода.

Противопоказания:

· живой плод;

· истинная конъюгата менее 6–6, 5 см;

· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;

· предлежание плаценты, маточное кровотечение.

Время занятия: 5 часов.

Оснащение занятия: приказы, таблицы, муляжи, манекены, инструментарий.

Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.

Контрольные вопросы:

1.Акушерские щипцы.

2.Показания, противопоказания, условия для наложения акушерских щипцов.

3.Осложнения при наложении акушерских щипцов.

4.Вакуум-экстракция плода.

5. Показания, противопоказания, условия для наложения вакуум-экстрактора.

6. Осложнения при наложении вакуум-экстрактора.

Тема 8: «Родовой травматизм матери и плода. Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову. Клиника, диагностика, тактика. Разрывы матки, шейки матки, промежности, вульвы и влагалища. Гематомы. Выворот матки. Растяжения и разрывы сочленений таза. Мочеполовые и кишечно-половые свищи. Родовой травматизм плода и новорожденного».

Цели и задачи занятия

После изучения темы студент должен

ЗНАТЬ:

-клинику, диагностику разрывов влагалища, промежности, шейки матки, тела матки, акушерскую тактику, профилактику травматизма в родах;

- клинику, диагностику гематом, выворота матки, растяжений и разрывов сочленений таза, мочеполовых и кишечно-половых свищей, особенности оказания помощи при данной патологии;

- клинику, диагностику травм новорожденного, тактику ведения и профилактику.

УМЕТЬ:

- осмотреть родовые пути, произвести ручное обследование полости матки, наложить швы на шейку матки, влагалище, промежность, выделить группу риска беременных по родовому травматизму, составить план ведения родов у женщин в анамнезе у которых имеется разрыв промежности, разрыв шейки матки II и III степени, рубец на матке;

- произвести осмотр новорожденного на предмет родовых травм, оказать первую помощь новорожденному.

Содержание занятия: повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение. Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря. Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика. Повреждения сочленений таза. Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение. Этиология, классификация разрывов матки. Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки. Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки. Профилактика травматизма матери в родах. Травматизм плода: виды, профилактика и лечение.

ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

Повреждения наружных половых органов и промежности

(ссадины, гематомы, разрывы)

Классификация разрыва промежности:

По степени повреждения тканей:

- разрыв I степени — повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц;

- разрыв II степени — помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности;

- разрыв III степени — кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, происходит надрыв или разрыв наружного сфинктера заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени);

- разрыв IV степени — нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени).

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

По клиническому течению:

- угрожающий разрыв промежности — развивается цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей);

- начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи;

- совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незначительное кровотечение, а при разрывах III–IV степени — недержание газа и кала.

Причины:

ü ригидная промежность;

ü высокая промежность;

ü оперативное родоразрешение;

ü быстрые стремительные роды;

ü крупный плод;

ü анатомически узкий таз;

ü неправильное предлежание и вставление головки;

ü неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

ü I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

ü II стадия – отечность, блеск;

ü III стадия – бледность.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке. Возможен косметический внутрикожный шов (викрил–рапид, полигликолид);

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности (кетгут, викрил);

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

ü обработка швов йодом;

ü туалет промежности;

ü не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

ü вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;

ü на 4–5 день – очистительная клизма;

ü через 5 дней – снятие швов с кожи;

ü в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

4. швы на m. levator ani (не завязывать);

5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;

6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

8. швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

1. подъем разрешается к концу 1^х суток;

2. в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

3. антибиотики;

4. обезболивающие;

5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;

6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.

По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход.

Причины образования гематом:

- изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, застой крови);
- проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.);

- нарушение целостности сосудов, не обнаруженное при осмотре;

- ранение сосуда при ушивании раны;

- неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).

Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии.

При нарастании гематомы показано:

ü прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);

ü вскрытие, опорожнение, прошивание раны;

ü тугая тампонада на 24 часа.

При остановившемся кровотечении:

ü покой, холод, гемостатики;

ü рассасывающая терапия.

При опасности инфицирования: вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.

Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря

Классификация разрывов шейки матки:

I степень разрыва – до 2^х см;

II степень – больше 2^х см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1. рубцовые изменения шейки;

2. дистоция шейки матки;

3. оперативные роды;

4. быстрые, стремительные роды;

5. крупный плод;

6. клиническое несоответствие;

7. неправильные предлежания;

8. нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика:

1) кровотечение из родовых путей;

2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2^х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Причины разрывов влагалища:

1. воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

2. стремительные роды;

3. крупный плод, переношенность;

4. оперативное родоразрешение;

5. длительное стояние головки в полости таза.

Особенности наложения швов:

1. швы накладываются на 0, 5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

2. под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

3. шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

4. швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые или викриловые;

5. при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.

Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и насильственные)

Этиология:

1) Длительное стояние головки в полости таза, сдавление тканей, ишемия, некроз.

2) Повреждение мягких тканей во время оперативных вмешательств.

3) Несостоятельность швов на прямой кишке после ушивания разрыва промежности III степени.

Трофические свищи формируются в течение 8–12 дней, травматические проявляются практически сразу.

Клиника:

1. непроизвольное выделение мочи через влагалище;

2. постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;

3. мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;

4. выделения через влагалище газов, кала, гноя;

5. гематурия.

Диагностика:

1. осмотр в зеркалах;

2. пальпация свищевого отверстия;

3. зондирование;

4. цистоскопия, уретроцистоскопия;

5. вагинография, фистулография;

6. клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;

7. ректороманоскопия.

Лечение:

1) Консервативное лечение, как самостоятельный метод, малоэффективен. Его можно применить при пузырно-, уретровлагалищных свищах

ü отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10–12 дней);

ü рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;

ü прижигание нитратом серебра.

2) Оперативное лечение

ü после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;

ü выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;

ü восстановление целости стенок (пластика).

Профилактика:

1) своевременная госпитализация беременных (до срока родов) с крупным плодом, узким тазом, неправильным предлежанием и вставлением головки, неправильным положением плода и т. д.;

2) правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей для своевременной диагностики признаков клинического несоответствия;

3) качественное выполнение родоразрешающих операций и ушивания разрывов;

4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;

5) профилактика инфицирования ушитых ран;

6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.

Повреждения сочленений таза

1) Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания связок и хрящей. В случае сильного давления головки плода на кольцо таза может произойти расхождение лонных костей (более чем на 0, 5 см.). Чаще наблюдается у женщин с узким тазом и при родах крупным плодом.

2) Травматическое повреждение происходит при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).

Клиника:

1. Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

2. Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.

3. Рентгенография костей таза.

Лечение:

1. Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.

2. Перекрестное бинтование в области таза.

3. Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.

Выворот матки

Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа " по Креде" без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.

Клиника:

1. острая боль;

2. шок;

3. из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с неотделившимся последом.

Лечение:

1. обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;

2. вправление матки под наркозом.

При безуспешности вправления – влагалищная экстирпация матки.

Этиология, классификация разрывов матки

Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову (1964)
I. По времени происхождения:
- Разрыв во время беременности.
- Разрыв во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

Самопроизвольные:

Типичные:

• механические (механическое препятствие для родоразрешения и здоровая матка);

Атипичные:

• гистопатические (при патологических изменениях стенки

матки);

• механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

Насильственные разрывы матки:

• Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы.

• Смешанные - внешнее воздействие при перерастяжении нижнего сегмента.

III. По клиническому течению:
─ Угрожающий разрыв.
─ Начавшийся разрыв.
─ Свершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

─ Трещина (надрыв);

─ Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, без разрыва серозной оболочки) — чаще всего происходит в нижнем сегменте сбоку (между миометрием и брюшиной расположен слой клетчатки), приводит к образованию обширной параметральной гематомы;

─ Полный разрыв (проникающий в брюшную полость) происходит разрыв всех слоев маточной стенки, включая серозную оболочку, с проникновением в полость матки.

V. По локализации:

• Разрыв в дне матки

• Разрыв в теле матки

• Разрыв в нижнем сегменте

• Отрыв матки от сводов влагалища (colpoporexis)

Теории разрыва матки:

1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы;

2) гистопатическая теория - глубокие патологические изменения в мускулатуре матки воспалительного и дегенеративного характера, приводящие к функциональной неполноценности (вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, у многорожавших)

.Насильственные травматические разрывы:

1. поворот плода на ножку;

2. экстракция плода;

3. плодоразрушающие операции;

4. классический поворот плода;

5. неправильное, грубое ведение родов.

Этиологические факторы механических разрывов:

1. клинически узкий таз;

2. неправильные предлежания и вставления;

3. поперечные, косые положения плода;

4. переношенная беременность;

5. крупный плод, гидроцефалия.

Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки

I. Угрожающий разрыв

Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке

1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;

2) сильная родовая деятельность;

3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;

4) напряжение и болезненность круглых связок;

5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;

6) затруднение мочеиспускания;

7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;

8) боли в области рубца матки, его истончение;

9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.

II. Начавшийся разрыв

Присоединяются:

1) кровянистые выделения из половых путей;

2) кровь в моче;

3) гипоксия плода;

4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;

5) выраженное беспокойство роженицы.

III. Совершившийся разрыв

1) сильная (кинжальная боль);

2) прекращение родовой деятельности;

3) клиника острой кровопотери и шока;

4) апатия роженицы;

5) гибель плода;

6) кровотечение из наружных половых путей;

7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;

8) четкие контуры матки отсутствуют;

9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.

Тактика ведения:

При угрозе разрыва матки:
1) женщина нетранспортабельна;
2) применяются глубокий наркоз, миорелаксация, ИВЛ;
3) при живом плоде и наличии условий для операции производится кесарево сечение;
4) при мертвом плоде - плодоразрушающая операция.
При начавшемся и свершившемся разрыве матки проводятся:
1) наркоз и чревосечение только нижнесрединным разрезом;
2) реанимационные мероприятия, инфузионная терапия, возмещение кровопотери.
Из брюшной полости удаляют плод, послед, излившуюся кровь. Ввиду частого сочетания совершившегося разрыва матки с атонией, инфекцией и др. патологией объем оперативного вмешательства - это экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

Профилактика родового травматизма:

1. формирование групп риска;

2. выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);

3. учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;

4. плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;

5. бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;

6. профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 171819 Следующая ⇒