TNM клиническая классификация

T — первичная опухоль;

T_Х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

T₀ — первичная опухоль не определяется;

T_is — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ);

T₁ — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя;

T₂ — опухоль инфильтрирует мышечный слой желудка до субсерозной оболочки;

T₃ — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры;

T₄ — опухоль распространяется на соседние структуры;

N — регионарные лимфотические узлы;

N_Х — недостаточно данных для оценки регионарных лимфотических узлов;

N₀ — нет признаков метастатического поражения лимфотических узлов;

N₁ — имеются метастазы в 1–6 регионарных лимфотических узлах;

N₂ — имеются метастазы в 7–15 регионарных лимфотических узлах;

N₃ — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфотических узлах;

М — отдаленные метастазы;

М_Х — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М₀ — нет признаков отдаленных метастазов;

М₁ — имеются отдаленные метастазы.

PTNM Патологоанатомическая классификация

pТ, рN, рМ категории соответствуют T, N, M категориям. При этом нужно помнить, что при гистологическом анализе материала регионарной лимфоаденэктомии должно исследоваться не менее 15 лимфоузлов. Если они негативны, но исследовано менее 15, классифицируется как pN₀.

G Гистопатологическая дифференцировка

G_Х — степень дифференцировки не может быть установлена;

G₁ — высокая степень дифференцировки;

G₂ — средняя степень дифференцировки;

G₃ — низкая степень дифференцировки;

G₄ — недифференцированные опухоли.

Таким образом, зная все классификационные категории можно осуществить группировку по стадиям:

Стадия 0	Т_is	N₀	М₀
Стадия I A	Т₁	N₀	М₀
Стадия I B	Т₁	N₁	М₀
	Т₂ а/в	N₀	М₀
Стадия II	Т₁	N₂	М₀
	Т₂ а/в	N₁	М₀
	Т₃	N₀	М₀
Стадия III	Т₂ а/в	N₂	М₀
	Т₃	N₁	М₀
	Т₄	N₀	М₀
Стадия III B	Т₃	N₂	М₀
Стадия IV	Т₄	N1, N2, N3	М₀
	Т₄	N3	М₀
	Т_1,Т_2,Т₃	N₃	М₀
	Любая Т	Любая N	М₁

Следует подчеркнуть, что знание классификационных категорий крайне необходимо не только для грамотной статистической обработки материала, но до- и интраоперационного стадирования, что определяет тактические решения хирурга, позволяя выполнить адекватное по объему вмешательство. А послеоперационное стадирование определяет варианты комбинированного лечения и прогноза течения заболевания.

Расширяя сведения о классификационных подходах, хотелось бы также отметить следующее. Сегодня в практической онкологии доминирующее положение занимает классификация Японской ассоциации по раку желудка 1998 года (Japanese Gastric Cancer Association). Эта классификация позволяет определить тактику лечения в зависимости от совокупности данных предоперационного стадирования: эндоскопическая мукозэктомия — лапароскопические вмешательства — расширенные операции D2–D3 — протоколы комбинированного лечения (с применением неоадъювантной химиотерапии).

Основой японской классификации РЖ является детальной подход к описанию самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографоанатомическим подходом в классификации регионарных лимфотических коллекторов.

В настоящей классификации именно данные морфологических исследований, выполняемых на всех этапах лечения (особенно на пред- и интраоперационных) определяют тактику лечения. При этом стадирование разделяется на клиническое (с), хирургическое (s), морфологическое (р) и окончательное (t) и не меняется после первичного определения.

Как местная, так и системная распространенность первичной опухоли описывается заглавными индексами: Т (tumor)- глубина инвазии первичной опухоли желудка; N (nodules) — распространенность лимфогенных метастазов по уровням лимфотических коллекторов; M (metastasis) — наличие отдаленных органных метастазов.

Локализация опухоли описывается следующим образом: U (upper third) — проксимальная треть, M (middle third) — тело и L (lower third) — антральный отдел, ant- на передней стенке, post — задней стенке, а также less- малой или gre- большой кривизне, circ (circumferencial inviolvement) — циркулярное поражение.

Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т: в пределах слизистой оболочки — m (mucosa), подслизистого слоя sm (serosa exposed) и врастанием в окружающие структуры — si (serosa infetrating).

Лимфагенные метастазы группируются согласно локализации первичной опухоли в желудке и расположения метастатически измененного лимфатического коллектора: N₀–N₁–N₂–N₃.

Исследователями детально описаны 16 групп регионарных лимфотических узлов, формирующих три последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка с N₁ до N₃:

I этап	перигастральные лимфотические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка;
II этап	забрюшинные лимфоузлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола: левой желудочной, общей печеночной артерий, собственно чревного ствола, в воротах селезенки и по ходу селезеночной артерий;
III этап	лимфотические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, по ходу верхней брыжеечной артерии, в корне брыжейки печеночно-ободочной кишки по ходу средней брыжеечной артерии, парааортальные, заднемедиастинальные коллекторы (характерны для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод).

Большинство перигастральных лимфатических коллекторов классифицируются как N1. Исключение составляют лишь супра — и субпилорические коллекторы для рака проксимального отдела желудка; левые паракардиальные — для рака тела желудка; правые и левые паракардиальные по ходу коротких и левой желудочно-сальниковой артерий — при поражении антрального отдела желудка. Подобный подход к оценке лимфогенного метастазирования имеет чрезвычайно важное прогностическое значение. Другим важнейшим аспектом данного вопроса является корреляция регионарных лимфоколлекторов с объемом лимфодиссекции, являющейся обязательным элементом современных операций при РЖ.

Наличие отдаленных метастазов (M- metastasis) является свидетельством генерализованного процесса с неблагоприятным клиническим прогнозом.

ДИАГНОСТИКА

Алгоритм обследования больных раком желудка:

— клиническая оценка;

— лабораторные исследования;

— эндоскопическая оценка;

— лучевые методы диагностики;

— диагностическая лапароскопия;

— плановое исследование удаленного желудка.

Клиническая симптоматика

Принято выделять общие и местные симптомы РЖ. Общие симптомы характерны для всех онкологических заболеваний: немотивированная слабость, повышенная утомляемость, падение жизненного тонуса, снижение массы тела, бледность кожных покровов, которые при прогрессировании процесса приобретают заметный оттенок.

Местные симптомы РЖ бывают выражены по-разному в зависимости от локализации и характера роста опухоли. Внимание следует обращать на снижение или исчезновение аппетита, тошноту, отрыжку тухлым, отвращение к каким–либо пищевым продуктам, появление и нарастание чувства тяжести в эпигастрии после еды, возникновение желудочного дискомфорта. В более поздние сроки заболевания присоединяются боли в животе.

При развитии опухоли в кардиальном отделе желудка, которая, как правило, распространяется проксимально, на первый план выступают явления дисфагии, т. е. нарушения прохождения пищи при ее проглатывании. Вначале затруднения при прохождении пищи бывают непостоянными, воспринимаются как ощущение проходящего пищевого комка, но затем дисфагия становится постоянной.

Развитие РЖ в антральном отделе рано проявляется нарушениями опорожнения желудка: чувством переполнения после еды, отрыжка тухлым или съеденной ранее пищей, рвотой, в запущенных случаях до судорог, связанных с обезвоживанием организма.

Рак тела желудка протекает скрытно, долго не проявляется и обнаруживается при развитии общих симптомов, нередко на фоне анемии. При больших размерах опухолей последние нащупываются самим больным или врачом.

При далеко зашедшем процессе развивается снижение массы тела до кахексии, рвота приобретает частый характер, пальпируется опухоль в эпигастрии, а иногда определяются отдаленные метастазы ее — в печени, легких, надключичных лимфоузлах, яичниках, дугласовом пространстве, пупке и т. д. При распространенном канцероматозе брюшины увеличивается объем живота за счет асцита.

При таких признаках, к сожалению, больным уже не помочь. Поэтому особенно важное значение имеет ранняя диагностика РЖ. В связи с этим при появлении каких-либо общих симптомов необходима эндоскопическая диагностика, позволяющая выявить ранние формы РЖ.

Следует подчеркнуть, что нередко у больных имеются жалобы, характерные для язвы желудка, хронического гастрита. В 10% случаев наблюдаются лишь общие симптомы: анемия, общая слабость, снижение массы тела. В ряде случаев в порядке “скорой помощи” больные поступают в лечебные учреждения с осложнениями РЖ: желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией опухоли или стенозом, как правило, выходного отдела желудка.

Конечно, очень важно уже по клиническим признакам заподозрить или диагностировать РЖ. Поэтому следует помнить синдром “малых признаков”, описанных хирургом-онкологом А. Н. Савицким:

— необъяснимая общая слабость;

— ухудшение общего самочувствия;

— беспричинное похудание;

— быстрая утомляемость, отсутствующая ранее;

— потеря интереса к жизни, апатия;

— желудочный дискомфорт;

— снижение аппетита;

— диспепсические явления;

— несильные, тянущего или давящего характера боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи;

— бледность кожных покровов.

Наличие даже нескольких признаков из перечисленных должны вызвать онкологическую настороженность у больного и, естественно, врача и направить пациента на обследование (эндоскопия, рентген и т. д.).

При объективном исследовании живота опухоль желудка, как правило, не пальпируется за исключением случаев, когда образование имеет большие размера при небольшой массе тела больного. В этих случаях определяются ее размеры, плотность, характер поверхности, подвижность. Неподвижная или малоподвижная опухоль свидетельствует о значительном местном распространении ее в окружающие ткани органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Очень важна оценка состояния печени, выявление жидкости в брюшной полости (асцита).

При обычном исследовании больного можно получить ряд важных признаков, важнейшими из которых являются отдаленные метастазы:

— метастаз Вирхова — лимфотический узел над ключицей слева (по ходу грудного лимфотического протока);

— опухоль Крукенберга — поражение яичников;

— опухоль Шницлера — метастатическое поражение дугласова пространства;

— метастаз опухоли в пупок;

— асцит, как проявление карциноматоза брюшины;

— метастазы в печень, печеночно-двенадцатиперстную связку с проявлениями желтухи, хотя во всех случаях необходима дифференциальная диагностика с желчнокаменной болезнью, гепатитом и т. д.

В качестве клинического примера можно привести характерное наблюдение из повседневной хирургической практики.

М-н А. А., 31 год, менеджер. Поступил в клинику с жалобами на умеренные боли в верхней половине живота, которые усиливались после приема любой пищи. Временами создавалось ощущение тяжести в эпигастральной области (со слов больного кажется, что у меня как будто “камень лежит под ложечкой”). При этом аппетит сохранен. Отмечает немотивированную слабость, временами апатию.

Из анамнеза выяснилось, что девять лет тому назад у него определяли язву двенадцатиперстной кишки, которая была успешно излечена терапевтами гастроэнтерологами. Появившиеся три месяца назад жалобы заставили его вновь обратиться к терапевту-гастроэнтерологу, хотя характер ощущений был совсем иным, чем при выявлении дуоденальной язвы. При объективно осмотре каких-либо отклонений не выявлено, за исключением обложенного коричневатым налетом корня языка.

На основании представленных сведений был сформулирован предварительный диагноз: рак желудка.

Дифференциальный диагноз рака желудка включает группу заболеваний, ведущим симптомом которых являются умеренные постоянные или периодические боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи: хронический гастрит, язва желудка, в ряде случав -последствия перенесенной язвы двенадцатиперстной кишки в виде рубцовых изменений луковицы с умеренными нарушениями моторно-эвакуационной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Отсутствие типичных проявлений вышеназванных заболеваний не позволяют завершить дифференциальную диагностику без использования объективных методик, первой из которых применяются лабораторные исследования.

Лабораторные исследования

Исследование желудочного содержимого позволяет получить ряд очень ценных сведений и, прежде всего, о кислой желудочной секреции. Для рака желудка характерна ахлоргидрия, в то время как гиперацидные состояния типичны для язвенной болезни. Хронического гастрита. Ахлоргидрия выявляется у 65%, гипохлоргидрия у 20%, нормальные показатели кислотности отмечены у 13% больных. В 2% случаев выявляется гиперацидное состояние за счет молочной кислоты в желудочном содержимом. Следует отметить, что при заборе желудочного содержимого есть возможность для цитологической диагностики — до 90% случаев при РЖ выявляются раковые клетки в желудочном содержимом.

Исследование периферической крови является обязательным и важнейшим методом диагностики у больных РЖ.

Нередко у пациентов развивается анемия, медленно, но неуклонно. Причем причины могут быть разными. Распад опухоли приводит к кровопотере, всасывающиеся продукты распада ведут к гемолизу, а ахилия с понижением переваривающей способности желудочного сока и выпадением антианемического фактора ведет к гипохромной анемии. При кровотечении из распадающейся опухоли снижение уровня гемоглобина может быть значимым и довольно быстрым, при скрытых кровотечениях — медленно нарастающая вторичная анемия.

Лейкопения обычно обнаруживается в начале заболевания, затем может появиться лейкоцитоз как реакция организма на кровотечение или воспаление в желудке при распадающейся опухоли. В 80% случаев РЖ сопровождается повышенной СОЭ.

Реакция Грегерсена не должна сбрасываться со счетов, но так как эта реакция очень чувствительна (необходима подготовка больных с исключением мяса, чистки зубов и т. д.) и при получении ложноположительных или ложноотрицательных результатов может вводить в заблуждение. Она целесообразна при дифференциальной диагностике в случаях неясных причин гипохромной анемии.

Биохимические показатели (АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, билирубин и др.) могут повышаться в случаях осложнений или запущенности РЖ. На ранних стадиях заболевания они не представляют диагностической ценности.

В современных условиях обязательным элементом диагностики РЖ стало изучение онкологических онкомаркеров: раково-эмбрионального антигена и др. Они имеют очень важное прогностическое значение и исследуются не только до, но и после операции для решения вопроса о возможности и целесообразности химиотерапевтического лечения.

Следует подчеркнуть, что у представленного пациента отклонений в лабораторных показателях не выявлено, за исключением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 27 мм/час. Этот показатель свидетельствует в пользу предварительного диагноза, хотя он и не специфичен. Однако при детальной оценке очагов инфекции, в том числе скрытой, не выявлено.

Поэтому следующим этапом обследования больного является фиброгастродуоденоскопия.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒