Топографическая анатомия стопы

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 15Следующая ⇒

Границы области. К области стопы относят дистальный отдел нижней конечности, расположенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.

Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Фасции стопы. Поверхностная фасция на р_ис, J& Проекци- стопе имеется только на тыльной поверхности, онная линия пере- На подошвенной поверхности стопы поверх- ^^езшГи

ностная фасция отсутствует, она заменена фи- тыльной артерии брозными отрогами, которые идут в вертикаль- стопы ном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброзные отроги препятствуют распространению инфекции.

Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и прикрепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюсневых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря наличию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя
н к 5-й плюсневой кости— наружная. Таким образом, на подошвенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.

В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных отверстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комисеу- ральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине — с подапо- невротической клетчаткой.

Возникающие здесь воспалительные процессы могут прорываться в подапоневротическое клетчаточное пространство и приводить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.

В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкостную фасцию. В итоге на стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фаецнальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и сухожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе находятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель пальцев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляющую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1 -го пальца и пальцев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.

Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого разгибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии.

Продолжением тыльной артерии стопы будет глубокая подошвенная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.

Подошвенные сосудисто-нервные пучки являются продолжением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (рис. 57), которые после выхода из медиального лодыжкового канала делятся на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто- нервные пучки. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, сосудисто- нервные пучки располагаются в пяточном и подошвенном каналах. Пяточный канал— промежуток между пяточной костью и отводящей мышцей 1-го пальца. Подошвенный канал является продолжением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу — глубоким листком фасции, а по бокам — фасци- альными перегородками, отделяющими внутреннее и наружное фасциальные ложа подошвы. Канал переходит в срединное фасциальное ложе подошвы (рис. 58).

Рис. 57. Сосуды и нервы стопы: 1 — arcus plantaris; 2 — г. profundus и. plantans lateralis; 3 — m. abductor hallucis; 4 — n. et a. plantaris medialis; 5 — n. et a. plantaris lateralis

Рис. 58.Поперечный срез стопы: 1— собственная фасция стопы; 2— поверхностная фасция стопы; 3 — тыльное фасциальное ложе; 4-7— межкостные ложа; 8— латеральное подошвенное ложе; 9—срединное ложе; 10— внутреннее подошвенное ложе; 11— подошвенный апоневроз; 12— подкожная жировая клетчатка

Из двух подошвенных артерий медиальная развита слабее. Она идет с одноименным нервом и венами в медиальном ложе подошвы, вдоль медиальной перегородки в медиальной борозде. Латеральная подошвенная артерия имеет больший диаметр и является конечной ветвью задней большеберцовой артерии. Латеральная подошвенная артерия вместе с венами и нервом идет сначала в срединном ложе, располагаясь под коротким сгибателем пальцев на квадратной мышце подошвы. Далее сосудисто- нервный пучок идет в латеральной борозде вдоль латеральной перегородки, на уровне основания 5-й плюсневой кости вновь направляется в срединное ложе, образует здесь дугу— arcus pJantaris, расположенную под косой головкой приводящей мышцы 1-го пальца и в области 1-го межкостного промежутка соединяется с глубокой ветвью тыльной артерии стопы (табл. 8). Таким образом, все три фасциальных ложа подошвы и тыльное фасциальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.

Таблица 8 Ход сосудов и нервов на стопе

Сосуды и нервы	Ход и глубина залегания
Тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв	Лежат в тыльном ложе, кнаружи от сухожилия длинного разгибателя 1-го пальца, ниже под коротким разгибателем 1-го пальца. От артерии отходит a. arcuata. На уровне 1 -го межплюсневого промежутка артерия делится на 1-ю предплюсневую артерию и глубокую подошвенную артерию. Нерв расположен кнутри от артерии
Внутренняя подошвенная артерия и нерв	Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, нерв — ветвь большеберцового нерва. Сосудисто-нервный пучок идет вдоль внутренней перегородки в среднем фасциальном ложе
Наружная подошвенная артерия и нерв	Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, нерв — ветвь большеберцового нерва. Сосудисто- нервный пучок идет вдоль наружной перегородки в среднем ложе, образует подошвенную дугу

Следует запомнить пульсовые точки нижней конечности, так как пульсация артерий определяется при обследовании больных с сосудистой патологией.

Пульсовые точки нижней конечности. Пульсацию a. dorsalis pedis можно определить в области первого межпальцевого промежутка и на середине расстояния между лодыжками. Пульс на a. tibialis posterior определяется на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Пульсация подколенной артерии пальпируется на середине подколенной ямки. Под паховой связкой, на границе ее наружной и внутренней третей, определяют пульсацию бедренной артерии.

Вены нижних конечностей

Вены нижних конечностей представляют собой две относительно изолированные системы — поверхностную и глубокую, связь между которыми осуществляют коммуникантные (перфо- рантные) вены.

Глубокие вены ноги. На стопе и голени глубокие вены (по две) сопровождают одноименные артерии. Из наиболее крупных вен голени, передних и задних большеберцовых, образуется ствол подколенной вены.

Бедренная вена, продолжение подколенной, сопровождает бедренную артерию. По пути бедренная вена принимает глубокую вену бедра и парные медиальные и латеральные окружающие вены.

На уровне нижнего края паховой связки бедренная вена переходит в наружную подвздошную, которая вместе с внутренней подвздошной в забрюшинном пространстве дает начало обшей подвздошной вене. Правая и левая общие подвздошные вены образуют нижнюю полую вену. Глубокие вены нижней конечности, располагаясь в общем соединительнотканном ложе с артериями, постоянны в топографическом отношении. На всем протяжении они получают очень большое количество мелких венозных ветвей из окружающих их тканей.

Поверхностные вены ноги. К наиболее крупным венозным коллекторам, расположенным под кожей на нижних конечностях, относятся большая и малая подкожные вены. Большая подкожная вена (vena saphena magna) самая длинная из подкожных вен человека. Вена берег начало из медиальной краевой вены стопы, далее идет впереди медиальной лодыжки, где в нее впадают вены тыльной венозной сети стопы. На голени большую подкожную вену чаше всего можно найти в желобке, образующемся между медиальным краем большеберцовой кости и мышцами. Огибая задневнутреннюю поверхность мыщелка бедра, вена проходит вдоль внутреннего края нижней половины портняжной мышцы, располагаясь над длинной приводящей и гребешковой мышцами. Достигнув нижнего рога серповидного края широкой фасции бедра, вена прободает решетчатую пластинку и впадает в бедренную вену (сафено-бедренный анастомоз). По В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкову уровень сафено-бедренного соустья находится на расстоянии от 2 до 5 см от паховой складки.

На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество коллатералей, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Число, диаметр и направление коллатералей вариабельно, что в совокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети, обычно связанное с типом телосложения: соответственно брахиоморфный или долихоморфный. Иногда большая подкожная вена может быть представлена двумя или тремя стволами. Дополнительные стволы могут сопровождать основной коллектор на всем протяжении, на бедре или на голени.

У места впадения большой подкожной вены в бедренную в подкожную вену впадают наружные срамные вены, поверхностная надчревная, поверхностная огибающая вена подвздошной кости. Вены, собирающие кровь от передненаружной и меди ал ь- нозадней поверхности бедра, довольно крупные, в большую подкожную вену впадают самостоятельно.

Глубина залегания большой подкожной вены меняется на протяжении нижней конечности. На голени вена расположена внутри поверхностной фасции, в области коленного сустава вена лежит непосредственно под кожей. С переходом на бедро основной ствол большой подкожной вены находится на широкой фасции бедра.

Малая подкожная вена (vena saphena parva) является продолжением латеральной краевой вены стопы. На уровне латеральной лодыжки в нее впадает много венозных ветвей от наружной подошвенной поверхности стопы. Вена располагается с латеральной стороны ахиллова сухожилия позади латеральной лодыжки, далее переходит на заднюю поверхность ахиллова сухожилия и ложится в бороздку между двумя головками икроножной мышцы.

На уровне верхней трети голени вена ложится между двумя листками собственной фасции голени (канал Пирогова). Достигнув подколенной ямки, вена уходит вглубь и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена более постоянна в топографическом отношении. Удвоение малой подкожной вены встречается редко, как и атипичность ее впадения в подколенную вену.

Между малой и большой подкожной веной на голени имеется множество анастомозов, наиболее крупные из них расположены в области коленного сустава.

Комму пикантные вены. Система поверхностных вен нижней конечности связана на всем протяжении с глубокими венами посредством коммуникантных вен.

Беря свое начало от вен, расположенных в подкожной клетчатке на голени или бедре, коммуникантные вены прободают собственную фасцию и направляются к глубоким венам.

Выделяют прямые коммуникантные вены, непосредственно соединяющие подкожные вены с глубокими. Они характеризуются прямым направлением, большим диаметром и располагаются преимущественно в нижней трети голени.

Многочисленные непрямые коммуникантные вены соединяют подкожные вены с мышечными венозными ветвями, которые и впадают в глубокие магистральные сосуды.

Количество коммуникантных вен зависит от строения подкожной венозной сети: их больше при сетевидном ветвлении, меньше при выраженном магистральном строении.

Наибольшее число коммуникантных вен расположено на стопе и в нижней трети голени. Коммуникантные вены имеют большое значение в патогенезе варикозного расширения вен нижних конечностей.

Вены нижних конечностей имеют клапанный аппарат. Венозный клапан представляет собой две створки полуовальной формы, которые препятствуют обратному току крови.

Наибольшее количество клапанов расположено в глубоких и коммуникантных венах, что стоит в прямой зависимости от их гемодинамической функции.

Расстояние между клапанами зависит от их количества. В малой подкожной вене клапаны отстоят один от друтого на 25- 35 мм, в большой подкожной вене расстояние между ними колеблется от 35 до 90 мм и в глубоких венах — от 20 до 30 мм.

Подкожные вены ноги могут использоваться для венепункции, на большой подкожной вене можно производить венесекцию. Пункционный доступ через бедренную вену широко применяется в кардиохирургии для зондирования сердца и выполнения транс- катетерных операций на сердце.

Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:

1. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проецируется от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

2. Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому промежутку, или проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

3. Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому промежутку. или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Коленный сустав

Коленный сустав — это самый крупный сустав человеческого тела. Функционально и по форме относится к вращательно- блоковидным.

Коленный сустав образован суставными поверхностями бедра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами — менисками, которые располагаются на мыщелках большеберцовой кости. Своими передними и задними концами мениски прикрепляются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соединены поперечной связкой. Наружный край менисков сращен с суставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутреннего, так как он имеет свободный передний и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.

Коленный сустав расположен в толстой фиброзной капсуле, которая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, уцерживатель надколенника, поперечную связку, а на задней поверхности сустава — косую и аркообразную связки.

Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэтому при повреждении этих связок возникают качательные движения, суставная щель на рентгенограммах становится неравномерной. Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней, lig. cruci a turn anterius et posterius. Основная роль крестовидных связок — ограничивать смещения голени вперед-назад. Повреждение крестовидных связок приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляются движения голени вперед-назад относительно бедра, так называемый симптом выдвижного ящика.

Синовиальная оболочка в передней части сустава вдается в полость в виде двух крыловидных складок, в которых содержится слой жира, это plica alarae, или жировые тела. Крестовидные связки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизационную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, которая имеет большое значение в функционировании сустава.

Объем полости сустава увеличен за счет заворотов синовиальной оболочки. Всего их девять. Самый большой заворот — передний верхний, непарный. Он образуется за счет перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные завороты, парные, располагаются вокруг хрящевого покрова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из боковых точек, с отступом кзади от надколенника у верхнего полюса.

В области сустава имеются слизистые сумки. В сумках впереди надколенника (препателлярные) может возникать препателляр- ный бурсит.

Практическое занятие

Пункция суставов нижней конечности.

Операции на сосудах. Перевязка сосудов.

Венесекция. Сосудистый шов

Пункция тазобедренного сустава

Показания. Травматический гемартроз, экссудативньш артрит.

Анестезия. 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Доступы. Пункцию тазобедренного сустава производят спереди или сбоку (рис. 59, 60). При переднем доступе точку вко- ла иглы определяют, проводя прямую линию от большого вертела бедренной кости к середине паховой связки.

Рис. 59. Точки пункции тазобедренного сустава: 1 — наружная и2— передняя точки

Техника. В точку, соответствующую середине указанной линии, вкалывают длинную иглу и продвигают ее перпендикулярно к поверхности кожи на глубину 4-5 см. Когда игла достигает шейки бедренной кости, ее конец поворачивают кнутри и при дальнейшем продвижении проникают в полость сустава.

При боковом доступе нащупывают верхушку большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи вводят длинную иглу на глубину 8-10 см (см. рис. 60). Если игла упирается в шейку бедренной кости, ее конец слегка поворачивают кра- ниально (кверху) и, продвигая иглу вглубь, попадают в полость сустава.

Пункция коленного сустава

Доступ. Больной лежит на спине. Пункцию сустава производят с латеральной или медиальной сторон сверху над коленной чашечкой, сбоку от сухожилия четырехглавой мышцы бедра (рис. 61). При пункции с латеральной или медиальной стороны левой рукой ощупывают боковой край надколенника и на уровне середины его длины, тотчас сзади от края, определяют место вкола иглы.

Техника. Сместив пальцем левой руки кожу книзу, перпендикулярно (параллельно плоскости операционного стола) вкалывают пункционную иглу и осторожным движением продвигают ее сквозь кожу, боковые связки и суставную капсулу. Когда игла проходит через капсулу,

Рис. 60. Пункция тазобедренного сустава из наружной точки

ощущается упругое сопротивление. Для пункции верхнего заворота коленного сустава иглу вкалывают с латеральной стороны конечности на 1—2 см выше верхнего полюса надколенника. Иглу продвигают на глубину 3-4 см под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бед-

£ > 3

Рис. 61. Пункция коленного сустава

pa. Момент прокола стенки верхнего заворота ощущается по преодолению эластичного сопротивления.

Набрав в шприц окрашенную жидкость (вода с метилено- вой синью), вводят ее в полость сустава, иглу извлекают. Из места прокола не должна вытекать жидкость. При повторном вмешательстве жидкость можно извлечь из полости сустава.

Операции на сосудах

Инструментарий. Скальпель, пинцеты, хирургические и анатомические, желобоватый зонд, ножницы Купера, диссектор, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Холстеда, сосудистые ножницы, острые и тупые крючки, иглодержатель, хирургические иглы, атравматические иглы, лигатурные иглы Дешана (правая и левая), игла Купера, игла Дюфо, сосудистые зажимы для временной остановки кровотока в сосуде: окончатый зажим Поттса, Г-образный сосудистый зажим Блелока, сосудистый зажим Долиотти, сосудистый зажим Геифнера, сосудистый зажим Сатинского, сосудистые клеммы Блелока. Шовный материал (шелк, полипропилен, лавсан, фторлон на атравматических иглах).

Остановка кровотечения в ране. Упражнение выполняется при проведении последующих операций, отыскиваются сосуды в подкожной клетчатке при создании доступа (рис. 62). Хирург производит захват сосуда с окружающими тканями кровоостанавливающим зажимом Бильрота и перевязывает его лигатурой. При этом отрабатывается взаимодействие рук хирурга и ассистента. Команду на снятие зажима ассистенту подает хирург. После снятия кровостанавливающего зажима хирург подтягивает завязанный узел и завязывает второй фиксирующий узел. Перевязку магистрального сосуда можно производить с помощью лигатурной иглы Дешана или Купера (рис. 63). При травматическом повреждении магистрального сосуда и невозможности наложить шов сосуд перевязывают, чтобы остановить кровотечение. Также с целью остановки кровотечения в регионе кровоснабжения магистрального сосуда производят перевязку сосуда на протяжении. Показания для перевязки магистрального сосуда на протяжении возникают, когда сосуд находится в анатомически труднодоступном месте (например, при кровотечении из ягодичных сосудов или аррозивном кровотечении в гнойной ране).

Рис. 62. Перевязка сосуда в ране: 1 — захват сосуда кровоостанавливающим зажимом; 2— подвод лигатуры; 3— перевязка под носиком зажима

Рис. 63. Перевязка магистрального сосуда в ране, подведение лигатуры при помощи лигатурной иглы Дешана

Венесекция — хирургическая операция, при которой производится выделение подкожной вены, ее вскрытие и введение в просвет катетера для продленной инфузионной терапии.

Показания. Травматический, геморрагический и ожоговый шок, необходимость интенсивной инфузионной терапии.

Доступы. Используют подкожные вены локтевого сгиба (рис. 64), большую подкожную вену бедра в бедренном треугольнике и на передней поверхности внутренней ложыжки, наружную яремную вену на шее.

Обезболивание. Местная анестезия, 1 % раствор новокаина, лидокаина.

Рис. 64. Оперативный доступ к венам локтевой ямки: 1 — наружный кожный нерв предплечья; 2— поверхностные локтевые вены; 3 — внутренний кожный нерв предплечья; 4 — собственная фасция

Техника операции. Накладывают кровостанавливаюший жгут прокеимадьнее области операции. Инфильтрируют новокаином подкожную клетчатку. Разрез кожи над веной длиной 3-4 см. Используя изогнутый кровостанавливаюший зажим Бильрота, вену выделяют из подкожной клетчатки на протяжении 2 см, слегка приподнимают и проводят под вену две шелковые лигатуры (рис. 65).

Рис. 65. Венесекция: а — подведение лигатуры под вену при помощи лигатурной иглы: б — вскрытие вены; в — введение катетера в просвет вены

Дистальную лигатуру сразу завязывают, вена выключается из кровотока. Используя завязанную лигатуру как держалку, вскрывают просвет вены сосудистыми ножницами под утлом 45°. В просвет вены вводят пластмассовый стандартный катетер, завязывают проксимальную лигатуру, которая фиксирует катетер в просвете вены. На кожу накладывают швы, к одному из них привязывают катетер.

Сосудистый шов

Сосудистый шов — оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.

Требования к сосудистому шву (принципы):

1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями — интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

2. Атравматичность — бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также вызвать некроз стенок сосудов.

3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.

4. Герметичность — при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда или его деформации и сужению. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.

7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей — 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий — 5/0, для артерий голени и предплечья — 6/0, для крупных вен — 5/0, для коронарных артерий — 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев — 10/0.

8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты — сосудистые зажимы, пинцеты, иглодержатели и ножницы.

9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.

Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки — «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый зажим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).

а б в г д е Рис. 66а.Инструменты для сосудистого шва: а— окончатый зажим Потса; б— Г-образный сосудистый зажим Блелока; в— сосудистый зажим Дожали; г — сосудистый зажим Гепфнера; д— диссектор; е— сосудистый зажим Сатинского; ж— сосудистые клеммы Дебекки («бульдоги»)

Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее применение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании — только нерассасывающихся синтетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шовный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.

Показания. Травматические повреждения сосудов, реконструктивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.

Материал для упражнения. Изучение техники ручного сосудистого шва целесообразно провести на одной из крупных артерий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освоению сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формалина с добавлением спирта и глицерина.

Виды сосудистых швов:

1. Циркулярный (круговой):

а) непрерывный (обвивной);

б)узловой.

2. Боковой:

а) непрерывный (обвивной);

б) узловой:

в) поперечный;

г) продольный.

3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппаратами).

Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и периферический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стенку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравмагической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непрерывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узловыми швами.

Зашивание поперечной раны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рассекают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают непрерывным матрасным или узловым П-образным швом.

Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- |^:*.Г ние продольного отверстия может

привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют

^сосУ^да пластику заплаткой. В качестве за

плат могут быть использованы различные материалы — аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артериального кровотока высока jfr^ вероятность развития анев- —v. / ризматического расшире-

ашца— _ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свойствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Выкроенная заплата должна соответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закругляют. Заплату вшивают непрерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов заплаты либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последующе 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ^ГУ-

Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную артерию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и периферический концы артерии, накладывают по окружности три фиксационных узловых или П-образных шва (швы-держалки).

При натягивании нитей фиксационных швов просвет артерии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежками непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, — боковые. Стенку сосуда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.

Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозовой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.

Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле. Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачивающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.

Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.

Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следующем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, который еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью делается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь

Рис. 66г. Сосудистые швы: а, б — по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а — наложение швов-держалок, растягивание держалок, б — наложение обводного шва между держалками); в - по Литтману (наложение непрерывного матрацного шва); г — по Жабуле - Брайцеву (наложение отдельных П-образных швов); д — по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)

через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллельно через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держалки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.

Таким образом, основные особенности наложения П-образного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сводятся к следующему:

1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с внутренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.

2. Предварительные швы-держалки не накладываются.

3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.

4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки накладываются после затягивания шва на задней губе анастомоза с последующим завязыванием с нитью основного шва.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒