ТЕМА 3: «Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, тактика, профилактика».

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 6Следующая ⇒

Цель занятия: совершенствование знаний, овладение методами диагностики, профилактики и оказания неотложной помощи при кровотечениях в родах и раннем послеродовом периоде.

Методика проведения занятия: опрос, обсуждение темы, осмотр с преподавателем в родильном отделении, поступивших с кровотечением из половых путей, решение ситуационных задач, текущий тестовый контроль.

Содержание занятия: причины кровотечения в последовом периоде. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Этиология. Клиника. Врачебная тактика. Гипо- и атонические маточные кровотечения. Этиология, клиника, диф. диагностика, врачебная тактика. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Дефект последа.

Причины кровотечения в последовом периоде

Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты, ее частичным плотным прикреплением или частичным истинным приращением, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

В подавляющем числе случаев при физиологическом течении послеродового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается. При этом плацентарная площадка не соответствует размерам плаценты, а внутриматочное давление резко падает, вследствие чего и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки.

Разрыв губчатого слоя deciduа происходит в результате ретракции внутренних слоев матки по отношению к плаценте. Длительность периода отделения плаценты от стенки матки находится всегда в прямой зависимости от степени выраженности ретракции. При неосложненном течении средняя продолжительность III периода родов не должна превышать 25–30 минут.

Плотное прикрепление и приращение плаценты

Кровотечение в последовом периоде иногда обусловлено более интенсивным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. При этом различают две формы патологического прикрепления плаценты:

1) плотное прикрепление плаценты;

2) приращение плаценты.

Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Этиология. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).

Клиника и лечение. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Признаки отделения последа отсутствуют.

При отсутствии и кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 20 минут приступают к операции ручного обследования полости матки и ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.

В случаях приращении плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительной операции чревосечения и удаления матки.

При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечение не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения плаценты и не нарушается целостность межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что еще в большей степени усиливает кровотечение. Грубое обращение с маткой в подобных ситуациях может привести к массивному кровотечению и развитию ДВС-синдрома.

Гипо- и атонические маточные кровотечения

Классификация послеродовых кровотечений:

По времени возникновения:

- Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2-х часов после родов;

- Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Этиология:

ü неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;

ü дистрофические рубцы миометрия;

ü истощение нервно-мышечного аппарата;

ü нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;

ü задержка в матке последа и его частей.

Клиника гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Методы остановки гипотонического кровотечения:

1. Катетеризация мочевого пузыря

2. Наружный массаж матки

3. Сокращающие вещества внутривенно

4. Лед на низ живота

5. Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке

6. Введение тампона с эфиром в задний свод

7. Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке

8. Электроконизация шейки

9. Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой

10. Вытягивание матки окончатыми зажимами

11. Деваскуляризация матки.

При неэффективности – лапаротомия и ампутация матки (когда основную роль играет гипотонический компонент), – экстирпация (при коагулопатиях).

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию, выполняли:

ü перевязку внутренних подвздошных артерий;

ü эмболизация сосудов малого таза

ü при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПОСЛЕРОДОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Диагностика:

1) Оценка объема кровопотер;

2) Пальпация матки;

3) Осмотр последа и оболочек;

4) Осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;

5) Показатели гемостазиограммы (метод Lee White, Сухарева тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), МНО, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);

6) ОАК, уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты;

7) УЗИ.

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:

Первый этап:

Цель:

-установить причину кровотечения;

-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

-назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки!

Оповещение (не оставлять пациентку одну! ):

§ Вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога, поставить в известность ответственного дежурного врача;

§ Вызвать анестезиолога-реаниматолога;

§ Вызвать лаборанта;

§ Назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

§ При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, нач. меда, развернуть операционную.

Манипуляции:

1) Катетеризация 2 периферических вен;

2) Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым. Установка постоянного мочевого катетера (диурез - его снижение при гиповолемии, часто предшествует другим признакам нарушения кровообращения, для измерения темпа диуреза достаточно 30 минут - недостаточный: олигурия- < 0, 5мл/кг/час; сниженный-0, 5- 1 мл/кг/час; нормальный- > 1 мл/кг/час);

3) Кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов (стартовый раствор – стерофундин) в зависимости от объема кровопотери, введение утеротоников.

4) Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), метод Lee White или Сухарева, гемостазиограмма, определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения: ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж матки на кулаке, зашивание разрывов мягких родовых путей, назначение лекарственных средств для лечения атонии, и коррекция нарушений системы гемокоагуляции.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 Следующая ⇒