Осложнения оперативных вмешательств по поводу паховых и бедренных грыж

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 16Следующая ⇒

Мнение о том, что устранение паховой грыжи должно быть уделом начинающих хирургов, следует считать глубоко ошибочным. Правильный выбор вида вмешательства и его искусное исполнение позволяет избежать грубых ошибок и осложнений и обеспечивают хорошие отдаленные результаты.

При паховом доступе на этапе вскрытия пахового канала и мобилизации семенного канатика возможно повреждение расположенных здесь подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов, при пересечении которых развивается атрофия мышц передней брюшной стенки. Другим осложнением является вовлечение этих же нервов в швы при выполнении пластики пахового канала, что служит причиной стойкого послеоперационного болевого синдрома.

В ходе выделения грыжевого мешка из оболочек семенного канатика при косой паховой грыже существует реальная опасность пересечения семевыносящего протока и других элементов канатика. При выделении и вскрытии грыжевого мешка скользящей паховой грыжи возможно рассечение стенки мочевого пузыря или слепой кишки. Если это осложнение остается незамеченным во время операции, то неизбежно развивается мочевой или каловый перитонит.

Также грозным осложнением является повреждение бедренной вены в результате грубого оперирования как бедренной, так и паховой грыж.

К самым частым осложнениям раннего послеоперационного периода относятся нагноение раны, орхоэпидидимит и гематома мошонки.

Осложнения эндовидеохирургических вмешательств рассматриваются в специальной литературе.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Клиническое наблюдение: больная Р., 58 лет, домохозяйка, мать троих детей, поступила в клинику с жалобами на боли в области грыжевого выпячивания, запоры до трех дней, периодическую тошноту, деформацию живота. 10 лет назад перенесла надвлагалищную ампутацию матки из нижне-срединного лапаротомного доступа. Через два года появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. Была выполнено устранение грыжи с пластикой брюшной стенки местными тканями. Через год возник рецидив послеоперационной вентральной грыжи. Выпячивание было небольших размеров и практически не беспокоило пациентку. Постепенно грыжа увеличивалась, достигла значительных размеров и около года назад перестала вправляться. Появился болевой синдром, стали беспокоить запоры. На коже в центре выпячивания возникла пигментация. Пациентка страдает гипертонической болезнью II стадии и ожирением II степени.

При осмотре: ниже пупка имеется грыжевое выпячивание размерами 20< $E ~times ~ > 18 см. Кожа над ним резко истончена, пигментирована, периодически контурируются петли тонкой кишки во время перистальтических сокращений. Выпячивание не вправляется в брюшную полость, пальпаторно определить размеры грыжевых ворот не удается.

По данным энтерогафии, в грыжевом мешке располагаются петли тонкой кишки. При других инструментальных исследованиях (ЭКГ, УЗИ, ФГДС, исследование функции внешнего дыхания) других значимых патологических изменений не обнаружено. Общие и биохимические анализы крови в пределах нормы. Больная осмотрена терапевтом, анестезиологом — противопоказаний для оперативного лечения в условиях общей анестезии не выявлено. Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: после частичного иссечения кожи над грыжевым выпячиванием вместе с послеоперационным рубцом выделен, вскрыт и частично резецирован грыжевой мешок. Разделены сращения между петлями тонкой кишки в грыжевом мешке и брюшной полости. Мобилизованы резко истонченные и рубцово измененные края грыжевых ворот размерами 15< $E ~times ~ > 9 см; выполнено закрытие грыжевых ворот (протезирование брюшной стенки) с помощью лоскута полипропилленовой сетки (18< $E ~times ~ > 12 см), расположенного над ушитой брюшиной и фиксированной частыми швами по периметру грыжевых ворот. Рана после ушивания подкожно-жировой клетчатки и кожи дренирована по Редону (два силиконовых дренажа на вакуум). В послеоперационном периоде больная получала антибиотики и анальгетики, со вторых суток начала вставать в тугом бандаже. Гладкое послеоперационное течение: дренажи удалены на 7-е сутки (после прекращения поступления серозно-геморрагического отделяемого), швы сняты на 12 -й день. Осмотрена через полгода: жалоб не предъявляет, запоров нет, брюшная стенка в зоне операции несколько выбухает при натуживании, инфильтратов и болезненности при пальпации нет. Выполняет работу по дому и на садовом участке.

Послеоперационные вентральные грыжи занимают второе место после паховых грыж, составляя 20–22% от общего числа наружных грыж живота. После неотложных операций грыжи возникают намного чаще, чем после плановых вмешательств. Послеоперационная грыжа в настоящее время рассматривается не как локальный патологический процесс в брюшной стенке, а как сложное полиэтиологическое заболевание. Принято выделять три группы факторов, способствующих образованию послеоперационных грыж:

1) послеоперационные осложнения со стороны раны (нагноение, эвентрация, лигатурные свищи); оставление тампонов и толстых дренажей; неадекватное ушивание мышечно-апоневротических структур брюшной стенки в области троакарных (эндовидеохирургических) доступов;

2) исходные дефекты тканей брюшной стенки (атрофии мышц в результате пересечения артерий и нервов при предыдущих операциях), истончения и дегенерации апоневрозов и фасций после беременностей и при ожирении;

3) общие факторы нарушения репаративных процессов в организме (тяжелая постгеморрагическая или хроническая анемия, онкологический процесс, алиментарное истощение, нарушения синтеза коллагена).

Классификация послеоперационных грыж

По размерам грыжевых ворот:

— малые (до 5 см);

— средние (6–10 см);

— большие (11–15 см);

— гигантские (более 15 см).

По локализации:

грыжи эпигастрия — срединные, правые и левые подреберные;

грыжи мезогастрия — околопупочные, правые и левые боковые;

грыжи гипогастрия — надлобковые, правые и левые подвздошные.

Клиническая классификация:

Вправимые	Одиночные	Неосложненные
Частично вправимые	Множественные	Осложненные
Невправимые	Рецидивные	— ущемлением
	Неоднократно рецидивирующие	— воспалением
		— флегмоной грыжевого мешка
		— спаечной кишечной непроходимостью

За исключением локализации, жалобы больных и местные проявления послеоперационных вентральных грыж существенно не отличаются от клинической картины других наружных грыж живота.

Осмотр следует проводить в положениях больного стоя и лежа. В горизонтальном положении необходимо попытаться аккуратно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. При вправимых грыжах пальпаторно оценивают форму и размеры грыжевых ворот, при этом просят больного приподнять голову и плечевой пояс без помощи рук. Такой прием позволяет четко определить края мышечно-апоневротического дефекта. При невправимых, особенно больших, послеоперационных грыжах этого сделать не удается.

В любом случае больным выполняется ультразвуковое исследование, которое позволяет уточнить состояние брюшной стенки, выявить незамеченные при пальпации дополнительные мелкие дефекты апоневроза, определить характер грыжевого содержимого. Всем пациентам с большими и гигантскими вправимыми грыжами необходимо выполнить ЭКГ и исследование функции внешнего дыхания без бандажа и после вправления грыжевого содержимого с бандажом. Возникновение при этом значимых дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств свидетельствует об абсолютных показаниях к “ненатяжной “пластике брюшной стенки широким сетчатым эксплантатом. Пациентам с большими и гигантскими невправимыми послеоперационными грыжами необходимо выполнить исследования пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту. Больным старше 60 лет показана интегральная реография тела (ИРГТ).

Лечение

Плановое хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж показано всем больным, за исключением пациентов с очень высоким операционным риском (IV группа по классификации ASA). Эта категория больных подвергается хирургическим вмешательствам только по жизненным показаниям в связи с ущемлением грыжи, флегмоной грыжевого мешка или острой спаечной кишечной непроходимостью.

Оперативные вмешательства по поводу послеоперационных вентральных грыж делятся на “традиционные “и эндовидеохирургические. Традиционные операции могут предусматривать устранение грыжевых ворот и пластику передней брюшной стенки местными тканями, сетчатым эксплантатом и комбинацией этих двух методик.

Выбор варианта операции определяется несколькими факторами: локализацией грыжи, размерами грыжевых ворот, состоянием мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, а также функциональными возможностями больного. Чем больше размеры грыжевого дефекта, тем хуже результаты пластики брюшной стенки местными тканями.

При малых и средних послеоперационных грыжах чаще всего выполняются операции Сапежко, Крымова и Вишневского. В отличие от пластики по Сапежко, методика Крымова предусматривает создание дубликатуры из мобилизованных мышечно-апоневротических краев грыжевых ворот без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка), что допустимо только при вправимых грыжах с небольшим грыжевым мешком. Операция Вишневского, особенно выгодная при малых грыжах со щелевидными дефектами, предусматривает узловой шов апоневроза “край в край “со вторым рядом швов, погружающим первый.

Современные принципы лечения рецидивных, больших и гигантских послеоперационных грыж требуют обязательного использования сетчатых эксплантатов в том или ином варианте вмешательства. Очень часто выполняются комбинированные методики, когда после пластики грыжевых ворот местными тканями зона вмешательства закрывается лоскутом сетки, фиксированной к апоневрозу частыми швами. Если размеры грыжевого дефекта превышают 10 см в диаметре, то методом выбора является “ненатяжная “пластика брюшной стенки широким сетчатым эксплантатом. Следует подчеркнуть, что при выполнении такой операции кишечные петли, прилежащие к грыжевым воротам, должны быть прикрыты брюшиной из грыжевого мешка или большим сальником. В противном случае контакт петель кишки с синтетической сеткой неминуемо приведет к развитию тяжелых осложнений (кишечные свищи с отторжением эксплантата, острая спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы).

В настоящее время постепенно внедряются лапароскопические методики устранения малых и средних вправимых послеоперационных грыж с использованием сетчатых эксплантатов.

Литература

1. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота. — М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. — 384 с.

2. Избранные лекции по эндовидеохирургии / Под ред В. Д. Федорова. — СПб.: ООО “Фирма “Коста”, 2004. — 216 с.

3. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. — М., Медицина, 1969. — 440 с.

4. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. — СПб.: “Питер”, 2001. — 469 с.

5. Хирургические болезни / Под ред. В. Д. Федорова, С. И. Емельянова. — М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. — 480 с.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒