Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу

Показания. Большие неудалимые опухоли головного мозга. Операция относится к паллиативным операциям, снижает внутри­черепное давление и уменьшает головные боли.

Техника. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута кость вы­пиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости размером 6 х 6 см (резекционная трепанация). Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуоваль­ным разрезом и не зашивают. На кожно-апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом, отток ликвора идет в подкож­ную клетчатку. Декомпрессивная трепанация может быть показа­на при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома.

Методические указания по выполнению костно-пласти- ческой трепанации черепа по Оливекрону с перевязкой сред­ней оболочечиой артерии

Показания. Закрытые травмы головы с образованием вну­тричерепных гематом, абсцессы головного мозга, аневризмы со­судов головного мозга, опухоли оболочек и головного мозга.

Обезболивание. Наркоз.

Техника. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке. Это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приема.

Больног кладут на спину, голову поворачивают набок. Опе­рация состоит из трех главных этапов. Первый— выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Производят подковообразный разрез мягких тканей, начинающийся у основания лобного от­ростка скуловой кости и заканчивающийся позади верхнего края ушной раковины. Ширина основания лоскута около 5-6 см.

Мягкие ткани рассекают до кости. Рассекают кожу, подкож- ножировую клетчатку и апоневротический шлем. Кожно-апоневро- тический лоскут откидывают вниз. Ассистент, прижимая пальцами края раны, обеспечивает временный гемостаз. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Отступив несколько кнутри от края кожного разреза, рассекают волокна височной мышцы.

Рис. 81. Костно-пластическая трепанация черепа. Этап соединения фрезевых отвер­стий при помощи пилы Джигли по прово­днику Поленова

Второй этап — выкраивание костно-надкостничного ло­скута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии пред­полагаемого распила кости. Распатором Фарабефа сдвигают над­костницу к периферии на 0, 5 см. Коловоротом с большой фрезой делают 4-5 отверстий в кости по линии кожного разреза: два из них располагаются у основания лоскута. Перед сверлением в на­меченных местах целесообразно сделать желобоватым долотом небольшие углубления, зарубки. При сверлении кости вначале допустимо энергичное вращение коловорота, но после попадания фрезы в диплоэтический слой хирург должен соблюдать осто­рожность и следить за моментом проникновения фрезы через кость. Когда все отверстия просверлены, кость между ними про­пиливают проволочной пилой Джигли. Для этого вначале прово­дят под кость между соседними отверстиями плоский проводник Поленова, пуговчатый конец которого должен быть слегка загнут кверху. Проводник проводят между костью и твердой мозговой оболочкой. Надев ушко про­волочной пилы на крючок проводника, пилу проводят из одного отверстия в дру­гое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, посте­пенно пропиливают кость изнутри кнаружи, скаши­вая пропил под углом 45°. Скос пропила делают для того, чтобы предотвратить проваливание костного ло­скута при его укладывании на место в конце операции (рис. 81).

Рис. 82. Костно-пластическая трепанация: а — линия разреза на коже, откинут кожный лоскут, перепиливание кости; б — костный лоскут откинут на надкост­ничной ножке, выполняется прошивание средней оболочечной артерии

 

После этого пилу Джигли подводят под основание лоскута и слегка подпиливают кость изнутри. Если же это не удается, то кость частично надкусывают шипцами Дальгрена у основания лоскута. Далее лоскут приподнимают элеватором, введенным в щель у его вершины, надламывают его у основания и откиды­вают книзу. Острые края надлома выравнивают костными ку­сачками. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена. Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из сме­си воска с вазелином.

В ране становится видна твердая мозговая оболочка с ветвями a. meningea media. Ствол артерии или одну из ее вет­вей перевязывают. Для этого круглой, круто изогнутой иглой проводят нить под артерию, проходя через твердую мозговую оболочку. Нить завязывают над сосудом. Отступив на 0, 5—1 см от первого обкалывающего шва, накладывают второй (рис. 82).

Третий этап трепанации— рассечение в виде лоскута твердой мозговой оболочки.

После этого приступают к выполнению оперативного прие­ма — удаление гематомы или опухоли.

После операции костный лоскут укладывают на место. Что­бы он не провалился, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При любой локализации места трепанации черепа необхо­димо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план рас­положения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа), с тем чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно- апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3—4 см в диаметре могут самопроиз­вольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Топографическая анатомия лица. Разрезы при гнойных паротитах

Границы области. Лицо занимает передне-нижний отдел головы, ограниченный сверху верхними краями орбит, скуловой дугой, верхними краями слухового прохода. Снизу граница об­ласти соответствует краю основания нижней челюсти. На лице выделяют непарные области: носовую, ротовую, надбровную и парные: глазничную, подглазничную, скуловую, боковую область лица, включающую щечную, околоушно-жевательную и глубо­кую боковую область лица.

Околоушно-жевательная область ограничена сверху ску­ловой дугой, спереди— передним краем жевательной мышцы, сзади и снизу— краем челюсти. Щечная область ограничена сверху нижним краем глазницы, сзади — передним краем жева­тельной мышцы, снизу— основанием нижней челюсти, спереди носогубной складкой. Глубокая боковая область лица (по Пирого- ву — межчелюстное пространство) находится позади околоушно- жевательной области и ограничена крыловидным отростком основной кости, бугром верхней челюсти, ветвью нижней челю­сти, в состав области входит крылонебная ямка.

Костную основу области лица составляют четырнадцать костей. Парные: верхнечелюстные кости, носовые, скуловые, слезные, небные, нижние носовые раковины; непарные: нижняя челюсть, сошник. Кроме того, выделяют пограничные отделы ко­стей мозгового черепа.

Фасции и клетчаточные пространства лица. Различают следующие фасции лица:

1) поверхностная;

2) собственная:

а) поверхностный листок — околоушно-жевательная;

б) глубокий листок — межкрыловидная;

3) висцеральная;

4) предпозвоночная.

В околоушно-жевательной области находится крупный ор­ган — околоушная слюнная железа. Капсула околоушной желе­зы образована поверхностным листком собственной фасции — околоушно-жевательной фасцией. Наружный листок капсулы плотный, от него отходят отроги, которые делят железу на ячейки. Внутренний листок капсулы околоушной железы менее плотный, истончен в области хряща наружного слухового прохода, это так называемое слабое место капсулы. Второе слабое место— гло­точный отросток, лишенный фасциального покрова. По ходу сте- нонова протока фасция утолщается, образуя тяж Рише.

Глубокий листок собственной фасции лица— межкрыло­видная фасция. Идет между крыловидными мышцами от угла че­люсти к крыловидному отростку основной кости.

Кроме того, выделяют висцеральную фасцию, покрываю­щую наружную поверхность глотки. Предпозвоночная фасция по­крывает глубокие мышцы головы и шеи.

Клетчаточные пространства лица включают следующее:

1) жировой комок Биша — жировое тело щечной области;

2) жевательное пространство (межчелюстное) в глубокой области лица:

а) жевательно-челюстная щель;

б) височно-крыловидная щель;

в) межкрыловидная щель.

3) клетчаточное пространство околоушной железы;

4) околоптоточное пространство:

а) боковое (переднее и заднее);

б) заглоточное.

5) клетчаточные пространства полости рта.

Жировой комок Биша заключен в фасциальный футляр, об­разованный поверхностным листком собственной фасции лица, переходящей с переднего края m. masseter. Жировой комок дает три отростка: подвисочный, глазничный и крылонёбный.

Жевательное пространство лица находится в глубокой обла­сти лица (межчелюстное пространство по Пирогову, или подвисоч­ная область). В жевательном пространстве различают жевательно- челюстную, височно-крыловидную и межкрыловидную щели.

Жевательно-челюстная щель ограничена задней поверх­ностью жевательной мышцы, восходящей ветвью нижней челю­сти. Снизу она замкнута, вверху переходит в подапоневртическое клетчаточное пространство. От глубже лежащих пространств от­делена ветвью нижней челюсти и мембраной между челюстным и венечным отростком в области insisura mandibulae (связь — через сосудисто-нервный пучок жевательной мышцы).

В височно-крыловидной щели располагаются сосуды и не­рвы глубокой области лица, верхняя челюстная артерия, венозное крыловидное сплетение, ветви тройничного нерва.

Межкрыловидная щель расположена между наружной и внутренней крыловидными мышцами. Здесь проходит третья ветвь тройничного нерва и находится место его деления.

Клетчаточное пространство околоушной слюной железы образовано околоушно-жевательной фасцией. Ограничено капсу­лой железы. В толще капсулы железы находятся лицевой нерв, на­ружная сонная артерия и позадичелюстная вена.

Окологлоточное клетчаточное пространство ограничено висцеральной фасцией и делится на боковые окологлоточные про­странства (парафарингеальные) и заглоточное клетчаточное про­странство (позадиглоточное).

Парафарингеальное пространство ограничено стенкой глот­ки с расположенной в ней небной миндалиной, снаружи — око­лоушная железа, спереди — межкрыловидная фасция. Это про­странство принято делить на переднее и заднее фасциальным пучком, идущим от шиловидного отростка— шиловидной диа­фрагмы, или диафрагмы Жонеско. Переднее заполнено клетчат­кой и связано с околоушной слюнной железой. Сюда распростра­няются гнойные затеки из околоушной железы.

Заглоточное пространство ограничено висцеральной фас­цией глотки и отрогами, идущими к предпозвоночной фасции. Заднюю стенку этого пространства образует предпозвоночная фасция. Ниже пространство переходит непосредственно в заднее средостение вместе с пищеводом.

Клетчаточные пространства дна полости рта:

I) подъязычное:

а) срединное;

б) боковое (челюстно-язычный желобок);

2) подбородочное(медиальное);

3) подчелюстное (латеральное);

4) околочелюстное костно-фасциальное пространство.

Клетчаточное пространство дна полости рта разделено

челюстно-подъязычной мышцей на два этажа. Подъязычное про­странство вверху ограничено слизистой полости рта, снизу — мышцей. Здесь выделяют пять межмышечных щелей. Срединное клетчаточное пространство ограничено подбородочно-язычными мышцами. Боковые клетчаточные пространства разделены подъязычно-язычными мышцами. В подъязычном клетчаточном пространстве находится подъязычная слюнная железа. Кнаружи находится так называемое пространство челюстно-язычного же­лобка, ограниченное надкостницей нижней челюсти, снизу — т. mylohyoideus (челюстно-подъязычной мышцей), сверху — слизи­стой оболочкой, спереди — подъязычной железой. Здесь проходит язычный нерв, проток подчелюстной железы (вартонов). В этом пространстве чаще всего локализуются флегмоны одонтогенного происхождения (челюстно-язычный желобок).

Ниже челюстно-подъязычной мышцы располагаются ме­диальное подбородочное и латеральное подчелюстное простран­ства. Отрог фасции у нижней челюсти отделяет околочелюстное костно-фасциальное пространство. Оба пространства сообщают­ся между собой по ходу протока подчелюстной железы и отростка подчелюстной железы.

По ходу фасций и сосудисто-нервных пучков они широко связаны между собой и с клетчаточными пространствами сосед­них областей: прежде всего области шеи, а через шею — со сре­достением. Это может создать угрозу распространения гнойно- воспалительных процессов на соседние области.

К воспалительным процессам на лице могут приводить не­поладки в состоянии лимфатической системы головы и лица. Кро­ме того, лимфатическая система может быть поражена злокаче­ственными опухолями.

Лимфатические сосуды головы впадают в следующие узлы:

1) подбородочные лимфатические узлы (сосуды нижней губы и резцов, языка);

2) передние и задние подчелюстные в ложе подчелюстной железы (верхней и нижней губы, кожа лба, лица, десен, миндалин);

3) околоушные лимфатические узлы на поверхности и в глу­бине околоушной железы;

4) передние ушные;

5) позадиушные со свода черепа и затылочной области;

6) затылочные.

Воспалительные процессы различной этиологии чаще всего поражают околоушную железу. Большая часть железы занимает так называемую позадичелюстную ямку, которая ограничена спе­реди углом нижней челюсти, сзади— сосцевидным отростком, сверху — слуховым проходом.

Железа проецируется на кожу лица в виде треугольника, осно­вание треугольника — скуловая дуга, вершина — угол челюсти. Одна сторона соединяет угол челюсти с вершиной сосцевидного отростка, другая— угол челюсти с серединой скуловой дуги. Выводной проток проецируется в треугольник между крылом носа и углом рта на 2, 5-3 см кзади от угла рта, или на линию, проведенную от основания мочки уха к углу рта. В толще железы проходят наружная сонная артерия, дающая здесь две конечные ветви, позадичелюстная вена, имеющая два корня: поверхност­ную височную и вену из крыловидного сплетения. В толще желе­зы образует сплетение лицевой нерв.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Отогенные абсцессы в полости черепа
2. Помощь при травмах черепа и головного мозга