Клиника и диагностика острого аппендицита

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 16Следующая ⇒

Типичными жалобами при остром аппендиците являются боли в животе, недомогание, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

Как правило, боли возникают и сохраняются в правой подвздошной области, однако, нередко болевой синдром начинается в эпигастрии или по всему животу, а затем постепенно смещается, в правую подвздошную область (симптом Кохера). Замечено, что у 80–90% больных с симптомом Кохера во время операции выявляются деструктивные изменения в червеобразном отростке.

В подавляющем большинстве случаев боли при остром аппендиците приступ имеют ноющий характер и умеренную интенсивность, беспокоят постоянно и значительно усиливаются при ходьбе, кашле и изменении положения тела. Однако встречается и резкое начало заболевания с выраженными острыми болями в правой подвздошной области.

При типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной ямке боли, как правило, никуда не иррадиируют. В случаях тазового, ретроперитонеального или подпеченочного расположения аппендикса может наблюдаться иррадиация болей в паховую область и бедро справа или в область правой лопатки и плеча.

Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты. Часто бывает однократная рвота, которая практически никогда не повторяется несколько раз. Замечено, что чем больше страдает общее состояние пациента в самом начале заболевания, тем быстрее развивается его клиническая картина и более выраженные морфологические изменения обнаруживаются в червеобразном отростке. При деструктивных формах острого аппендицита субфебрильная температура тела отмечается значительно чаще. Лихорадка относится к атипичным проявлениям заболевания.

При изучении анамнеза больного обращается внимание на имеющиеся или недавно перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания, употребление накануне недоброкачественной пищи или продуктов питания, богатых растительной клетчаткой.

Физикальное обследование больного имеет решающее значение в диагностике острого аппендицита. При внимательном осмотре передней брюшной стенки иногда обнаруживается некоторое отставание ее правой половины при дыхательных движениях. Обследование живота нужно начинать с нежной поверхностной пальпации, позволяющей обнаружить мА должна проводиться в определенной последовательности: вначале исследуется противоположная локализации болевого синдрома область, затем пальпаторное исследование продолжается против часовой стрелки по ходу ободочной кишки и завершается в гипогастрии над лоном. Важным диагностическим приемом является повторная сравнительная пальпация обеих подвздошных, а также правой подвздошной и гипогастральной областей. Этот прием особенно полезен в тех случаях, когда имеется неотчетливая клиническая картина острого аппендицита и необходимо дифференцировать его с такими патологическими синдромами и заболеваниями как острый мезаденит, острый аднексит, разрыв кисты яичника, острый энтероколит и некоторые другие.

Чем более выражены воспалительные изменения в червеобразном отростке, тем убедительнее признаки острого аппендицита, выявляемые при пальпации живота. Так, сильная болезненность при глубокой пальпации в проекции слепой кишки обычно сочетается с защитным напряжением мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс). Если воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину правой подвздошной ямки (местный перитонит), ригидность мышц в этой области и резкая болезненность определяется уже при поверхностной пальпации или сотрясении брюшной стенки, на чем основаны ведущие перитонеальные симптомы.

Следует, однако, помнить, что далеко не всегда при остром аппендиците имеется напряжение мышц брюшной стенки. Оно может отсутствовать в самом начале заболевания, при ретроцекальном, ретроперитонеальном и тазовом расположении червеобразного отростка, а также у больных пожилого и старческого возрастов.

Как уже говорилось выше, физикальное исследование является ведущим в диагностике острого аппендицита. В литературе описано более ста симптомов и признаков, в той или иной степени характерных для этого заболевания. Однако лишь несколько из них имеют действительно важное диагностическое значение и используются в повседневной практике. Прежде всего к ним относятся симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Крымова, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ровзинга.

Симптом Щеткина-Блюмберга. В положении больного на левом боку плавно и глубоко надавливают на переднюю брюшную стенку в проекции слепой кишки сложенными вместе пальцами правой кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или значительном усилении болей в момент отнятия пальцев от брюшной стенки.

Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой кисти надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, прижимая сигмовидную кишку к подвздошной кости. Не отнимая левой руки, пальцами правой отрывисто надавливают 2–3 раза в проекции нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при этой манипуляции возникает или усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении лежа на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке выполняют правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают пальцы, не отрывая их от живота. В момент окончания такого “скольжения” больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой.

Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком или средним пальцем правой кисти. При манипуляции в правой подвздошной области отмечается отчетливая болезненность.

Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала. При этом определяется болезненность его задней стенки.

Симптом Бартомье-Михельсона. Выполняется пальпация правой подвздошной области сначала в положении больного на спине, а затем на левом боку. Во втором положении отмечается более выраженная болезненность.

Симптом Образцова. В положении больного на спине вытянутыми пальцами правой руки придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при подъеме ноги возникает боль в правой подвздошной области.

Еще одним из значимых признаков острого аппендицита является “кашлевой симптом” — появление или усиление болей в правой подвздошной области при кашле.

Диагностическая значимость каждого из перечисленных симптомов острого аппендицита может оцениваться по-разному. Однако наличие трех и более положительных симптомов достаточно убедительно свидетельствуют об остром аппендиците. Вместе с тем, при атипичных его формах некоторые или большинство из ведущих симптомов могут быть отрицательными.

Осмотр больного с любым хирургическим диагнозом должен завершаться пальцевым ректальным исследованием. При остром аппендиците и его осложнениях могут быть выявлены болезненность при давлении на правую стенку прямой кишки или признаки воспалительного инфильтрата в полости малого таза. Ректальное исследование выполняется в коленно-локтевом положении больного и в положении лежа на левом боку с приведенными к животу бедрами.

Женщин в обязательном порядке показан осмотр гинеколога. Влагалищное исследование особенно необходимо в тех случаях, когда проводится дифференциальная диагностика с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки или имеются подозрения на овуляторный синдром или разрыв кисты яичника.

При оценке общего статуса больных острым аппендицитом в большинстве случаев отмечаются вялость и апатия, ограничение физической активности пациентов, субфебрильная температура тела, умеренная тахикардия. Как правило, сочетание перечисленных признаков с яркой местной симптоматикой свидетельствует о деструктивной форме острого аппендицита или развитии его осложнений.

Всем больным с предварительным диагнозом острого аппендицита или подозрением на него выполняются общеклинические анализы крови и мочи, стандартное биохимическое исследование крови (результаты последнего, как правило, получают уже после операции). Наиболее значимым из всех лабораторных признаков является лейкоцитоз, уровень которого при остром аппендиците составляет чаще всего от 10 до 15< $E ~ times ~ > 10⁹/л.

Современный диагностический алгоритм при остром аппендиците или подозрении на него включает в себя ультразвуковое исследование живота. В качестве дополнительных методов обследования, которые назначаются по показаниям, могут быть выполнены ЭКГ, рентгеноскопия легких, обзорная рентгенография живота. В ряде сомнительных случаев с целью дифференциальной диагностики назначается срочная консультация инфекциониста. Нередко приходится прибегать к лапароскопии как завершающему и наиболее информативному этапу диагностики патологического процесса в брюшной полости.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒