ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

УШИБЫ, ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОЙ ТРАВМЫ ЗУБОВ Обследование больного с острой травмой зубов проводится по сле- дующей схеме:

Жалобы больного.

2. Анамнез жизни:

а) наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, от- клонений в свертываемости крови;

б) была ли ранее травма, если была, то где проводили лечение и какое.

3. Анамнез травмы:

а) дата травмы;

б) место травмы;

в) обстоятельства травмы (кто ударил, чем, куда пришелся удар);

г) время, прошедшее с момента травмы до обращения к врачу;

д) когда, где и кем оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем.

4. Внешний осмотр:

а) наличие асимметрии лица, ее причины (дефект или отек мягких тканей, деформации костей лица и т. д.);

б) изменение окраски кожных покровов, нарушение их целостности (порезы, разрывы), степень загрязненности раневой поверхности, наличие инородных предметов.

5. Исследование полости рта:

а) изменение окраски, нарушение целостности слизистой оболочки полости рта;

б) зубная формула (у детей отметить молочные и постоянные зубы, обозначить кариозные, пломбированные зубы и т. д.);

в) наличие нарушения прикуса или смещения коронки зуба относи- тельно рядом стоящих зубов;

г) состояние травмированного зуба: величина, форма коронки, цвет эмали, наличие трещин, степень подвижности зуба, реакция на верти- кальную и горизонтальную перкуссию, глубина зубодесневого желобка.

6. Дополнительные исследования:

а) рентгенодиагностика;

б) электротермоодонтодиагностика;

в) трансиллюминация с использованием волоконно-оптических све- товодов. По этой схеме исследуются также зубы, расположенные рядом с по- врежденным, и его антагонист. На основании полученных данных устанавливают диагноз, состав- ляют план лечения, выбирают метод лечения и определяют прогноз (воз- можный исход). Г. М. Иващенко (1963) и Н. В. Чупрыкина (1985) предложили клас- сификации поврежденных зубов и альвеолярных отростков.

Классификация повреждений зубов

Классификация повреждений зубов (Г. М. Иващенко, 1963 г.):

Неполные переломы зубов (без вскрытия пульпы): трещины эмали и дентина, краевой перелом коронки и отрыв эмали, краевой перелом ко- ронки, отрыв эмали и дентина.

2. Полные переломы зубов (с вскрытием пульпы):

а) открытые (в полость рта) — переломы с частичным изъяном ко- ронки; раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня;

б) закрытые (при сохранении целости коронки) — перелом корня.

3. Вывихи зубов — неполный (частичный) вывих зуба из лунки, пол- ный вывих зуба из лунки, вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка.

4. Вколачивание зубов. Классификация острой травмы зуба (Н. М. Чупрынина, 1985 г.):

Ушиб.

Вывих.

а) неполный: ‒ без смещения зуба; ‒ смещение в сторону соседнего зуба; ‒ поворот зуба вокруг продольной оси; ‒ смещение коронки в вестибулярном направлении; ‒ смещение коронки в сторону полости рта; ‒ смещение в сторону окклюзионной плоскости;

б) вколоченный;

в) полный.

Трещина.

4. Перелом (поперечный, косой, продольный):

а) коронки в зоне эмали;

б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;

в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;

г) зуба в области эмали, дентина и цемента;

д) корня в пришеечной, средней и верхушечной третях.

Сочетанные (комбинированные) травмы.

Травма зачатка.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УШИБОВ, ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМОВ ЗУБОВ

Ушиб зуба Диагноз ушиб зуба устанавливают на основании клинико-рентгено- логических данных. Несмотря на отсутствие рентгенологически выявляе- мых изменений при только что происшедшем ушибе зуба, рентгеногра- фическое исследование его все же необходимо для исключения перелома корня зуба, при котором иногда отмечается такая же клиническая карти- на, как при ушибе. Кроме того, рентгеновский снимок, сделанный непо- средственно после травмы, будет нужен в дальнейшем для выявления наступивших через различные промежутки времени после травмы пато- логических изменений в периапикальных тканях, что важно для решения вопроса о необходимости лечения. Ушиб зуба следует дифференцировать от неполного вывиха, при ко- тором смещение зуба клинически не проявляется. От этого вида вывиха ушиб отличается меньшей подвижностью зуба, отсутствием на рентгено- грамме расширенной периодонтальной щели. Необходимо также отличать ушиб зуба от перелома корня зуба при его минимальной подвижности или ее отсутствии. При переломе корня на рентгеновском снимке определяет- ся нарушение целости контуров зуба и светлая полоска, разделяющая ко- рень на две части, при ушибе же таких изменений нет. Возможны следующие исходы ушиба:

Восстановление функций пульпы.

2. Постепенный переход розового цвета коронки (если он был) в се- рый, что свидетельствует о гибели пульпы. Потемнение коронки может возникнуть первично, без предварительной розовой окраски, что является признаком некроза пульпы. Чаще окрашивается не вся коронка, а ее треть в пришеечной области, особенно с небной стороны.

Облитерация канала.

4. Гибель пульпы молочного зуба, в результате которой развивается периодонтит, нередко с вовлечением в воспалительный процесс зачатка 7 постоянного зуба. Гранулирующий процесс в периодонте молочного зуба ускоряет процесс резорбции его корня. Возможно образование радику- лярной кисты, которая способствует прекращению рассасывания корня, обращенного в ее полость, приводит к изменению положения соответ- ствующего формирующегося постоянного зуба или его ретенции.

Гибель пульпы постоянного зуба, что является причиной развития той или иной формы хронического периодонтита либо радикулярной кисты.

Гибель пульпы любого несформировавшегося зуба, приводящая к прекращению развития корня этого зуба.

Вывих зуба

Вывих зуба — травматическое повреждение зуба, в результате кото- рого нарушается его связь с лункой. Чаще возникают вывихи фронтальных зубов верхней челюсти, при этом возникает частичный или полный разрыв волокон периодонта и по- вреждение сосудисто-нервного пучка. Вывих зуба может быть изолированным. В клинике различают не- полный вывих (экструзия), полный вывих (авульсия) и вколочен- ный вывих (интрузия). Полный вывих зуба Вывихи могут сочетаться с переломом корня зуба, альвеолярного от- ростка или тела челюсти. Причины вывиха зуба: ‒ удар (травма); ‒ откусывание жесткой пищи; ‒ инородное тело в пережевываемой пище; ‒ вредные привычки (открывание зубами бутылок); ‒ неаккуратное удаление зубов, приводящее к вывиху рядом стояще- го зуба. При неполном вывихе часть волокон периодонта разорвана, а зуб смещается кпереди или кзади, вниз (на верхней челюсти) или вверх (на нижней челюсти), в сторону рядом расположенного зуба, вокруг оси. 8 Сосудисто-нервный пучок иногда сохранен, особенно при смещении зуба вокруг оси. На рентгенограмме: сужение или полное отсутствие пе- риодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение. Если зуб смещен в оральном или вестибулярном направлении, то ре- жущий край его расположен не на одном уровне с соседними зубами. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положе- ния. Видна свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы или расширение периодонтальной щели. При полном вывихе периодонт разрывается на протяжении всего кор- ня, а сосудисто-нервный пучок погибает. Иногда ломается вестибулярная часть альвеолы, и зуб в альвеоле не фиксируется. Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха. Корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое ве- щество кости. Сосудисто-нервный пучок всегда разрывается. На рентге- нограмме определяется значительное сужение периодонтальной щели или ее полное отсутствие вследствие перемещения более широкой части кор- ня в мене узкую часть альвеолы зуба.

Типы вывихов зубов:

Прямой удар по коронке зуба.

Боковой удар по коронке зуба.

Боковой удар по шейке зуба.

Зуб целиком теряет связь со стенкой альвеолы и без резких боко- вых движений выходит из нее.

Вколоченный вывих.

Прямой удар по коронке зуба

а) возникает более чем в 50 % случаев. Коронка смещается в сторону полости рта, а верхушка корня кнаружи. Рентгенологически: зуб укорочен, верхушечная часть периодон- тальной щели расширена, верхний край коронки находится выше (в верх- ней челюсти) или ниже (в нижней челюсти) верхнего контура коронок со- седних зубов. Боковой удар по коронке зуба

б) рентгенологически определя- ется так: коронка поврежденного зуба смещается к коронке соседнего зуба по направлению удара, верхушка корня — в противоположную сторону, тень зуба не укорочена, асимметрично расширена периодонтальная щель. Рентгенологическая картина при боковом ударе по шейке зуба

в): зуб целиком смещается по направлению силы; боковая стенка лунки целиком повреждается, но на снимке она перекрыта тенью сме- щенного зуба; периодонтальная щель равномерно расширена с одной сто- роны, с другой — не дифференцируется.

Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, не- прерывное в виде восьмерки). Показано в постоянном прикусе при нали- чии 2–3 устойчивых рядом стоящих зубов с обеих сторон. Обычно ис- пользуется тонкая (0, 4 мм) мягкая бронзово-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостаток: невозможность их применения во временном прикусе, трудоемкость процесса.

Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изги- бается) из нержавеющей проволоки от 0, 6 до 1 мм толщиной или стан- дартной стальной ленты и фиксируется к 2–3 зубам с обеих сторон при помощи тонкой (0, 4 мм) лигатурной проволоки.

Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов. Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное применение во временном прикусе.

Подготовка зуба.

Подготовка лунки зуба.

3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.

Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сраще- ния, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей пе- риодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.

2. Приживление зуба по типу синостоза, или костного сращения кор- ня зуба и стенки лунки. Происходит при полной гибели тканей периодон- та и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.

3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно- костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чере- дуется с участками ее сужения или отсутствия. В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорб- ция (рассасывание) корня реплантированного зуба.

Трещина зуба

Трещина (надлом) — это неполный перелом зуба без отрыва его ча- сти. Различают:

‒ трещину эмали, проходящую над эмалево-дентинной границей;

‒ трещину, достигающую эмалево-дентинной границы;

‒ трещину, проходящую через эмаль и дентин;

‒ трещину через все ткани зуба (эмаль, дентин, пульпу, цемент). Выделение трещины как отдельной нозологической единицы оправ- дано, поскольку она имеет некоторые особенности: сохраняются един- ство, устойчивость и положение зуба, отломки крайне редко расходятся, разрыв пульпы происходит в единичных случаях.

Трещина эмали может быть расположена в пределах эмали или прой- ти через всю ее толщу до эмалево-дентинной границы. Трещина встреча- 12 ется как самостоятельный вид травмы либо сопутствует ушибу, вывиху или перелому зуба.

Перелом зуба

Перелом зуба — это травматическое повреждение зуба с нарушени- ем целостности его твердых тканей, которое возникает в результате силь- ного удара по коронке зуба. Страдает чаще всего фронтальная группа зу- бов на верхней челюсти (88, 9 %) и реже — на нижней челюсти (11, 1 %). Перелом зуба может локализоваться в области коронки, шейки и корня зуба. Очень редко встречаются коронково-корневые переломы зубов.

Различают:

1)переломы неполные (без вскрытия пульпы):

‒ трещины эмали и дентина;

‒ краевой перелом коронки в зоне эмали;

‒ краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина;

Перелом коронки зуба.

Наиболее часто переломам коронки под- вержены зрхней челюсти, страдают в основном центральные резцы, иногда боковые, остальные в единичных случаях; зубы левой стороны подвергаются травме в 2 раза чаще правой. Отлом части коронки зуба определяется при клиническом обследо- вании и чаще проходит по косой линии (отлом угла коронки, при этом медиальный угол откалывается чаще, чем латеральный).

Перелом корня зуба.

Перелом корня зуба возможен на любом уровне:

‒ вблизи шейки зуба;

‒ посередине корня;

‒ на границе средней и верхушечной трети корня или вблизи вер- хушки. В зависимости от направления и количества линии перелома разли- чают поперечный, косой, продольный, ос- кольчатый переломы. Линия перелома проходит через цемент, дентин, пульпу зуба. В зависимости от количества линий перелома возникает раз- ное количество отломков: при одной линии — два фрагмента, при двух — три и т. д. Если линий перелома больше одной и они идут в разных направлениях — это оскольчатый перелом. Перелом корня часто сочета- ется с вывихом коронкового отломка со смещением в небную либо вести- булярную сторону или выпадением из лунки — в зависимости от направ- ления и силы удара. О переломе корня свидетельствуют данные рентгенограммы: одна или две полоски, идущие от медиальной поверхности корня к дентальной, нарушение непрерывности контуров зуба. Рентгенологическое исследова- ние необходимо повторить через неделю после травмы — линия перелома будет четче за счет формирования кровяного сгустка между отломками. При всех видах переломов проводится рентгенологическое исследо- вание с целью выявления смещения отломков. О нем свидетельствует 15 широкая полоса просветления между отломками, изменение положения коронкового отломка по отношению к корневому. Смещение коронкового отломка в небном или вестибулярном направлениях сопровождается уменьшением величины коронки на рентгенограмме и более широким расстоянием между отломками. Полоски просветления (затемнения) на корне свидетельствуют о переломе последнего.

Поперечный перелом характеризуется одной или двумя полосками на корне, расположенными параллельно режущему краю коронки зуба и раз- деляющими корень на две или три части. Линия перелома проходит по дентину и цементу.

Косой перелом проецируется по-разному в зависимости от располо- жения поверхностей отлома. Если перелом произошел в мезиодистальном направлении под углом к продольной оси зуба, то он проецируется одной наклонной полоской, идущей от медиальной поверхности корня к дисталь- ной. В тех случаях, когда перелом, начинающийся в пришеечной части губной поверхности коронки зуба, идет по корню в лингвальном направле- нии, он проецируется двумя параллельно расположенными полосками (напоминает рентгенологическую картину оскольчатого перелома).

Оскольчатый перелом характеризуется появлением на рентгено- грамме не двух, а трех или более отломков, отделенных друг от друга по- лосками просветления, идущими горизонтально, косо или вертикально. Эти полоски редко обнаруживают сразу после травмы, а чаще — через значительный промежуток времени после нее (иногда 1–1, 5 года), когда увеличивается расстояние между отломками в результате их смещения из- за врастания между ними соединительной ткани из периодонта или ре- зорбции поверхностей отлома.

Перелом корня зуба может сочетаться с переломом стенки альвеолы. В этом случае на рентгенограмме выявляют нарушение непрерывности кортикальной пластинки, ограничивающей поверхность альвеолярного отростка, и полоску просветления в губчатом веществе. При переломе корня постоянного зуба самым неблагоприятным для прогноза является поперечный перелом корня вблизи шейки зуба.

Перелом корня зуба следует дифференцировать от таких поврежде- ний, как:

‒ ушиб зуба, при котором (в отличие от перелома) нет отклонений от нормы в проекции зуба и отсутствует полоска просветления на корне;

‒ вывих зуба, при котором контуры зуба не нарушены, но отмечают- ся расширение периодонтальной щели вокруг всего корня или только на отдельных участках и сужение на других, что зависит от вида неполного вывиха. При вколоченном вывихе периодонтальная щель на рентгено- грамме отсутствует, в то время как при переломе ширина периодонталь- ной щели не изменена;

‒ надлом зуба по вертикали, при котором на рентгеновский снимок проецируется вертикальная светлая (темная) полоска по всей коронке и только частично по корню, не полностью разделяющая зуб на две части;

‒ изолированный перелом губной или альвеолярной пластинки, при котором наблюдается выраженная подвижность зуба. В последнем случае помогает пальпаторное обследование. Однако уточняют диагноз все же на основании рентгеновского снимка, на кото- ром видна полоска просветления в губчатом веществе кости и прерыви- стость на одном участке кортикальной пластинки. Следует помнить, что линия перелома в альвеолярном отростке верхней челюсти определяется, по нашему мнению, менее четко, чем на нижней.

Выбор метода лечения перелома корня зуба определяется многими факторами:

1) состоянием здоровья пациента;

2) принадлежностью зуба к молочному или постоянному прикусу;

3) групповой принадлежностью зуба;

4) локализацией и направлением линии перелома;

5) возрастом ребенка, определяющим длину корня и состояние его верхушки; 6) наличием или отсутствием смещения отломков;

7) состоянием пульпы и периапикальных тканей;

Временем, прошедшим с момента травмы до обращения к врачу. Для выбора метода лечения очень важны данные ЭОД, чувствитель- ность пульпы остается в пределах нормы, если при переломе она не раз- рывается. При переломе пульпа выживает значительно чаще, чем при вы- вихе. Большей жизнеспособностью обладает пульпа несформированных зубов.

Больные с переломом корня должны находиться под диспансерным наблюдением, цель которого — наблюдение за состоянием зуба (измене- ние цвета, положения в зубном ряду, подвижность), пульпы, периодонта, рапарацией отломков, регенерацией кости и соединением отломков. Повторные обследования проводят через 1, а затем через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев, 1 год. Больного предупреждают о необходимости обра- титься к врачу в случае появления воспалительного процесса и любых изменений зуба.

Тактика лечения перелома зуба определяется в индивидуальном порядке в зависимости от клинической и рентгенологической картины, возраста пациента, его профессии, уровня и качества гигиены полости рта и т. д. Лечение может быть хирургическим (удаление зуба) или консерва- тивным (эндодонтическое лечение с последующей иммобилизацией).

Исходы перелома корня:

1) выпадение коронкового отломка;

2) смещение коронкового отломка;

3) гибель пульпы в коронковом отломке;

4) рассасывание поверхностей перелома обоих отломков, в результа- те чего увеличивается расстояние между отломками, которое заполняется костной тканью, а у поверхности отлома образуется периодонтальная щель;

5) развитие хронического периодонтита в области перелома с обра- зованием в дальнейшем свища и перемещением верхушечного отломка;

6) образование внутрипульпарной гранулемы;

Повреждение зубных зачатков

В процессе удаления молочных коренных зубов щипцами или элева- тором остающийся зубной зачаток может быть травмирован или удален. При переломе корня нижнего второго коренного зуба во время работы элеватором, учитывая эластичную межзубную перегородку, возможна травма или полное удаление зачатка зуба мудрости, если он еще покрыт слизистой оболочкой.

Трещины эмали и дентина — возникают, как правило, в результате прогрессирования трещин эмали. Бывают с поражением поверхностных, средних и глубоких слоев дентина, продвигающиеся в глубину и ширину, возможно, с вовлечением в процесс пульпы зуба.

Вертикальные трещины корня, как правило, обнаруживаются при воспалении десны. Их осложнением является раскол зуба, в результате чего образуются отдельные сегменты, которые могут располагаться неза- висимо друг от друга.

Клиническая картина

Трещины эмали протекают, как правило, бессимптомно: не причи- няют никакой боли и не дают поводов для беспокойства, кроме отдельных случаев нарушения эстетики. При прогрессировании процесса и поражении поверхностных и средних слоев дентина возникает гиперчувствительность от воздействия температурных и химических раздражителей. Подобные симптомы паци- ент может испытывать годами, что приводит к невыявлению трещин и дальнейшему их прогрессированию. Классический признак трещин с по- ражением глубоких слоев дентина — внезапная острая боль, возникаю- щая при жевании, а после приема пищи она исчезает. Такой характер боли обусловлен чередованием растягивания и сдавливания отростков одонто- бластов в области трещины в процессе пережевывания пищи. Осложнени- ем является пульпит. При прогрессировании СТЗ и распространении процесса на корень зуба возникает воспаление пародонтальных тканей. Образуются глубокие и узкие изолированные карманы, которые клинически сопровождаются появлением десневых абсцессов и наличием свища.

Диагностика

Основным методом диагностики является тщательный осмотр с ис- пользованием обычных инструментов: зонда и зеркала. Дополнительные методы применяются для подтверждения диагноза СТЗ или для выявле- ния скрытых трещин зуба, если таковые имеются.

К дополнительным методам можно отнести:

Рентгенологическое исследование — используется для выявления скрытых трещин коронки зуба и диагностики вертикальных трещин кор- ня. Так как возможно совпадение направления Rn-лучей и плоскости тре- щины, необходимо делать несколько снимков в различных проекциях.

Использование фотополимеризующей лампы — позволяет визуа- лизировать линию трещины, которая выглядит более темной по сравне- нию с нормальной эмалью. Лампу необходимо располагать с противопо- ложной стороны так, чтобы лучи света проходили сквозь все ткани зуба.

Периодонтальное зондирование — позволяет определить глубину поражения корня зуба трещиной либо выявить наличие скрытой трещины корня: если трещина достигла периодонтальной связки, может формиро- ваться изолированный карман. Глубокое зондирование в одном участке при наличии в остальных нормального зубодесневого прикрепления гово- рит о вертикальной трещине корня. Когда трещина сквозная, карманы мо- гут определяться с двух сторон. Ценным диагностическим признаком может быть перкуссия бугров коронки зуба в различных направлениях. При этом можно использовать деревянную палочку, резиновый круг, накусывать которые необходимо последовательно, каждым бугром.

Лечение

Поверхностные трещины эмали при отсутствии у пациентов жалоб динамически наблюдаются. При наличии жалоб на гиперчувствительность лечение необходимо начинать с устранения трещины при помощи различных десенситайзеров. Трещины с поражением поверхностных и средних слоев дентина сильнее подвержены кариозному процессу, поэтому следует проводить их раскрытие и профилактическое пломбирование с использованием различ- ных реставрационных фотоотверждаемых материалов. Лечение трещин с поражением глубоких слоев дентина должно быть ортопедическим, с применением коронок, полукоронок, вкладок по типу overlay, культевых штифтовых вкладок. Подобные конструкции являются шинирующими и позволяют устранить микроподвижность треснутых фрагментов, тем самым приостанавливая процесс. С целью профилактики необходимо избегать создания слишком ши- роких и глубоких полостей. Избирательное сошлифовывание, ортодонтическое лечение аномаль- ного расположения зубов, консервативное препарирование полостей 20 и своевременное восстановление зубов играют важную роль в устранении и минимизации факторов риска развития СТЗ. Итак, СТЗ является часто встречаемой патологией, которая может привести к серьезным осложнениям. Поэтому своевременная профилак- тика и лечение могут стать залогом сохранения и восстановления целост- ности зуба.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ ЗУБА ПРИ ОСТРОЙ ТРАВМЕ Укрепление зуба после репозиции производят с помощью различных конструкций: лигатуры, шины из проволоки, каппы, — изготовленных одномоментно или в лаборатории. При выборе способа иммобилизации следует учитывать возраст пациента, вид прикуса, форму зуба, характер его смещения, наличие контакта с соседними зубами.

Шина, применяемая для фиксации травмированных зубов, должна отвечать следующим требованиям:

‒ безвредность для организма (не завышать прикус, не нарушать функцию жевания, не предрасполагать к заболеваниям твердых и мягких тканей полости рта);

‒ исключать подвижность травмированных молочных и постоянных зубов, как прорезавшихся, так и находящихся в стадии прорезывания;

‒ не препятствовать проведению контрольных гигиенических и диа- гностических, а при необходимости — лечебных (эндодонтических, ап- пликационных) мероприятий;

‒ изготовление и наложение шины врачом (минуя лабораторный этап);

‒ эстетичность;

‒ атравматичность и безболезненность снятия шинирующей кон- струкции.

Показаниями к шинированию являются: неполный и вколоченный вывихи (после репозиции зуба), перелом корня, реплантированные зубы.

Один из самых ранних способов фиксации зубов — их шинирование с помощью проволоки. Для укрепления двух соседних зубов сгибают по- полам кусок проволоки и скручивают ее так, чтобы образовалась неболь- шая петля. Затем оба конца лигатуры проводят с вестибулярной стороны в язычную (или небную) через межзубный промежуток, вновь выводят концы на вестибулярную поверхность через межзубные промежутки со- седних зубов, расположенных медиально и дистально от первого, и здесь скручивают их между собой, предварительно проведя один из концов проволоки через образованную петлю.

С дефектом кости — отрыв альвеолярного отростка. Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Преиму- щественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней че- люсти, что связано с ее анатомическими особенностями. Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челю- сти по размерам в 2 раза превышает отросток нижней челюсти, он ничем незащищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отросткам и зубами, подбородком, его боковые отделы — соответствующим участком нижней челюсти скуловой дугой. Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влия- нием продолжающегося действия приложенной силы: кзади во фронтальном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение иногда столь значитель- но, что сломанный фрагмент может лежать на твердом небе. Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко — только через наружную компактную пластинку и губча- тое вещество без повреждений внутренней пластинки. Переломы альвеолярного отростка могут возникать как осложнение операции удаления зуба: возможен перелом альвеолярного отростка верх- ней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубо- ко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отро- сток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеоляр- ного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отла- мывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвео- лярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой обо- лочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной ком- пактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зу- бами до гребня альвеолярного отростка. Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т. е. на верхней челюсти — выше вер- хушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны и отлом- ленный фрагмент часто не приживается. Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области челюстей, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевыва- ния пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот. При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт. При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфи- гурация зубной дуги нарушена, прикус перелома можно определить, ак- куратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя его подвижность под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отлом- ленного участка альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реаги- ровать на перкуссию, быть подвижными. На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.

Лечение

Главными принципами лечения переломов альвеолярного отростка являются те же принципы, что и в лечении любых переломов, а именно:

‒ правильная репозиция;

‒ иммобилизация.

Иммобилизацию можно обеспечить при помощи:

1) гладкой шины-скобы;

2) зубонадесневой шины:

‒ М. М. Ванкевича;

‒ А. И. Степанова; ‒ Вебера

Шины-каппы

При переломах альвеолярного отростка важно тщательно вправить и надежно зафиксировать отломок. К. С. Ядрова (1968) в зависимости от степени и направления смещения отломков рекомендует:

При смещении отломка кнутри шину изгибать, отступя от сме- щенных зубов кнаружи за пределы ранее расположенных зубов на 1–2 мм. После прикрепления шины к зубам неповрежденных участков альвеолярного отростка под местной анестезией отломок вручную пере- мещают кнаружи до соприкосновения коронок зубов с дугой шины.

При смещении тугоподвижного отломка кнаружи шину изгибают в соответствии с неправильным положением зубов. На шине вблизи и по ходу поврежденного участка изгибают «петли укорочения». После за- крепления шины на зубах неповрежденных и поврежденных участков альвеолярного отростка «петли укорочения» поочередно сдавливаются, что приводит к вправлению отломков. После вправления и закрепления отломка альвеолярного отростка необходимо тщательно зашить разорванную слизистую оболочку десны.

ЛИТЕРАТУРА

Основная 1. Тимофеев, А. А. Основы челюстно-лицевой хирургии: учеб. пособие / А. А. Тимофеев. М.: Мед. информ. агентство, 2007. 696 с. 2. Бернадский, Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно- челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. М.: Медицинская литература, 1999. 456 с. Дополнительная 3. Агапов, В. С. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в сто- матологии и челюстно-лицевой хирургии / В. С. Агапов, Н. В. Емельянова, Т. П. Шип- кова. М.: Мед. информ. агентство, 2005. 251 с. 4. Бельченко, В. А. Черепно-лицевая хирургия: руководство для врачей / В. А. Бельченко. М.: Мед. информ. агентство, 2006. 340 с. 5. Квашук, В. В. Атлас клинической анатомии головы и шеи: учеб. пособие / В. В. Квашук. Ростов на/Д: Феникс, 2002. 72 с. 6. Кислых, Ф. И. Челюстно-лицевая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / Ф. И. Кислых, В. Н. Перепилицын, И. А. Баландина. Ростов на/Д: Феникс, 2007. 160 с. 7. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / под ред. В. Н. Балина, Н. М. Александрова. СПб.: Спец. Лит., 2005. 574 с. 8. Лукъяненко, А. В. Ранения лица / А. В. Лукъяненко. М.: Мед. книга; Н. Нов- город: НГМА, 2003. 160 с. 9. Рузин, Г. П. Основы технологии операций в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Г. П. Рузин, М. П. Бурых. Харьков, 2000. С. 269–273. 10. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 т. / под ред. В. М. Безрукова, Т. Г. Робустовой. М.: Медицина, 2000. Т. 1. 520 с. 11. Семенов, Г. М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия для сто- матологов / Г. М. Семенов, В. А. Лебедев. СПб.: Питер, 2008. 304 с.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Жалобы больного.

12 3 4 5 Следующая ⇒