Лимфоматоидный папулез (papulosis limphomatoides)

Клинически лимфоматоидный папулез напоминает каплевид­ный парапсориаз, а гистологически — истинную лимфому, т. е. его характеризует диссоциация между доброкачественным клини­ческим течением и злокачественной гистологической структурой [McKaulay W. L., 1968].

Заболевание обычно развивается у лиц среднего возраста, чаще у женщин. Для лимфоматоидного папулеза наиболее характерны синюшно-розовые папулы с возникающими на их поверхности участками некроза. Иногда формируются обширные гиперкератотические бляшки и изъязвляющиеся узлы. Цикл развития элемен­тов, как правило, составляет 4—6 нед, в некоторых случаях после них остаются атрофические рубчики. Описаны случаи сочетания лимфоматоидного папулеза с эритродермией и бляшечным парапсориазом [Thomson К., Schmidt H., 1972]. Заболевание сохраняет­ся на протяжении многих лет.

Гистологическая картина при лимфоматоидном папулезе варь­ирует в зависимости от стадии высыпаний. Инфильтрат, имеющий в основном неспецифический воспалительный характер, содержит примесь крупных атипичных клеток с гиперхромными ядрами. Весьма характерен эпидермотропизм этих клеток. Иногда в свежих элементах сыпи выявляют клетки Березовского — Штернбер­га и митозы. В этих случаях наличие васкулитов и диапедеза эритроцитов в дерму и эпидермис помогает установить правиль­ный диагноз.

Дифференциальная диагностика. На основа­нии клинической картины, представленной чаще папулами, чем узлами, а также учитывая склонность высыпаний к регрессу, лимфоматоидный папулез можно дифференцировать от проявлений лимфогранулематоза.

13.5. Актинический ретикулоид (reticuloid actinica)

Заболевание характеризуется необычной тканевой реакцией на воздействие солнечных лучей, клинически и гистологически сход­ной с истинной лимфомой [Jve F. A. et al., 1969].

Заболевание встречается исключительно у пожилых лиц. Оча­ги поражения локализуются на участках тела, подвергающихся прямому воздействию солнечных лучей. Начальные высыпания — обычно эритема и папулы. В ряде случаев отмечается диффузное поражение кожи, характеризующееся лихенифицированными, рез­ко отграниченными синюшными инфильтратами. Постепенно про­цесс может трансформироваться в эритродермию.

При гистологическом исследовании обнаруживают густой, пре­имущественно периваскулярный инфильтрат, состоящий из лим­фоцитов и гистиоцитов с примесью эозинофилов и плазматических клеток. В инфильтрате присутствуют гиперхромные клетки, кото­рые нередко скапливаются в эпидермисе, в связи с чем он напо­минает абсцессы Потрие.

Дифференциальна диагностик а. В отличие от истинной лимфомы в инфильтрате часто отмечают увеличение количества сосудов с пролиферацией их эндотелиальных клеток и явления выраженного фиброза.

Несмотря на то что клиническая и гистологическая картина при актиническом ретикулоиде чаще сходна с таковой при грибо­видном микозе, заболевание доброкачественное и обратимое: все проявления его исчезают при полном исключении воздей­ствия солнечных лучей. Связь высыпаний с инсоляцией, лока­лизация их на открытых участках тела, а также положитель­ные фоточувствительные пробы способствуют установлению пра­вильного диагноза.

13.6. Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией (hyperplasia angiolimphoidea cum eosinophila)

Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией (син.: болезнь Кимура, эозинофильный лимфофолликулез кожи) встречается преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин и проявляется внутрикожными узелками или подкожно расположенными узлами. Узелковые высыпания описаны как псевдопиогенная гра­нулема, а подкожные узлы — как подкожная ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией [Wells G. С., Whimster К. W., 1969]. У одного больного может наблюдаться сочетание обоих типов поражения [Mehregan A. H., Shapiro L., 1971].

Узелковые элементы обычно не более 1 см в диаметре, не­значительно возвышаются над окружающей кожей, имеют буро­вато-синюшную окраску и легко кровоточат при травме.

Узелки, как правило, локализуются на голове и шее. Размер подкожных узлов 5—10 см, они плотные и в отличие от узелков диссеминированные. В процесс вовлекается кожа в надключичных и подкрыльцовых ямках, паховых областях и на локтевых сгибах. В перифе­рической крови, как правило, обнаруживают эозинофилию. Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией может спонтанно рег­рессировать, но обычно стойко сохраняется на протяжении многих лет.

При гистологическом исследовании выявляют диффузную или очаговую лимфоидную инфильтрацию кожи с примесью гистиоци­тов и почти всегда с образованием множественных лимфоидных фолликулов. Характерно расширение капилляров и мелких сосу­дов с гиперплазией клеток сосудистого эндотелия. Иногда обнару­живают тяжи незрелых эндотелиальных клеток, что связывают с образованием новых сосудов. Вокруг лимфоидных инфильтратов и пролиферирующих сосудов выражена эозинофильная инфиль­трация.

Дифференциальная диагностика. Ангиолимфоидную гиперплазию с эозинофилией необходимо дифференциро­вать прежде всего от глубоко расположенных гемангиом, лимфангиом и липом. Решающую роль при этом играет диагности­ческая биопсия кожи. Гистологически необходимо исключить модулярную лимфому и доброкачественный лимфаденоз кожи. Дифференциальная диагностика относительно проста, поскольку при ангиолимфоидной гиперплазии чаще поражается подкожная жировая клетчатка: образуются типичные лимфоидные фоллику­лы, наблюдаются отчетливая эозинофильная инфильтрация, ха­рактерные изменения сосудов и эозинофилия в периферической крови.

В заключение следует отметить, что дифференцировать различ­ные клинические варианты псевдолимфомы и истинные лимфомы можно лишь на основании результатов длительного динамического наблюдения с учетом различий в гистологической структуре. Ос­новные морфологические различия этих заболеваний представлены в табл. 4.

Глава 14

ОПУХОЛИ КОЖИ

Опухоли кожи весьма разнообразны по клинико-морфологическим признакам. Они могут быть представлены пятнами, узелками, узлами, инфильтративно-язвенными очагами поражения или иметь характер рубцовой атрофии. Гистологические особенности ново­образований кожи еще более разнообразны, чем их клинические проявления, так как источником роста опухоли могут быть те или иные участки эпидермиса, придатки кожи (сальные и потовые же­лезы, волосы), нейроэктодермальные структуры, элементы соеди­нительной ткани и т. д. В связи с этим в диагностике и дифферен­циальной диагностике опухолей кожи особенно важное значение имеют, цитологическое и гистологическое исследования.

Изложение вопросов дифференциальной диагностики опухолей кожи можно было построить по клинико-морфологическому прин­ципу, ориентируясь на морфологические элементы опухоли: пятна (сосудистый невус, пигментный невус, начало себорейного керато­за и т. д.), узелки (сирингома, базалиома, хронический узелковый хондродерматит ушной раковины и т. д.), узлы (липома, туберозная ксантома, миобластома Абрикосова и т. д.), и др. Однако мы сочли целесообразным использовать для изложения крите­риев дифференциальной диагностики опухолей кожи их гистогенетическую классификацию, признанную большинством отечествен­ных и зарубежных ученых [Вихерт А. М. и др., 1973; Апатенко А. К., 1973, 1977; Головин Д. И., 1975; Lever W., Schaumburg-Lever G., 1983, и др.] и нашедшую отражение в Гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980). Ниже будут рассмот­рены клинико-морфологические и гистологические критерии диф­ференциальной диагностики наиболее распространенных опухолей кожи из основных гистогенетических групп: 1) опухолей кожи эпителиального происхождения (исходящие из эпидермиса и его придатков — сальных, потовых желез, волос); 2) опухолей мела-ногенной системы кожи; 3) опухолей кожи мезенхимального про­исхождения.

Врач всегда должен быть насторожен в отношении оценки предзлокачественного и злокачественного характера опухолей ко­жи. В связи с этим в настоящей главе большое внимание уделено изложению основных клинических и патоморфологических при­знаков, свидетельствующих о злокачественном характере тех или иных новообразований кожи.

 

Эпителиальные опухоли кожи

Бородавки (verrucae)

Бородавки вызываются вирусом папилломы человека. При по­дошвенных бородавках чаще выявляют 1-й тип вируса, при мно­жественных обычных — 2-й и р-й. Вирус остроконечных кондилом морфологически сходен с вирусом бородавок, но, как считают, не идентичен ему. Инкубационный период — от нескольких недель до полугода. Передача инфекции происходит при прямом контак­те, через предметы, путем аутоинокуляции. Предрасполагающими факторами являются акроцианоз, микротравмы. Бородавки чаще встречаются у детей и подростков. Различают обыкновенные, плос­кие (юношеские) и подошвенные бородавки. К бородавкам отно­сят также остроконечную кондилому.

Обыкновенные бородавки (verrucae vulgares) чаще располага­ются на открытых участках тела, главным образом на тыльной поверхности кистей и стоп. Они представляют собой резко огра­ниченные, выступающие над окружающей кожей узелки без при­знаков воспаления, с неровной шероховатой или сосочковидной поверхностью, покрытой гиперкератотическими массами. Узелки плотноватые, обычно небольших размеров, полушаровидной фор­мы, серовато-желтого цвета. Бородавки, как правило, множествен­ные, появившаяся первой («материнская») более крупная. Они могут сливаться, образуя крупные бугристые очаги поражения с резко выраженным гиперкератозом. Бородавки могут возникнуть на красной кайме губ и в полости рта. Субъективных ощущений бородавки не вызывают, за исключением расположенных в облас­ти околоногтевых валиков и под свободным краем ногтевых плас­тинок.

Плоские (юношеские) бородавки (verrucae planae juveniles) обычно множественные, располагаются преимущественно на лице и тыльной поверхности кистей. Они имеют вид мелких округлых или полигональных образований без признаков воспаления, с глад­кой поверхностью (в отличие от обыкновенных бородавок), не­значительно возвышающихся над кожей. Окраска их в большин­стве случаев не отличается от цвета нормальной кожи, но может иметь желтоватый, желтовато-коричневый или синюшный оттенок. Плоские бородавки могут сливаться, а также располагаться в виде полос.

Подошвенные бородавки (verrucae plantares) представляют со­бой чаще единичные резко болезненные глубокие образования, располагающиеся на подошве в местах наибольшего давления, по­крытые толстыми роговыми наслоениями, после снятия которых обнажается слегка кровоточащая сосочковидная поверхность. Цвет подошвенных бородавок чаще желтоватый, диаметр их 1—2 см.

Они чаще развиваются у женщин, в детском возрасте встречаются редко.

Остроконечные кондиломы (condylomatis acuminatem) — мяг­кие нитевидные бородавчатые разрастания, локализующиеся пре­имущественно на половых органах и вокруг заднепроходного от­верстия. При их слиянии образуются очаги в виде петушиного гребня (рис. 71).

Редко встречающимся вариантом является остроконечная ги­гантская кондилома Бушке—Левенштейна.

Гистологически при бородавках отмечаются гиперкератоз, рез­ко выраженный акантоз, папилломатоз (при плоских бородавках папилломатоза нет или он незначителен), вакуолизация клеток шиповатого и зернистого слоев.

Дифференциальная диагностиа. Бородавки следует дифференцировать от ангиокератомы Мибелли, красного плоского лишая, сирингомы, бородавчатого туберкулеза кожи, бородавчатого невуса, базалиомы, контагиозного моллюска, папу­лезного сифилида, гонорейного кератоза, верруциформной эпидермодисплазии Левандовского—Лютца, фолликулярного дискератоза Дарье, кератоакантомы, старческой кератомы, себорейного кератоза, папилломы, эккрииной поромы, фоллику­лярной кератомы, актинического кератоза, фибром.

При ангиокератоме Мибелли в отличие от плоских бородавок цвет элементов темно-красный, гистологически обнаруживают рез­кое расширение капилляров.

Высыпания на лице при красном плоском лишае в отличие от плоских бородавок встречаются редко. Они, как правило, более многочисленные, имеют вдавление в центре и характерный сирене­ватый оттенок, в то время как окраска плоских бородавок в боль­шинстве случаев практически не отличается от цвета окружающей нормальной кожи или имеет желтовато-коричневый оттенок. Су­щественны и указанные ранее гистологические различия.

Сирингома отличается от плоских бородавок более многочис­ленными высыпаниями, которые локализуются на нижних веках, у внутреннего края глаза, на шее, передней поверхности грудной клетки; развивается преимущественно у молодых женщин (боро­давки появляются у лиц обоего пола). Элементы имеют полушаро­видную, а не уплощенную (как бородавки) форму. Гистологически в дерме обнаруживают многочисленные кистозно-измененные про­токи потовых желез.

Дифференциально-диагностическим признаком бородавчатого туберкулеза кожи и обыкновенных бородавок является отчетливый воспалительный характер поражения кожи при бородавчатом ту­беркулезе и др.

Бородавчатые невусы отличаются от бородавок тем, что они чаще одиночные, а если бывают множественными, то нередко рас­полагаются линейно. Существуют обычно с рождения или возни­кают в первые годы жизни. Как правило, возвышаются над уров­нем кожи более значительно, чем обыкновенные бородавки, имеют буроватый или коричневый цвет, нередко покрыты волосами.

Одиночная бородавка, особенно возникающая на тыльной по­верхности кистей или на лице, может напоминать базалиому. При дифференциальной диагностике этих заболеваний следует учиты­вать, что базалиома, как правило, развивается в пожилом возра­сте. В основании базалиомы заметна инфильтрация (при бородав­ках не наблюдается), имеется типичный периферический валик, образованный из узелковых элементов (так называемые жемчу­жины), особенно отчетливо выраженный при легком натяжении кожи. В центральной части базалиомы видна несколько запавшая зона, покрытая корочкой, после удаления которой выявляется по­верхностное, слегка кровоточащее изъязвление.

Контагиозный моллюск отличается от бородавок тем, что вы­сыпания при нем часто располагаются на туловище и половых органах, редко на тыльной поверхности кистей и стоп, элементы имеют полушаровидную форму и вдавление на поверхности, при надавливании на них с боков выделяется крошковатая творожи­стая масса.

От ладонно-подошвенных папулезных сифилидов подошвенные бородавки отличаются отсутствием воспалительных изменений. Подошвенные бородавки обычно единичные и болезненные, в то время как сифилиды обычно множественные, нередко группируются в виде колец, полудуг и не сопровождаются субъективными ощущениями. Кроме того, можно обнаружить другие проявления, сифилиса и положительные серологические реакции (РВ, РИФ, РИБТ).

От гонорейного кератоза подошвенные бородавки отличаются меньшим размером, плоской, а не конической формой, отсутствием воспаления вокруг наслоения роговых масс (может наблюдаться при гонорейных кератозах), наличием сосочковидного центра. Облегчает диагностику обнаружение других проявлений гонореи (уретрит, артрит).

⇐ Предыдущая33343536373839404142Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Злокачественный атрофирующий папулез (papulosis maligna atrophicans)