Аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами — тиреотоксикозу.

Классификация диффузно-токсического зоба основывается на степени увеличения щитовидной железы:

· 0 степень – характеризуется нормальными размерами щитовидной железы, которая не пальпируется;

· I степень – характеризуется пальпаторным определением железы при глотании, отсутствием видимых признаков увеличение щитовидной железы.

· II степень – характеризуется увеличенной при пальпации щитовидной железой, видимой невооруженным глазом, при отсутствии деформации шеи.

· III степень – характеризуется значительным увеличением щитовидной железы, которая вызывает деформацию шеи в виде ее утолщения.

· IV степень – увеличение железы достигает таких объемов, что изменяет конфигурацию шеи.

· V степень – гигантская щитовидная железа вызывает сдавление близлежащих органов (пищевода, трахеи).

Причинами и факторами риска развития диффузно-токсического зоба является следующее:

· Пол – женщины болеют до 8-10 раз чаще, чем мужчины;

· Возраст от 30 до 50 лет;

· Раса – чаще заболевание наблюдается у европейцев и азиатов, реже – у представителей негроидной расы;

· Гормональные перестройки в организме – беременность, менопауза;

· Наследственная предрасположенность;

· Стрессовые влияния;

· Влияния неблагоприятных этиологических факторов;

· Несбалансированное питание;

· Курение – повышает риск развития заболевания почти в два раза;

· Эндокринные нарушения в организме – сахарный диабет, гипокортицизм.

В диагностике диффузно-токсического зоба имеют значение данные таких исследований:

· Анализ крови на выявление уровня тиреотропного гормона, тироксина, трийодтироксина, антител к рецепторам тиреотропного гормона;

· Ультразвуковое исследование щитовидной железы;

· Радиоизотопное исследование щитовидной железы (сцинтиграфия).

Цирроз печени

Определение: Фиброз и цирроз печени - хронические диффузное заболевание печени, характеризующееся воспалительно-некротическими и дистрофическими изменениями гепатоцитов с развитием узловых регенератов из соединительной ткани, нарушающих цито- и ангиоархитектонику органа и приводящих к прогрессированию процесса функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

ОАК (с тромбоцитами) - 2 раза в год. (в течении 2-3 дней) БАК (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, альбумин,
мочевина, креатинин), протромбиновый индекс - 2
раза в год. (в течении 1 недели)
УЗИ органов брюшной полости
- 1 раз в год. ( в течении 1 недели) ФГДС при
отсутствии варикозных
вен - 1 раз в 2 года ( в течении 10 дней), при венах малого размера
- 1 раз в год (в течении 10 дней), при венах большого размера - не
проводится или по показаниям. ЭКГ - 1 раз
в год ( в течении 1 недели)

7. Диагностические критерии:

7.1 жалобы и анамнез: слабость, симптомы интоксикации, гепатомегалия, спленомегалия, геморрагический синдром, кожный зуд, снижение массы тела, асцит, периферические отеки, диспепсические расстройства - снижение аппетита, периодическая тошнота и рвота, печеночный запах изо рта, неустойчивый стул, боли в правом подреберье.

7.2 физикальное обследование: увеличенная плотная печень (или уменьшение печени), спленомегалия, внепеченочные стигматы - телеангиоэктазии, пальмарная эритема, «лакированный» язык, геморрагический синдром: носовые и другие кровотечения, желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления: печеночная энцефалопатия, кома, снижение массы тела, асцит, периферические отеки, гидроторакс, инфекционные осложнения

7.3 лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы.

7.4 Инструментальные исследования: УЗИ с доплерографией сосудов печении и селезенка - деформация увеличение (или уменьшение) печени, повышение ее плотности, неровность ее контуров. Акустическая неоднородность органа. Эхопозитивные структуры различной величины

Фармакотерапия

1. Инфузионная терапия. Практически не применяется. Исключение составляют состояния, связанные с острым алкогольным опьянением, интоксикацией (тяжелые формы цирроза и печеночной недостаточности), обезвоживанием, необходимостью коррекции гомеостаза (электролиты, КЩС, гипоальбуминемия, коагулопатия), частичным парентеральным питанием.
Рекомендуемые инфузионные среды включают в себя глюкозу, сложные солевые растворы, аминокислоты, альбумин, факторы свертывания крови, плазму, гемотрансфузии (редко). Коллоиды практически не применяются.
Объем и темп инфузии умеренные, в пределах физиологической потребности при отказе пациента от энтерального питания, не превышающие 50% от физиологической потребности при энтеральном питании.

2. Витамины, антиоксиданты, пробиотики. Данные противоречивы. Безусловным показанием к витаминотерапии служат доказанный дефицит витаминов или необходимость лечения ассоциированной патологии (витаминодефицитная анемия, острая алкогольная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике - E51.2, алкогольная полиневропатия - G62.1).
Имеются рекомендации об эмпирическом назначении поливитаминов всем лицам с АЦП. Хотя убедительных доказательств эффективности эмпирической терапии поливитаминами не приводится, убеждение в ее желательности основано на том факте, что алкоголизм всегда ассоциируется с дефицитом витаминов (тиамин, фолиевая кислота, рибофлавин, ниацин и пиридоксин).

3. Системные ГКС являются стандартной терапией в случаях тяжелых АЦП. Дозы преднизолона составляют в среднем 40 мг/сутки, длительностью курса в 2-4 недели, иногда с последующим постепенным снижением дозы. Также применяется метипред.

4. Пентоксифиллин - рекомендован Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) в дозе 400 мг внутрь 3 раза в день, длительным курсом, особенно при противопоказаниях к приему системных ГКС.

5. Силибинин, гептрал, эссенциале (при отсутствии холестаза). Однозначных доказательств эффективности этих и других лекарственных средств (гепатопротекторов) пока не имеется.

6. Лечение с помощью седативных препаратов показано пациентам с алкогольной абстиненцией. Однако у пациентов с циррозом печени седативные препараты могут вызвать печеночную энцефалопатию, а значит, рекомендуется более осторожный подход к их назначению.
Оксазепам предпочтительнее, так как он лучше переносится, чем лоразепам.
После того, как воздержание от алкоголя было достигнуто, сочетание консультирования и налтрексона или акампросата может повысить вероятность долгосрочного воздержания.

7. Диуретики. При выраженном асците - фуросемид, спиронолактон.

8. Терапия сопутствующих заболеваний. Препараты и их дозы для лечения сопутствующих заболеваний должны быть пересмотрены с учетом вероятной хронической печеночной недостаточности.
Большинство лекарств не были должным образом изучены при циррозе печени и конкретная информация часто носит отрывочный или неполный характер. Очень немногие препараты были зарегистрированы, как потенциально гепатотоксичные и усиливающие цирроз, большинство из них относится к противотуберкулезным или антиретровирусным препаратам.

Парацетамол может безопасно использоваться по назначению в относительно небольших дозах (2 г или меньше в сутки), в течение короткого времени и рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения боли, в отличие от НПВС, которые следует использовать осторожно (или совсем не использовать) при циррозе. Ингибиторы протонного насоса были связаны с повышенным риском развития спонтанного бактериального перитонита при циррозе и должны использоваться с осторожностью (полный перечень предостережений и ограничений описан в исследовании " Review article: prescribing medications in patients with cirrhosis – a practical guide" J. H. Lewis, J. G. Stine, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2013).

Хирургия:
1. Остановка пищеводного кровотечения с помощью эндоскопических методов (лигирование, склерозирование, лазерная и электрокоагуляция).

2. При терминальной стадии заболевания требуется трансплантация печени.
3. Парацентез - при затруднении дыхания и регионального (абдоминального) кровообращения.

3. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ противокопазакния

Состояния	В анамнезе
Перинатальная энцефалопатия	Недоношенность
Стабильные неврологические состояния	Сепсис, болезнь гиалиновых мембран
Увеличение тени тимуса	Гемолитическая болезнь новорожденных
Аллергия, астма, экзема
Врожденные пороки	Осложнения после вакцинации в семье
Дисбактериоз	Аллергия в семье
Поддерживающая терапия	Эпилепсия
Стероиды местно применяющиеся	Внезапная смерть в семье

Абсолютные:

Вакцина	Противопоказания
Все вакцины	Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу*, среднетяжелое, тяжелое заболевание
Все живые вакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность
БЦЖ - вакцина	Вес ребенка менее 2000 г, келлоидный рубец после предыдущей дозы
ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина)	Иммунодефицит (в т.ч. инфицированность ВИЧ); домашний контакт с больным иммунодефицитом (в т.ч. ВИЧ); длительная иммуносупрессивная терапия
ИПВ (инактививрованная полиомиелитная вакцина)	Анафилактическая реакция на неомицин или стрептомицин
АКДС	Прогрессирующее заболевание нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)
АДС, АДС-М	Абсолютных противопоказаний нет
ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакцина) Вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха)	Анафилактическая реакция на белок куриного яйца и неомицин; беременность; определенные виды иммунодефицита (лейкозы и опухоли, врожденный иммунодефицит); долговременная иммуносупрессивная терапия

4. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — группа гормональных контрацептивов для предупреждения нежелательнойбеременности, содержащие два вида гормонов — эстрогены и прогестины.

Механизм действия:

· КОК подавляют овуляцию, то есть препятствуют развитию и выходу яйцеклетки

· изменяют структуру эндометрия (слизистой оболочки матки) — оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенкам матки.

· сгущают цервикальную слизь, делая шейку матки непроходимой для сперматозоидов

· влияют на двигательную способность сперматозоидов, делая их менее подвижными

Показания:

- женщины репродуктивного возраста не имеющие противопоказаний

-метод предохранения от беременности

- после аборта (обладают и лечебными свойствами: нормализуют менструальный цикл, уменьшают выраженность и продолжительность менструальных кровотечений, предохраняют от развития эндометриоза и воспалительных заболеваний половых органов)

- с лечебной целью при различных ж\эндокринных заболеваниях у женщин

Противопоказания:

Абсолютные противопоказания к приёму КОК:

o тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);

o ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);

o артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;

o осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);

o совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);

o болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);

o мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

o сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;

o рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;

o курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;

o лактация в первые 6 нед после родов;

o беременность.

5. Факторы, определяющие трудоспособность. Виды нетрудоспособности. Стойкая утрата трудоспособности. Определение. Кем устанавливается стойкая утрата трудоспособности.

трудоспособность – способность осуществлять деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы;

Факторами, определяющими трудоспособность являются:
Состояние здоровья.
Знания и производственный опыт.
Навыки к труду.
Моральные качества человека.

Различают следующие виды нетрудоспособности:

· по степени трудоспособности — полная или частичная;

· в зависимости от перспектив восстановления трудовой функции — временная или постоянная;

· по видам трудовой деятельности — общая или профессиональная.

Стойкая нетрудоспособность или инвалидность - это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности.

Установление инвалидности и степени утраты трудоспособности, а также определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты проводятся путем проведения медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ) отделами медико-социальной экспертизы и/или методологии и контроля медико-социальной экспертизы территориальных подразделений Комитета по контролю и социальной защите Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан.

Инвалидность и/или утрата трудоспособности заочно определяется однократно на срок не более одного года с контрольным осмотром освидетельствованного лица в течение шести месяцев с момента установления инвалидности.

12. МСЭ и консультативная помощь врачам медицинских организаций проводится коллегиально при участии руководителя отдела МСЭ или руководителя отдела методологии и контроля МСЭ и не менее двух главных специалистов путем рассмотрения представленныхдокументов (клинико-функциональных, социальных, профессиональных и других данных), осмотра освидетельствуемого лица, оценки степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности, в том числе трудоспособности.

13. Экспертное заключение отдела МСЭ или отдела методологии и контроля МСЭ выносится исходя из комплексной оценки состояния организма и степени ограничения жизнедеятельности, в том числе трудоспособности на основании медицинских показаний, классификации нарушений основных функций организма и ограничения жизнедеятельности согласно приложениям 1, 2, 3 и 4 к настоящим Правилам.

14. В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности, в том числе трудоспособности, лицу, признанному инвалидом, устанавливается первая, вторая или третья группа инвалидности, лицу до шестнадцатилетнего возраста категория «ребенок-инвалид», а лицу с шестнадцати до восемнадцати лет категория «ребенок-инвалид» первой, второй, третьей группы.

15. При проведении МСЭ определяются следующие причины инвалидности:

1) общее заболевание;

2) трудовое увечье;

3) профессиональное заболевание;

4) инвалид с детства;

5) ранения, контузии, травмы, увечья, заболевания, связанные с участием в боевых действиях, полученные при исполнении обязанностей воинской службы, при прохождении воинской службы, в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей), при условии установления причинно-следственной связи уполномоченным органом;

6) заболевания, полученные вследствие чрезвычайных экологических ситуаций, в том числе вследствие воздействия ионизирующих излучений и/или их последствий при условии установления причинно-следственной связи уполномоченным органом.

Причина инвалидности выносится в строгом соответствии с приведенной формулировкой уполномоченного органа, установившего его причинно-следственную связь.

16. При проведении МСЭ работника, получившего производственную травму и/или профессиональное заболевание, связанное при исполнении им трудовых (служебных) обязанностей (далее – пострадавший работник) определяются следующие причины УПТ:

1) трудовое увечье;

2) профессиональное заболевание.

17. Инвалидность устанавливается на следующие сроки:

лицам до шестнадцатилетнего возраста - 6 месяцев, 1 год, 2 года, на 5 лет и до достижения шестнадцатилетнего возраста;

лицам с шестнадцатилетнего до восемнадцатилетнего возраста – 6 месяцев, 1 год, до достижения восемнадцатилетнего возраста;

лицам старше восемнадцатилетнего возраста - 6 месяцев, 1 год, 2 года или без срока переосвидетельствования.

БИЛЕТ № 13

1. Сахарный диабет. Определение. Факторы риска. Классификация. Диагностические критерии (клинические, лабораторно-инструментальные данные).( 11 вопрос)

2. Хронический панкреатит. Показания для госпитализации. Динамическое наблюдение (сроки и частота наблюдения, программа обследования, противорецидивное лечение: группы препаратов (наименование 1-2 препарата, дозировка, пути введения).( 24 вопрос)

3. Национальный календарь профилактических прививок Республики Казахстан.( 25)

4. Тошнота и рвота беременных. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, тактика лечения согласно протоколу.( 39 вопрос)

5. Временная нетрудоспособность. Определение, виды. Кем проводится экспертиза временной нетрудоспособности. Задачи ВКК.( 51 вопрос)

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒