Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Рис. 69.Ампутация бедра: а— планирование лоскутов; 6— вы­краивание кожно-фасциальных лоскутов; в— перепиливание ко­стищ— швы на рану; д — остановка кровотечения в ране культи

д

Стопа свешивается через край стола. Хирург стоит лицом к подо­швенной поверхности стопы. Производят два разреза: первый в виде стремени проходит до кости от одной лодыжки к другой, вто­рой соединяет концы лодыжек на тыле стопы. Стопу оттягивают книзу и через тыльный разрез вскрывают полость голеностопного
сустава. Персекают боковые связки. Стопу вывихивают. Рамочной пилой перепиливают пяточную кость по краю подошвенного раз­реза. Стопу удаляют. Передний лоскут отпрепаровывают в прок­симальную сторону. Распатором сдвигают надкостницу на 2-3 см выше суставной поверхности большеберцовой кости. Кость пере­пиливают рамочной пилой. Останавливают кровотечение. Пере­вязывают тыльную артерию стопы и заднюю большеберцовую артерию, при этом стараются сохранить пяточные ветви. Усекают ветви глубокого малоберцового нерва. Остаток пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой кости 2-3 кетгутовыми или шелковыми швами. Накладывают швы на мягкие ткани. В наруж­ный угол раны вводят резиновый дренаж на 48 ч. На культю на­кладывают лонгетную гипсовую повязку (рис. 70).

Рис. 70. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову

 

Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо. Стопу укладывают на край стола. Выкраивают более длинный лоскут со стороны подошвы, при этом разрез производят скальпелем по подошвенно-пальцевой складке. На тыле стопы разрез — на уров­не оснований пальцев. Лоскуты отпрепаровывают. Скальпелем по­следовательно вскрывают плюснефаланговые суставы, пересека­ют сухожилия и пальцы вычленяют. Остановка кровотечения идет по ходу операции. Удалять хрящ с головок плюсневых костей не следует. Подошвенный лоскут подшивают к тыльному (рис. 71).

Рис. 71. Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо

 

Особенности ампутации у детей (для педиатрического фа­культета):

1) строго экономят длину удаляемого сегмента;

2) при травмах используют кожную пластику;

3) щадят эпифизарные зоны роста, сохраняют суставы;

4) при порочных культях применяют пластические опера­ции, а не реампутации;

5) при ампутации голени для профилактики образования конической культи малоберцовую кость из-за ее опережающего роста усекают более коротко.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Через мышечную лакуну не проходит:

1) большая поясничная мышца;

2) подвздошная мышца;

3) бедренный нерв;

4) бедренная артерия.

2. Через сосудистую лакуну проходит:

1) бедренный нерв;

2) бедренная артерия;

3) внутренняя подвздошная артерия;

4) внутренняя подвздошная вена.

3. Стенкой бедренного канала не является:

1) поверхностный листок широкой фасции бедра;

2) глубокий листок широкой фасции бедра;

3) фасциальное влагалище бедренной вены;

4) фасциальное влагалище бедренной артерии.

4. Внутренним кольцом бедренного канала является:

1) подкожная щель;

2) подапоневротическая щель;

Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Операции на голове. Первичная хирургическая обработка ран головы. Трепанация черепа

Основу области головы составляет череп. Границы обла­сти. Граница между областью головы и шеи проводится по ниж­нему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

На голове выделяют два отдела: мозговой и лицевой. Гра­ницей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю птазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного от­ростка, затем граница идет по верхней выйной линии. В мозговом отделе различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобно-теменно-затылочную, височную (парную) и сосцевидную (парную) (табл. 9, рис. 72).

Таблица 9

Отделы и области головы Мозговой отдел Лицевой отдел Область свода Ямки основа­ния черепа Поверхностная боковая область Глубокая боковая область Лобно-теменно- затылочная область Височная о. Сосцевидная о. Передняя Средняя Задняя Щечная область Околоушно- жевательная о. Межчелюстное пространство Подвисочная ямка Крылонёбная ямка

 

Лобно-теменно-затылочная область ограничена спереди верхними краями глазницы, с боков — верхними височными ли­ниями теменной кости, сзади — верхней выйной линией затылоч­ной кости. Височная область ограничена сверху верхней височной линией теменной кости, спереди —- лобным отростком скуловой кости, снизу — скуловой дугой, переходящей на основание сосце­видного отростка.

Рис. 72. Области головы: 1 — г. occipitalis; 2— г. parietalis; 3 — г. frontalis; 4— г. temporalis; 5— г. parotideomasseterica; 6 — г. zygomatica; 7— г. infraorbitalis; 8 — г. buccalis; 9— г. mentalis; 10— г. oralis; 11— г. nasalis; 12— г. orbitalis

 

Слои. Послойная анатомия мозгового отдела головы при­звана обеспечивать постоянство физических констант головного мозга, защиту его от факторов внешней среды, в том числе пере­падов температуры и атмосферного давления, механических воз­действий (табл. 10).

Таблица 10

Слои мозгового отдела головы

Лобно-теменно-затылочная область	Височная область
Кожа Подкожная жировая клетчатка Мышечно-апоневротический шлем Рыхлая (подапоневротическая) клетчатка	Кожа Подкожная жировая клетчатка Поверхностная фасция Собственная фасция — височ­ный апоневроз
Надкостница Рыхлая (поднадкостничная) клет­чатка Кость Твердая мозговая оболочка	Межапоневротическая клетчатка Подапоневротическая клетчатка Височная мышца Надкостница Кость Твердая мозговая оболочка

 

В лобно-теменно-затылочной области первые три слоя плотно сращены и образуют как бы единый слой — скальп, легко отделяемый из-за наличия подапоневротической клетчатки. Поэ­тому раны на своде головы зияют, края их отслаиваются. Такие раны называют скальпированными. Раны покровов обычно ши­роко зияют вследствие того, что m. frontalis и т. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica.

Костную основу области свода составляет чешуя трех ко­стей: лобной, парных теменных, височных и затылочной. Струк­тура костей одинакова и имеет трехслойное строение: наружную кортикальную пластинку, губчатое вещество (диплоэ), внутрен­нюю кортикальную пластинку. Наружная кортикальная пластин­ка— наиболее прочная часть кости. Губчатое вещество содержит многочисленные венозные полости и при переломах сильно кро­воточит, так как костные стенки не спадаются. Внутренняя корти­кальная пластинка называется также стекловидной. Это связано с тем, что она очень хрупка и легко ломается с образованием мелких отломков.

Оболочки головного мозга. Выделяют три мозговые оболоч­ки: твердую (пахименингс), паутинную и сосудистую. Последние две достаточно прочно сращены между собой рыхлой ячеистой тканью, поэтому их объединяют в одну — мягкую мозговую обо­лочку (лептоменингс).

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая обо­лочка. Ее можно отнести к покровным тканям головы. По своей структуре твердая мозговая оболочка имеет фиброзный характер и состоит из двух листков, между которыми — слой рыхлой клет­чатки. Паутинная оболочка — это тонкий соединительно-тканный листок, отделяющий субарахноидальное пространство от субду- рального, натянутый между извилинами и не заходящий в бороз­ды. Сосудистая оболочка лежит непосредственно на веществе головного мозга и проникает в борозды головного мозга. Между оболочками головного мозга образуются межоболочечные про­странства: эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное.

Так как твердая мозговая оболочка рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется эпидуральное простран­ство, содержащее небольшое количество эпидуральной жидкости. Изнутри твердая мозговая оболочка прилежит к паутинной оболоч-

Практическое занятие 9

ке, между ними имеется субдуральное пространство. Оно содержит небольшое количество цереброспинальной жидкости. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки обладает всасывательной способностью, особенно вдоль сагиттального шва (рис. 73).

Рис. 73. Слои лобно-теменно-затылочной области на фрон­тальном распиле: 1 — кожа, подкожная жировая клетчатка; 2— мышечно-апоневротический шлем и подапоневротическая клетчатка; 3— надкостница и поднадкостничная клетчатка; 4— кость и диплоэтические вены; 5— пахиновы грануляции; 6— венозный эмиссарий; 7 — верхний сагиттальный синус; 8 — подпаутинное пространство; 9— эпидуральное пространство; 10— кора головного мозга; 11— белое вещество; 12— серп; 13 — нижний сагиттальный синус, твердая мозговая оболочка

 

Субарахноидальное пространство лежит между паутин­ной и сосудистой оболочками, содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликвородинамической си­стемы головного и спинного мозга. Это пространство не являет­ся сплошной щелью, а заполнено рыхлой тканью, в которой вы­деляют: ликвороносные каналы (JTK) и субарахноидальные ячеи (СЯ). JIK — это сеть трубок диаметром от 2 мм до 200 мкм, они главное русло движения ликвора. СЯ — это место, где проис­ходит обмен между веществом мозга и ликвором. В определен­ных местах между паутинной и сосудистой оболочками образу­ются более широкие щели, или цистерны: цистерна мозжечка; средняя цистерна; межножковые цистерны; боковые цистерны; цистерна перекреста зрительных нервов. Выросты паутинной оболочки, врастающие в венозные синусы и диплоэ, называют пахионовыми грануляциями, по ним идет отток ликвора в ве­нозное русло.

Таким образом, система ликворообращения состоит из трех звеньев: 1) продукция ликвора— сосудистые сплетения боковых желудочков головного мозга (СС); 2) циркуляция лик­вора — СЯ, JIK, цистерны; 3) резорбция ликвора — пахионовы грануляции.

Фиксацию головного мозга в полости черепа обеспечивают:

1) вены головного мозга и пахионовы грануляции — сверху;

2) черепно-мозговые нервы — снизу;

3) оболочки головного мозга;

4) внутричерепное давление.

Кровоизлияние в межоболочечные пространства при черепно-мозговых травмах приводит к образованию межо- болочечных гематом. Название гематомы соответствует тому пространству, в которое излилась кровь. Гематомы могут быть эпидуральными, субдуральными и субарахноидальными. Ско­пление крови, т. е. образование дополнительного объема в замкнутом пространстве полости черепа, значительно наруша­ет ликвороциркуляцию и, кроме того, приводит к смещению вещества головного мозга (дислокация) и его сдавлению (ком­прессия). Это состояние получило название дислокации голов­ного мозга. При значительной дислокации вещество головно­го мозга может ущемляться в отверстии палатки мозжечка, а ствол — в большом затылочном отверстии (табл. 11).

Эпидуралъные гематомы чаще всего наблюдаются при травме в височной области, здесь в эпидуральном пространстве близко к поверхности кости лежит средняя оболочечная арте­рия (a. meningea media), проникающая в полость черепа через остистое отверстие в основании черепа (foramen spinosum). При травмах могут повреждаться ствол или ветви средней оболочеч- ной артерии. Локализация гематомы, как и оперативный доступ, определяется по схеме краниоцеребральной топографии Крён- лейна. Лечение гематом — оперативное. Производят декомпрес- сивную трепанацию черепа и остановку кровотечения.

Таблица 11 Место и источники образования межоболочечных гематом Пространство Источник Эпидуральное Средняя оболочечная артерия (a. meningea media), диплоэ, вены-синусы Субдуральное Вены сосудистой оболочки, вены-синусы Субарахноидальное Сосуды мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга

 

Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы бы­стро наступают компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима ши­рокая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга.

На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями. Здесь эпидуральное пространство отсутству­ет, что при переломах костей основания черепа в области передней или средней черепных ямок объясняет разрыв оболочки и появле­ние ликвореи из носа или наружного слухового прохода. Таким образом, субарахноидальное пространство оказывается связан­ным с внешней средой, что опасно проникновением инфекции в полость черепа и осложнением воспалением оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть переломов основания черепа усугубля­ется также повреждением кавернозного синуса, расположенного в твердой мозговой оболочке на основании черепа, и повреждением черепно-мозговых нервов.

Кровоснабжение мозгового отдела головы. К особенно­стям артериального кровоснабжения покровов мозгового отдела головы можно отнести следующие:

1. Наружные покровы головы в основном кровоснабжают ветви наружной сонной артерии: поверхностная височная ар­терия, затылочные артерии, ветви верхней челюстной артерии. Однако лобный отдел кровоснабжают лобные ветви глазничной артерии из бассейна внутренней сонной артерии, выходящие на поверхность из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Благодаря этому в мягких тканях на границе лобной и височной областей образуется межбассейновый анастомоз, который может обеспечивать при патологии коллатеральное кровоснабжение го­ловного мозга.

2. Многочисленные анастомозы в подкожной клетчатке го­ловы играют регулирующую роль. Кроме того, они обеспечивает хорошее заживление ран головы.

3. Сосуды свода лежат эпифасциально на мышечно-апонев- ротическом шлеме и связаны своей адвентицией с фиброзными отрогами, что объясняет сильное кровотечение при ранах головы. Это связано с тем, что артерии и вены покровов головы как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их ад­вентицией.

4. Ход сосудов на своде имеет радиарное направление, т. е. сосуды идут по меридианам головы. Это необходимо учитывать при оперативных доступах. Основание подковообразного досту­па должно быть направлено к основанию черепа, откуда приходят крупные сосуды.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени.
2. Какая из перечисленных мышц не является мышцей голени?
3. ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ