ТЕМА 2: «Женский таз с анатомической и акушерской точек зрения. Плод как объект родов».

Стр 1 из 6Следующая ⇒

Цель занятия: изучить со студентами анатомические особенности женского таза, его плоскости и размеры. Изучить плод как объект родов.

Методика проведения занятия: опрос, обсуждение темы, курация и обследование пациенток под контролем преподавателя в отделении патологии беременных, текущий тестовый контроль.

Содержание занятия: Таз с акушерской точки зрения. Плод как объект родов.

Строение и назначение костного таза

Родовые пути включают в себя как костный таз, так и мягкие ткани родового канала (матка, влагалище, тазовое дно и наружные половые органы).

Костный таз. (Pelvis)

Представляет собой соединение 4^х костей: 2^х безымянных (ossa innominata), крестца (os sacrum) и копчика (os coccygeum).

Безымянные кости соединены с другом посредством лонного сочленения (symphysis), с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошного сочленений (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra).

Копчик соединен с крестцом посредством крестцово-копчикового сочленения (acticulatio sacro-coccygeum).

Таз делится на большой и малый.

а) Большой таз – та часть костного канала, которая расположена выше его безымянной или пограничной линии (linea innominata, s. terminalis). Боковыми стенками служат подвздошные ямки безымянных костей (fossа iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз открыт, сзади – ограничен поясничной частью позвоночника (IV и V позвонками).

По размерам большого таза судят о размерах малого таза.

б) Малый таз – та часть костного канала, которая расположена ниже безымянной или пограничной линии. Знание его размеров необходимо для понимания биомеханизма родов. Продвигаясь в малом тазу, плод подвергается наибольшим нагрузкам – сдавление, вращение. Возможна деформация костей головки плода.

Стенки малого таза образованы: спереди – внутренней поверхностью лонного сочленения, по бокам – внутренними поверхностями безымянных костей, сзади – внутренней поверхностью крестца.

Классические плоскости малого таза

Плоскости малого таза:

а) плоскость входа в малый таз;

б) плоскость широкой части;

в) плоскость узкой части;

г) плоскость выхода малого таза.

I. Границы плоскости входа в малый таз – мыс крестца, безымянная линия и верхний край симфиза.

Размеры входа в малый таз:

1) Прямой – истинная конъюгата (conjugata vera) – от наиболее выступающей точки внутренней поверхности лона до мыса крестца – 11 см.

2) Поперечный размер – соединяет наиболее отдаленные точки пограничной линии – 13–13, 5 см.

3) Два косых размера: правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка (eminentia-iliopubica sinistra) и левый – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка.

Косые размеры равны 12–12, 5 см.

В норме косые размеры считаются размерами типичного вставления головки плода.

II. Плоскость широкой части полости малого таза.

Границы спереди – середина внутренней поверхности лонного сочленения, сзади – линия соединения 2^го и 3^го крестцовых позвонков, с боков – середина вертлужных впадин (lamina accetabuli).

Размеры широкой части полости малого таза:

прямой размер – от верхнего края 3^го крестцового позвонка до середины внутренней поверхности симфиза – 12, 5 см;

поперечный размер – между средними точками вертлужных впадин 12, 5 см;

косые размеры – условно от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до борозды запирательной мышцы (sulcus obturatorius) – 13 см.

III. Плоскость узкой части полости малого таза.

Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, сзади – верхушка крестцовой кости, с боков – седалищные ости (spinae ischii).

Размеры узкой части полости малого таза:

прямой размер – от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения (11–11, 5 см.);

поперечный размер – линия, соединяющая седалищные ости – 10, 5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза.

Границы: спереди – лонная дуга, сзади – верхушка копчика, по бокам - внутренние поверхности седалищных бугров (tubera ischii).

Размеры выхода малого таза:

прямой размер – от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика – 9, 5 см., при отклонении копчика – 11, 5 см.;

поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных бугров – 11 см.

Если соединить между собой центры всех прямых размеров таза, то получается вогнутая кпереди линия, которая называется проводной осью, или линией таза.

Проводная ось таза сначала идет в виде прямой линии, пока не достигает плоскости, пересекающей нижний край симфиза, так называемой главной. Отсюда чуть ниже она начинает изгибаться, пересекая под прямым углом последовательный ряд плоскостей, которые идут от нижнего края симфиза к крестцу и копчику. Если из центра входа в таз эту линию продолжить кверху, то она пересечет брюшную стенку в области пупка; если же ее продолжить книзу, то она пройдет через нижний конец копчика. Что касается оси выхода таза, то, будучи продолжена вверх, она пересечет верхнюю часть I крестцового позвонка.

Головка плода при прохождении через родовой канал прорезывает своей окружностью ряд параллельных плоскостей, пока не достигнет проводной точкой дна таза. Эти плоскости, через которые проходит головка, Годжи назвал параллельными плоскостями.

Из параллельных плоскостей наиболее важны следующие четыре, которые отстоят друг от друга почти на равном расстоянии (3–4 см.).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (linea terminalis) и называется, поэтому терминальной плоскостью.

Вторая плоскость, параллельная первой, пересекает симфиз у нижнего его края – нижнелонная параллельная плоскость. Ее называют главной плоскостью.

Третья плоскость, параллельная первой и второй, пересекает таз в области spinae ossis ischii – это спинальная плоскость.

Наконец, четвертая плоскость, параллельная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.

Наклонение таза – отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (55–60 гр.) Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестей лежащей женщине.

Тазовое дно

Тазовое дно – мощный мышечно-фасциальный пласт, состоящий из трех слоев.

I. Нижний (наружный) слой.

1. Луковично-пещеристая (m. bulbocavernosus) сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая (m. ischocavernosus).

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis).

4. наружный жом заднего прохода (m. sphincter ani externus).

II. Средний слой – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) – треугольная мышечно-фасциальная пластинка, расположенная под симфизом, в лонной дуге. Задняя ее часть называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой – диафрагма таза (diaphragma pelvis) состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

Функции мышц и фасций тазового дна.

1. Являются опорой для внутренних половых органов, способствуют сохранению их нормального положения. При сокращении происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища.

2. Являются опорой для внутренностей, участвуют в регуляции внутрибрюшного давления.

3. Во время родов при изгнании все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала.

Акушерская (передняя) промежность – часть тазового дна между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием.

Задняя промежность – часть тазового дна, между заднепроходным отверстием и копчиком.

Плод как объект родов

Особого изучения требует головка доношенного зрелого плода. Она представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (в области теменных бугров), а узким – подбородок. Головка состоит из двух неравных частей: черепа и личика. На черепе новорожденного отдельные кости соединены швами и родничками. Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Эти два обстоятельства обусловливают особую пластичность головки, т.е. способность ее сжиматься в одном направлении, увеличиваться в другом. Пластичность головки играет чрезвычайно важную роль при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Швы и роднички очень важны для уточнения положения головки в малом тазу.

Практическое значение имеют следующие швы.

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой – у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью – с другой.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями – двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди – лобный, сзади – стреловидный, по сторонам – обе ветви венечного шва.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди – стреловидный, по сторонам – обе ножки ламбдовидного.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13, 5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.

2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9, 5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9, 5–10, 5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) – от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

5. Вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) – от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9, 5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) – наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9, 25 см.

7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода: ширина плечиков больше прямого размера головки (12, 5 см), их окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9, 5 см, соответствует большому поперечному размеру головки; окружность бедер 27 см.

Рекомендации по организации рабочего места студента

Оснащение занятия: приказы, таблицы, фантом, тазомер, таз, сантиметровая лента.

Место проведения занятия: учебная комната, отделения родильного дома и женская консультация.

Время занятия: 200 минут.

План проведения занятия

Название	Описание	Хронометраж
Опрос	Устный опрос студентов преподавателем по теме занятия.	60 минут
Обсуждение темы	Обсуждение вопросов по теме занятия вместе с преподавателем.	60 минут
Курация и обследование пациенток под контролем преподавателя в отделении патологии беременных	Курация и обследование студентами пациенток под контролем преподавателя в отделении патологии беременных.	60 минут
Текущий тестовый контроль	Студенты письменно отвечают на вопросы текущего тестового контроля и показывают уровень знаний по теме занятия.	20 минут

Контрольные вопросы:

1. Строение и назначение костного таза.

2. Связочный аппарат матки.

3. Тазовое дно, его назначение. Мышцы тазового дна.

4. Таз в акушерском отношении: большой и малый таз.

5. Плоскости и размеры малого таза.

6. Проводная ось таза, наклонение таза.

7. Плод как объект родов.

12 3 4 5 6 Следующая ⇒