СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 38 из 54Следующая ⇒

Сочетанная травма характеризуется повреждением твердых и мягких тканей разных анатомо-топографических участков челюстно-лицевой области. Такая травма в 82 % случаев возникает у детей после 8 лет. Среди них мальчики составляют две трети.

Рис. 279.Ребенок с сочетанным повреждением левой верхней челюсти и мягких тканей подглазничной, щечной областей, верхней и нижней губ, подбородка

У детей сочетанные повреждения чаще всего возникают в результате автокатастроф, падения с высоты, во время спортивных занятий и характеризуются переломами челюстей, травмами зубов, гематомами мягких тканей (рис. 278, 279). Каждая из составляющих сочетанной травмы отягощает течение процесса выздо-

Раздел 9

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой ооласти

ровления. Кроме того, при сочетании травмы челюстей с ранами, сопровождающимися дефектами тканей, или лоскутными ранами возникает угроза развития различных видов асфиксий. Поэтому правильные действия врача на догоспитальном этане при оказании помощи имеют важное значение для предотвращения угрожающих жизни ребенка осложнений.

Комбинированные повреждения — это повреждения тканей не только челюст-но-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиорганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой (реже — открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Повреждение головного мозга у детей диагностировать значительно сложнее, чем у взрослых, поскольку отсутствуют выраженные клинические признаки. Одним из факторов " смазанной" клинической картины закрытой черепно-мозговой травмы у детей является эластичность костей свода черепа и наличие темечек; интракраниальная гипертензия компенсируется расширением мест соединения костей. Возможно появление признаков перелома основания черепа — симптома Бетла, проявляющегося изменением цвета кожи в участке сосцевидных отростков вплоть до появления экхимозов (кровоизлияний, кровоподтеков), а также окологлазничных гематом в поздние сроки (позже 24 ч).

Кроме того, травмированный ребенок часто не может адекватно оценить свое состояние, рассказать о своих ощущениях. Это, в свою очередь, затрудняет раннюю диагностику закрытой черепно-мозговой травмы. Поэтому врачу необходимо расспросить родителей или свидетелей происшествия, в результате которого ребенок получил травму.

Объективным методом диагностики закрытой черепно-мозговой травмы у детей является спинномозговая пункция (выполняется нейрохирургом), электроэнцефалография, компьютерная томография.

Значительное влияние на течение и последствия комбинированной травмы имеют повреждения челюстно-лицевой области, осложняющие общее состояние ребенка. При наличии ран мягких тканей, переломов костей лицевого скелета чаще, чем при повреждении других локализаций, у детей возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений в результате попадания в дыхательные пути слюны, крови, спинномозговой жидкости, отломков костей, зубов и т. п. Угроза развития таких осложнений возрастает при сочетании повреждений лица с травмами грудной клетки и мозга, сопровождающихся нарушением сознания, дыхания и т. п.

На догоспитальном этапе врачебная помощь детям с комбинированными повреждениями заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации отломков костей лица и опорно-двигательного апарата, наложении асептических повязок на раны. Всем пострадавшим с сочетанной травмой на месте происшествия необходимо тщательным образом осмотреть и очистить ротовую полость, пропальпировать кости лицевого скелета с целью выявления или исключения повреждений челюстно-лицевой области. При транспортировке таких

детей кладут на живот или поворачивают голову в сторону, противоположную повреждению лица. Следует помнить: накладывая повязки на раны, нужно учитывать, что при переломах костей лицевого скелета они могут повлечь дополнительное смещение отломков и затруднить дыхание.

Всех детей с подозрением на закрытую черепно-мозговую травму необходимо госпитализировать независимо от тяжести повреждения челюстно-лицевой области. Если на пункт неотложной помощи ребенок с сочетанной или комбинированной травмой доставлен каретой скорой помощи, то в любом случае не следует отправлять его на консультацию к нейрохирургу или невропатологу, необходимо вызывать этих специалистов к нему. Черепно-мозговая травма в таком случае не должна быть основой для отказа от первичной хирургической обработки ран и фиксации отломков челюстей, но при этом следует учитывать соматическое состояние ребенка, степень тяжести челюстно-лицевой травмы и рекомендации нейрохирурга и невропатолога.

Оказывая помощь детям с комбинированными повреждениями, следует помнить, что на всех догоспитальных этапах у них могут возникать разные виды асфиксии: аспирационная (при затекании крови, слюны, рвотных масс в дыхательные пути), дислокационная (при западении языка, обширных глубоких гематомах), стенотическая (при сдавливании дыхательных путей гематомой, образовавшейся в результате ранения крупных сосудов шеи), обтурационная (при попадании в дыхательные пути кусочков тканей, отломков зубов и т. п.) и клапанная (возникает при отрыве лоскута тканей на ножке, чаще мягкого нёба, и перекрытии им дыхательных путей при вдохе). Все они нуждаются в своевременной диагностике и немедленном лечении.

В челюстно-лицевом стационаре для проведения первичной хирургической обработки ран детям при наличии множественных повреждений мягких тканей полости рта в сочетании с повреждениями гортани и трахеи, оскольчатыми переломами средней зоны лица в некоторых случаях нужно накладывать трахеосто-му. Эти действия должны проводиться после консультаций профильных специалистов.

Комплексное лечение детей с комбинированными повреждениями должно включать дегидратационную терапию (при закрытой черепно-мозговой травме), антибактериальную (для предотвращения развития воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей), антигистаминную, витаминотерапию и симптоматическую — по показаниям. Особое значение приобретает гигиенический уход за полостью рта при ранениях мягких ее тканей и открытых переломах челюстей.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Статистика переломов костей носа у детей не всегда правильно ориентирует стоматолога, поскольку такие пациенты чаще лечатся в ЛОР-отделении.

Эти повреждения у детей наблюдаются редко. По нашим данным, количество Детей с переломами наружного носа составляет 1, 5 % от всех детей с травмами челюстно-лицевой области.

Дети с переломами костей носа обычно попадают на пункт неотложной помо-" ш не с этим диагнозом, а с другими повреждениями мягких или костных тканей ¹¹ зубов, которые могут сочетаться с повреждениями костей носа.

галдел з

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой оилаыи

Жалобы ребенка — на наличие кровотечения из носа, затрудненное дыхание, западение или искривление переносицы.

Клиника. Наблюдаются значительное кровотечение, деформация носа (искривление, западение спинки или скатов), нарушение носового дыхания, гематома окологлазничных участков. При пальцевом исследовании носа можно выявить костную крепитацию его отломков. Смещение носа возле его основания свидетельствует о переломе лобных отростков верхней челюсти, подкожная крепитация — о переломе решетчатой кости, при котором возникает эмфизема. Для получения данных о локализации и характере перелома носа целесообразно сделать рентгенограмму костей его в прямой и боковой проекциях (рис. 280, 281). Однако не всегда отсутствие рентгенологических признаков позволяет исключить перелом костей носа.

Дифференциальную диагностику проводят с переломами верхней челюсти и основания черепа.

Рис. 280. Обзорная рентгенограмма костей носа ребенка с переломом (костные отломки не смещены)

Лечение. Тактика челюстно-лице-вого хирурга травматологического пункта заключается в диагностировании перелома костей носа, оказании помощи при носовых кровотечениях (передняя или задняя тампонада), а затем, если нет сочетанного повреждения тканей челюстно-лицевой области, обеспечении лечения ребенка в ЛОР-отделе-нии.

Передняя тампонада проводится чаще всего, поскольку в 90-95 % случаев носовое кровотечение возникает из переднего отдела носовой перегородки. При этом в носовой ход, прижимая тампоны к перегородке, между ней и нижней носовой раковиной вводят марлевый тампон достаточной длины. Последний можно пропитать раствором перекиси водорода, аминокапроновой кислоты и т. п.

Заднюю тампонаду проводят, если
неэффективна передняя. Чтобы ее про
вести, необходимо иметь резиновый ка-
Рис. 281. Обзорная рентгенограмма кос- _т коленчатый пинцет, носовой

теи носа ребенка с инородным телом в но-, _п „„

ч^к

совом ходу (пуля от пневматического корнцанг, сложенный в 4-6 слоев мар
ружья) левый тампон диаметром 2-3 см и пере-

вязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми лигатурами, длина двух из них — до 15 см. Заднюю тампонаду осуществляют при открытом рте ребенка: в носовое отверстие половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну носовой полости в ротовую часть глотки, пока его конец не появится из-за мягкого нёба. Потом катетер выводят в ротовую полость и привязывают к нему одной из шелковых лигатур марлевый тампон. Движением катетера в обратном направлении подтягивают его в носовую часть глотки, направляя тампон над и за мягким небом, где он располагается воз-le хоан. В нужном положении тампон удерживается благодаря натягиванию концов шелковой лигатуры, которые выходят из носового отверстия, где завязываются вокруг небольшого марлевого тампона. Конец второй нити выводят изо рта и фиксируют к коже щеки лейкопластырем — она будет нужна, чтобы удалить тампон из носоглотки после прекращения кровотечения. У маленьких детей такая манипуляция проводится под общим обезболиванием. Задняя тампонада может дополняться передней.

При наличии недиагностированных переломов кости носа срастаются неправильно и возникает выраженная деформация его костного или костно-хрящевого отдела, которая может сопровождаться нарушением носового дыхания.

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицеви* ^..°^-

Раздел Ю

Порокиразвитиятканей

⇐ Предыдущая 33 34 35 36 373839 40 41 42 Следующая ⇒