Рекомендуемые к использованию, интернет-порталы и сайты.

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Клиника и семиотика заболеваний органов пищеварения у детей раннего возраста функционального и наследственного происхождения: пилороспазм, пилоростеноз, ферментопатии. Хронический гастрит, гастродуоденит, ЯБ у детей. Особенности клиники, диагностики. Лечение. Дифференциальная диагностика заболеваний желчевыводящих путей у детей. Особенности клиники, диагностика, лечение.

Методическая разработка для студентов

Специальность: лечебное дело

Учебная дисциплина: педиатрия

Зав. кафедрой: профессор Григанов В.И.

Астрахань – 2009

Тема семинара: " Клиника и семиотика заболеваний органов пищеварения у детей раннего возраста функционального и наследственного происхождения: пилороспазм, пилоростеноз, ферментопатии. Хронический гастрит, гастродуоденит, ЯБ у детей. Особенности клиники, диагностики. Лечение. Дифференциальная диагностика заболеваний желчевыводящих путей у детей. Особенности клиники, диагностика, лечение.."

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: общая цель занятия: познакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями и методикой исследования желудочно-кишечного тракта у детей. Представить закономерности развития и формирования системы пищеварения в онтогенезе. Охарактеризовать особенности системы ЖКТ у детей периода новорождённости, грудного и старшего возраста. Научить студентов навыкам самостоятельного физикального исследования системы ЖКТ и клинической интерпретации лабораторных показателей и результатов инструментальных исследований в детском возрасте. Уточнить, дополнить и закрепить знания студентов по семиотике и лабораторно-инструментальным методам исследования поражений органов пищеварения у детей.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

-анатомо-физиологические особенности полости рта у детей. Возрастные особенности секреции слюны;

-анатомо-физиологические особенности пищевода у детей, расстояние от зубов до кардиального отдела желудка у детей, значение этого показателя для зондирования;

-анатомо-физиологические особенности желудка у детей. Особенности пищеварения в желудке;

-анатомо-физиологические особенности тонкого и толстого кишечника у детей. Связь с патологией;

-анатомо-физиологические особенности печени, поджелудочной железы у детей;

-функциональные особенности пищеварения у детей.

-семиотику поражений полости рта и зева у детей;

-семиотику поражений пищевода и желудка у детей;

-семиотику поражений печени у детей;

-синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы;

-семиотику поражений кишечника. Изменения стула при инфекционных и неинфекционных заболеваниях у детей;

- основные синдромы поражения органов пищеварения у детей: синдром «острый живот», синдром мальабсорбции, синдром желтухи, синдром недостаточности печени, синдром рвоты у детей.

-эндоскопические методы исследования пищеварительной системы у детей;

-рентгенологическое исследование органов пищеварения у детей: исследование пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника;

-методы функционального и биохимического исследования печени и желчевыводящих путей у детей: фракционное дуоденальное зондирование; значение определения билирубина, исследования углеводной, белково-синтетической, экскреторной, жировой, дезинтоксикационной функции печени; рентгенологическое исследование гепато-билиарной системы;

-клинико-лабораторные синдромы поражения печени;

-методы исследования кишечного пищеварения и абсорбции у детей;

-копрологическое исследование.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

-провести расспрос больного с поражением органов пищеварения;

-провести осмотр больного: общий осмотр, осмотр живота, полости рта;

-провести поверхностную пальпацию живота;

-провести глубокую пальпацию живота, пальпацию толстого кишечника;

-провести пальпацию печени, селезенки, поджелудочной железы, желудка;

-провести пальпацию болевых точек передней брюшной стенки;

-провести расспрос больного с поражением органов пищеварения;

-провести осмотр больного: общий осмотр, осмотр живота, полости рта;

-провести поверхностную пальпацию живота;

-провести глубокую пальпацию живота, пальпацию толстого кишечника;

-провести пальпацию печени, селезенки, поджелудочной железы, желудка;

-провести пальпацию болевых точек передней брюшной стенки: точки Керра, Мейо-Робсона, Де-Жардена, Боаса, Оппенховского;

-определить симптомы Мерфи, Георгиевского, Мюсси, Ортнера-Грекова, Лепине, Менделя, наличие свободной жидкости в брюшной полости;

-провести перкуссию границ печени, селезенки;

-определить размеры печени по Курлову;

-провести аускультацию живота.

-оценить результаты фракционного дуоденального зондирования;

-оценить результаты копрологического исследования;

-оценить результаты биохимического анализа крови (общий белок и белковые фракции, билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, холестерин, глюкоза, общие липиды, мочевина);

-оценить рентгенограммы детей различного возраста с поражениями ЖКТ.

-определить симптомы Мерфи, Георгиевского, Мюсси, Ортнера-Грекова, Лепине, Менделя, наличие свободной жидкости в брюшной полости;

-провести перкуссию границ печени, селезенки;

-определить размеры печени по Курлову;

-провести аускультацию живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: привить навыки клинической оценки показателей лабораторного и инструментального исследований детей различного возраста, практические навыки клинического исследования и интерпретации лабораторных показателей; закрепить навыки клинической диагностики основных синдромов поражения системы пищеварения у детей; закрепить навыки клинической интерпретации лабораторных и иных показателей системы пищеварения у детей различного возраста;

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ (Общий план занятия):

№ п./п Этапы занятия Время

1. Организационные мероприятия 20 минут

2. Контроль исходного уровня знаний 60 минут

3. Демонстрация преподавателем методов исследования системы пищеварения у детей (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия) 120 минут

4. Самостоятельная работа студентов по отработке навыков объективного обследования системы пищеварения у детей, оценке лабораторных и инструментальных показателей. Доклад студентами заключений по результатам обследования, демонстрация ими методов обследования 240 минут

5. Контроль итогового уровня знаний студентов 60 минут

6. Резюме, подведение итогов занятия, задание на следующее занятие 40 минут

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

Преподаватель отвечает на вопросы студентов, возникшие в ходе подготовки к занятию.

Путем опроса и/или письменного тестового контроля преподаватель выясняет степень готовности студентов к занятию.Самостоятельное решение студентами ситуационных задач (интерпретация учебных гемограмм) с последующим обсуждением принятых решений и их коррекция преподавателем.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

Аудиторная

работа с основной и дополнительной литературой, ее реферирование и аннотирование

разработка и проведение деловой игры

составление алгоритмов, графологических структур по изучаемой теме

решение тестовых заданий

Внеаудиторная

составление ситуационных задач

написание истории болезни курируемого больного, рефератов, докладов, кратких сообщений, конспектов

участие в НИР (по желанию)

Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время

№ п/п	Вопросы	Установочная конструкция
1.	Особенности полости рта у детей.	Назовите АФО полости рта у детей. Укажите возрастные особенности секреции слюны и активности ее ферментов.
2.	Особенности пищевода у детей.	Назовите АФО пищевода у детей. Укажите, как определяется длина зонда при проведении дуоденального зондирования.
3.	Особенности желудка у детей.	Назовите АФО желудка у детей. Перечислите ферменты желудочного сока, охарактеризуйте их активность у детей раннего возраста. Назовите особенности пищеварения в желудке.
4.	Особенности тонкого и толстого кишечника у детей.	Назовите АФО тонкого и толстого кишечника у детей, укажите их связь с патологией. Дайте характеристику процессов пищеварения в кишечнике у детей.
5.	Особенности печени, поджелудочной железы у детей.	Назовите АФО печени, поджелудочной железы у детей. Укажите возрастные особенности активности панкреатических ферментов у детей, охарактеризуйте их роль в гидролизе основных пищевых нутриентов.
6.	Эндоскопические методы исследования ЖКТ у детей.	Дайте характеристику эндоскопических методов исследования верхних и нижних отделов пищеварительного тракта (ЭГДС, ректроманоскопия, колонофиброскопия, лапароскопия).
7.	Рентгенологическое исследование органов пищеварения у детей.	Назовите показания к рентгенологическому исследованию при поражениях ЖКТ. Дайте характеристику основных рентгенологических методов исследования пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.
8.	Методы функционального и биохимического исследования печени и желчевыводящих путей у детей.	Назовите показания для проведения и дайте характеристику следующим методам исследования: фракционное дуоденальное зондирование, исследование углеводной, белково-синтетической, экскреторной, жировой, дезинтоксикационной функции печени, рентгенологическое исследование печени и желчевыводящих путей. Назовите основные клинико-лабораторные синдромы поражения печени у детей.
9.	Методы исследования кишечного пищеварения и абсорбции.	Назовите и охарактеризуйте основные методы изучения гидролиза и всасывания белков, жиров, углеводов.
10.	Копрологическое исследование.	Дайте характеристику копрологического исследования. Назовите основные копрологические синдромы у детей.
11.	Семиотика поражений полости рта и зева у детей.	Назовите основные клинические симптомы поражений полости рта и зева у детей в возрастном аспекте.
12.	Семиотика поражений пищевода и желудка у детей.	Назовите основные клинические симптомы и синдромы поражений пищевода и желудка у детей различного возраста. Дайте их характеристику.
13.	Семиотика поражений печени у детей.	Назовите основные синдромы поражения гепатобилиарной системы у детей, дайте их характеристику. Дайте определение и клинико-лабораторную характеристику синдрома желтухи у детей. Назовите основные причины возникновения синдрома желтухи у детей.
14.	Синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы.	Назовите причины и укажите основные клинические проявления синдрома панкреатической недостаточности у детей.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ К ЗАНЯТИЮ

1. Назовите АФО полости рта у детей. Укажите возрастные особенности секреции слюны и активности ее ферментов.

2. Назовите АФО пищевода у детей. Укажите, как определяется длина зонда при проведении дуоденального зондирования.

3. Назовите АФО желудка у детей. Перечислите ферменты желудочного сока, охарактеризуйте их активность у детей раннего возраста. Назовите особенности пищеварения в желудке.

4. Назовите АФО тонкого и толстого кишечника у детей, укажите их связь с патологией. Дайте характеристику процессов пищеварения в кишечнике у детей.

5. Назовите АФО печени, поджелудочной железы у детей. Укажите возрастные особенности активности панкреатических ферментов у детей, охарактеризуйте их роль в гидролизе основных пищевых нутриентов.

6. Назовите основные клинические симптомы поражений полости рта и зева у детей в возрастном аспекте.

7. Назовите основные клинические симптомы и синдромы поражений пищевода и желудка у детей различного возраста. Дайте их характеристику.

8. Назовите основные синдромы поражения гепатобилиарной системы у детей, дайте их характеристику. Дайте определение и клинико-лабораторную характеристику синдрома желтухи у детей. Назовите основные причины возникновения синдрома желтухи у детей.

9. Назовите причины и укажите основные клинические проявления синдрома панкреатической недостаточности у детей.

10. Укажите клинические проявления кишечной диспепсии у детей. Дайте характеристику изменений стула при инфекционных и неинфекционных заболеваниях кишечника у детей.

11. Проведите расспрос больного с поражением ЖКТ. Проведите осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию системы пищеварения у предлагаемого ребенка.

12. Дайте характеристику эндоскопических методов исследования верхних и нижних отделов пищеварительного тракта (ЭГДС, ректороманоскопия, колонофиброскопия, лапароскопия).

13. Назовите показания к рентгенологическому исследованию при поражениях ЖКТ. Дайте характеристику основных рентгенологических методов исследования пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.

14. Назовите показания для проведения и дайте характеристику следующим методам исследования: фракционное дуоденальное зондирование, исследование углеводной, белково-синтетической, экскреторной, жировой, дезинтоксикационной функции печени, рентгенологическое исследование печени и желчевыводящих путей. Назовите основные клинико-лабораторные синдромы поражения печени у детей.

15. Назовите и охарактеризуйте основные методы изучения гидролиза и всасывания белков, жиров, углеводов.

16. Дайте характеристику копрологического исследования. Назовите основные копрологические синдромы у детей.

рекомендуемая Литература для подготовки к занятиям

Основная

1. Лекционный материал.

2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб: ИКФ «Фолиант», 1999.

3. Методика клинического обследования здорового и больного ребенка. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. Образ. Вузов России.- Изд. 3 дополненное, переработанное.- Ставрополь.- 2008.

Дополнительная

4. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В., Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7 лет.- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. - Ростов-на-Дону.- «Феникс».- 2008.- с.335.

5. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой). – Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.

6. Руководство по практическим умениям педиатра. Ставрополь, 2000.

7. Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону, изд. «Феникс». - 2006.

Контроль результатов усвоения - тесты исходного (I уровень) и итогового (II-III уровень) контроля знаний студентов из сборника «Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 0400200 «Педиатрия». – ГОУ ВУНМЦ, М., 2006».

Учебно-методические материалы для студентов:

1. Папка «Учебно-методические пособия для студентов»

2. Учебные задания для самостоятельной работы по педиатрии. Под ред.проф. В.И.Григанова Супрун С.В., Мурзова О.А., Супрун О.И., Швечихина Е.Р. Астрахань: АГМА.-2009

3. Антропометрическая оценка физического развития детей. Супрун О.И., Челноков М.М., Мурзова О.А., Супрун С.В. Астрахань: АГМА.-2009

4. Хронические расстройства питания у детей. Швечихина Е.Р., Супрун С.В. Астрахань: АГМА.-2009

5. Методическое пособие по написанию истории болезни для студентов лечебного факультета Мирошникова Е.М. Астрахань: 2009

6. Некоторые аспекты физического развития детей в норме и в патологии. Стройкова Т.Р., Григанов В.И.. Астрахань: АГМА.-2009

7. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В., Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7 лет. - Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. - Ростов-на-Дону.- «Феникс».- 2008.- с.335.

8. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой). – Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.

9. Руководство по практическим умениям педиатра. Ставрополь, 2008.

ПЛАН – ХРОНОКАРТА

№	ЭПАТЫ ЗАНЯТИЯ	СРЕДСТВА	ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ	ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТА	ВРЕМЯ
1.	ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ЭТАП	Журнал	Отмечает присутствие студентов, обращает внимание на внешний вид студента, сообщает тему и цель занятия	Слушают	мин
2.	Контроль исходного уровня знаний	Тесты	Опрашивает студентов по теме устно или раздает тесты, проверяет тесты по эталонам	Отвечают устно или письменно	мин
3.	ОСНОВНОЙ ЭТАП	Папка «Методическая разработка по теме» (для студентов)	Подчеркивает актуальность изучаемой темы. На основании определения исходных знаний проводится коррекция знаний необходимых для самостоятельной работы студента у постели больного, показывает методику исследования органов изучаемой системы	Слушают, смотрят	мин
4.	Больные дети	Преподаватель раздает по 1 больному на 2-х студентов	Студенты самостоятельно выясняют жалобы, уточняют анамнез, обследуют детей, записывают результаты осмотра в учебную историю болезни	мин
5.	Папка «Методическая разработка по теме» (для студентов)	Контролирует студентов	Делают краткое заключение по данным осмотра и анализам больного.	мин
6.	Заключительный этап	Больные дети	Преподаватель вместе со студентами выборочно осматривает 1-2 больных, корректирует результаты осмотра и описания, обращая внимание на клиническое значение различных симптомов и синдромов, а также лабораторного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования.	Докладывают, демонстрируют осмотренного больного. Обсуждают результаты осмотра, семиотику выявленных симптомов и синдромов поражения данной системы органов	мин
7.	Тесты, задачи	Отвечает на возникшие у студентов вопросы, обсуждает с ними ответы	Решают несколько ситуационных задач	мин
8.	Журнал	Преподаватель дает оценку деятельности студентов на занятии. Подчеркивает основные вопросы, подлежащие изучению по следующей теме.	Слушают	мин

АННОТАЦИЯ

Ротовая полость

1. малые размеры;

2. большой язык;

3. развита мускулатура губ;

4. в щеках имеются жировые комочки Биша;

5. валикообразные утолщения на деснах;

6. поперечные складки на слизистой оболочке губ;

7. на небе новорожденных детей имеются эпителиальные жемчужины (узелки Бона);

8. слизистая суха и богата кровеносными сосудами;

9. слабое развитие слюнных желез (развиваются к 3- 4-му месяцам);

10. развитие слюнных желез и их центральной регуляции к 3- 4-му месяцам приводит к физиологической гиперсоливации.

Пищевод

1. короткий, узкий;

2. низкое развитие мышечной и эластической ткани, тонкие стенки;

3. отсутствие желез;

4. хорошее кровоснабжение;

5. высокое расположение входа в пищевод;

6. не развиты физиологические сужения.

Желудок

· малый функциональный объем

при рождении - 7 мл; в 10 дней - 80 мл; в 1 год - 250 мл; в 3 года - 400-600 мл в 10 лет - 1300-1500 мл

Расчет объема разового питания для детей 1-го года жизни V= 30 ml + 30 x N N - возраст в месяцах

· слабое развитие дна и кардиального отдела;

· хорошее развитие пилорического отдела;

· горизонтальное расположение;

· толстая слизистая оболочка;

· слабое развитие складок и желудочных ямок - слабое развитие желудочных желез;

· низкая желудочная секреция у новорожденных:

· преобладание молочной кислоты (до 2- 3 месяцев) над соляной;

· высокая активность ренина (химозина) и гастриксина и низкая - пепсина;

· высокая активность желудочной липазы.

Поджелудочная железа

1. слабое развитие к рождению, интенсивный рост до 3 летнего возраста и в пубертате;

2. слабое развитие соединительной ткани, дольчатое строение появляется к 10- 12 годам.

Размеры поджелудочной железы у детей.

Возраст Размеры PANCREAS, см

Новорожденный 6, 0 x 1, 3 x 0, 5

6 месяцев 7, 0 x 1, 5 x 0, 8

1 год 9, 5 x 2, 0 x 1, 0

Печень

1. относительно большие размеры (у новорожденных 4 % от массы тела, у взрослых - 2 %, у детей до 5 лет нижний край выходит из-под реберной дуги);

2. слабое развитие дольковой структуры;

3. слабое развитие соединительной ткани;

4. малые запасы гликогена и липидов;

5. богатое кровоснабжение;

6. низкая функциональная активность.

Желчный пузырь

· у детей грудного возраста скрыт печенью;

· малые размеры;

Возраст	Размеры желчного пузыря, см
Новорожденный	3, 5 x 1, 0 x 0, 68
1 год	5, 0 x 1, 6 x 1, 0
5 лет	7, 0 x 1, 8 x 1, 2
12 лет	7, 7 x 3, 7 x 1, 5

· дно желчного пузыря у новорожденных со всех сторон покрыто брюшиной.

Особенности желчи у детей:

1. большое количество воды;

2. малое количество желчных кислот;

3. большое количество слизи;

4. большое количество желчных пигментов.

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза: выяснение особенностей вкуса, аппетита, наличия жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характера и частоты стула.

Осмотр

Положение ребенка вынужденное (при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие выраженной венозной сети на передней брюшной стенке - при заболевании печени. Осмотр полости рта производится при помощи шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины. При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах). Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.

Осмотр живота производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. У здоровых детей до 3- 5 лет в вертикальном положении живот слегка выступает над поверхностью грудной клетки. Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладьевидный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита. Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жидкости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных органов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушения всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией).

При увеличении отдельных органов или развитии опухоли форма живота может быть асимметричной. Видимая перистальтика в форме " песочных часов" может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе. При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены. При осмотре выявляются также грыжи белой линии живота, пупочные, паховые и бедренные. Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста - в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах). Выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях).

Пальпация живота

 1. Отделы брюшной полости

Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему. Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей.

Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е ребра, а вторая - верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела:

1. верхний - эпигастральная область;

2. средний - мезогастральная;

3. нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей:

1. в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел;

2. в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область;

3. в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.

Пальпация печени

Различают 2 метода пальпации:

1. скользящая (по Страженко). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации чаще используют у детей грудного и младшего возраста;

2. пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глубоко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистентность, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5- 7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1- 2 см. В этом возрасте пальпацию можно проводить без связи с актом дыхания. Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.

При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется ее болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой.

Пальпация селезенки

Пальпация селезенки производится в левом подреберье теми же двумя методами, что и пальпация печени. Если в положении ребенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами. У здоровых детей селезенка не прощупывается. Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямых мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику.

Определение границ печени

Перкуссия границ печени проводится по средне-аксиллярной, передне-аксиллярной, средне-ключичной и срединным линиям - сверху и снизу, а также снизу вверх по левой реберной дуге. Палец-плессиметр расположен параллельно границе печени. Параллельно сантиметровой лентой измеряют размеры печени по тем же линиям и по косой - между верхней границей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге.

Аускультация

С помощью этого метода можно услышать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать. Смешанным методом исследования - аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) - можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усиливается. Разновидностью метода является аускультоафрикция, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми движениями пальца. Этим методом, а также пальпацией и перкуторной пальпацией можно выявить гастроптоз - опущение желудка.

Копрологические синдромы

Синдром	Причина	Визуальное наблюдение
Оральный	Недостаточное разжевывание пищи и ускоренное прохождение ее по пищеварительному тракту	Непереваренные остатки пищи
Гастрогенный	Секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы	Неизмененные мышечные волокна, соединительная ткань
Пилоро-дуоденальный	Выраженная функциональная недостаточность желудка и двенадцатиперстной кишки	Неизмененные мышечные волокна, соединительная ткань, растительная клетчатка
Секреторная недостаточность поджелудочной железы	Панкреатит, дуоденит, глистнаяинвазия	Испражнения жидкие, обильные, желто-серого цвета, мазевидные, обнаруживаются нейтральные жиры, мышечные волокна
Недостаточность желчеотделения	Холецистохолангит, аномалии развития желчных путей	Испражнения серого цвета, много жирных кислот, отсутствие реакции на стеркобилин
Энтеральный	Энтерит	Стул жидкий, гомогенный, желтого цвета, в испражнениях - лейкоциты, эпителиальные клетки, кристаллы жирных кислот, растворимые белки
Синдром	Причина	Визуальное наблюдение
Илеоцекальный	Энтероколит	Испражнения со слизью, пенистые, с кислым запахом, непереваренной целлюлозой, крахмальными зернами, йодофильной флорой
Колитный	Колит	Испражнения со слизью, иногда плотной консистенции (" овечий" кал), обнаруживаются лейкоциты, эпителиальные клетки, кровь

Причины запоров

Группа	Причины	Тип запора	Патогенетические механизмы
Первичный	Аномалии развития толстой кишки: мегаректум, мегадолихоколон, аноректальные атрезии и стенозы Аномалия развития интрамуральнойнервной системы толстой кишки (болезнь Гиршпрунга)	Алиментарный (уменьшение объема кала)	Повышенная внекишечная потеря воды (полиурия и др.) Уменьшенное потребление пищи, воды, уменьшение в рационе пищевых волокон
Вторичный	Запоры привычные Болезни прямой кишки (выпадение, трещины, свищи, проктит) Болезни ободочной кишки Болезни ЦНС: детский церебральный паралич, психогенный запор Болезни периферической нервной системы (поражение конского хвоста, срамного нерва) Болезни эндокринной системы(гипотиреоз, сахарный диабет) Метаболические расстройства при заболеваниях внутренних органов (гипокалиемия, гиперкальциемия) Лекарственные эффекты: висмут, углекислый кальций, гидроокись алюминия, анальгетики и др.	Механический (нарушение кишечной проходимости)	Непроходимость тонкой, толстой кишок, непроходимость в области заднего прохода
Идиоматический	Нарушена пропульсия (инертная ободочная кишка)	Гипо- и дискинетический (снижение скорости продвижения кишечного содержимого)	Аномалии развития, аганглиоз сегментов толстой кишки, псевдообструкция кишечника, гипотиреоз и другие эндокринопатии, психоневрологические болезни, метаболические расстройства, лекарства

Алгоритм обследования пациентов с недержанием кала

Патогенез диарей

Тип диареи	Патогенетические механизмы	Стул
Гиперсекреторная диарея (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки)	Пассивная секреция (увеличение гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника)	Обильный, водянистый, в копрограмме нет лейкоцитов
	Активная секреция Секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилатциклаза - цАМФ (желчные кислоты, жирные кислоты с длинной цепью; бактериальные энтеротоксины - холерный, кишечной палочки, термолабильный) Секреторные агенты, связанные с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами (слабительные, ВИП, глюкагон, серотонин, простагландины, кальцитонин; бактериальные токсины - стафилококк, клостридиум перфрингенс и др)
Гиперосмолярная диарея (сниженная абсорбция воды и электролитов)	Нарушения переваривания и всасывания Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции) Нарушения мембранного пищеварения(дисахаридазная недостаточность и др.) Нарушения полостного пищеварения(дефицит панкреатических ферментов, желчных кислот) Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой	Полифекалия, стеаторея
Гипер- и гипокинетическая диарея (повышенная или пониженная скорость продвижения кишечного содержимого)	Повышенная скорость продвижения кишечного содержимого (неврогенная стимуляция; гормональная стимуляция- секретин, панкреозимин, серотонин; фармакологическая стимуляция)	Жидкий или кашицеобразный, необильный
	Замедленная скорость продвижения кишечного содержимого (склеродермия, сочетающаяся с синдромом бактериального обсеменения)
Гиперэкссудативная диарея(" сброс" воды и электролитов в просвет кишки)	Воспалительные болезни кишечника(язвенный колит, болезнь Крона); кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез); энтеропатии с потерей белка	Жидкий, необильный, кровь, слизь, в копрограмме - лейкоциты

Обследование больного с хронической энтеритической диареей

из рациона мясную пищу, не чистить зубы.

Диагностический поиск при наличии крови в стуле

СЕМИОТИКА БОЛИ В ЖИВОТЕ

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

12 3 Следующая ⇒