Игровая холдинг терапия при аутизме: методические особенности и этические аспекты применения

Игровая холдинг терапия при аутизме: методические особенности и этические аспекты применения

Автор: М.М. Либлинг, специальный психолог, кандидат психологических наук, лауреат государственной премии президента РФ в области образования. Специалист в области изучения и коррекции расстройств аутистического спектра у детей и взрослых, ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования.

В последние годы зафиксирован стремительный рост количества детей с синдромом аутизма и расстройствами аутистического спектра. При этом до сих пор не существует единого мнения об этиологии этих расстройств, так же, как и общих, универсальных представлений об эффективных и адекватных способах их терапии.

В этих условиях наиболее продуктивным представляется анализ длительного опыта практической помощи детям с аутизмом и их семьям, об эффективности которого можно судить по результатам многолетней работы. Такой опыт, в частности, накоплен в рамках лаборатории Института коррекционной педагогики, специализирующейся на данной проблематике. Рассматривая подобный опыт, важно четко обозначить и обосновать применяемые методы работы, что, в свою очередь, позволит родителям более уверенно получать помощь, а научному сообществу трезво и адресно оценивать конкретную практику и определенные научные взгляды. Кроме того, нам необходимо отделить себя, как из принципиальных соображений, так и для оказания осмысленной и эффективной помощи родителям и детям, от научно и этически неприемлемых взглядов и практик, сложившихся на сегодняшний день в «мире» аутизма.

Метод работы, о котором идет речь в данной публикации, сформировался в результате адаптации холдинг терапии, автором которой является американский психиатр М.Велч, к отечественной системе коррекционно-развивающей работы при аутизме.

Теоретическим основанием нашего подхода к коррекции синдрома являются фундаментальные исследования О.С.Никольской [10, 11] и Е.Р.Баенской [2, 3], которые подтверждают идею о нарушении формирования системы эмоциональной организации сознания и поведения при аутизме. Признаки такого нарушения можно обнаружить у ребенка с формирующимся аутизмом в младенческом и раннем возрасте [2, 3]. Они обусловлены врожденной биологической дефицитарностью ребенка (нарушением активности и снижением порогов аффективного и сенсорного дискомфорта [10, 12]), и, к сожалению, затрудняют, искажают возможность образования ранней связи «мать-дитя». Между тем, хорошо известно, насколько важна полноценная эмоциональная связь с матерью для нормального развития ребенка [5, 6]. Именно для того, чтобы иметь возможность сформировать такую связь, или, в части случаев, сделать ее более полноценной, мы решили ввести в арсенал своих методов коррекционной помощи холдинг терапию М. Велч [14, 15].

Холдинг терапия Марты Велч

Марта Дж. Велч – доктор медицины, практикующий психиатр и исследователь, специализирующийся на детском развитии и психотерапии семейных отношений; является признанным международным авторитетом в сфере исследований детского развития и его нарушений. Доктор Велч изобрела метод, который первоначально был назван «холдинг терапией», а позже переименован автором в «метод регуляторной связи». В настоящее время данный метод используется в коррекции широкого спектра расстройств детского поведения, но его открытие и первоначальное использование было связано с практической помощью семьям, воспитывающим аутичных детей.

По описанию М. Велч, процедура холдинга состоит в следующем: мать берет ребенка на руки и удерживает его в положении, которое позволяет ей установить прямой зрительный контакт. Ребенок может некоторое время быть спокойным, но затем начинает сопротивляться контакту. Отец, находясь рядом с матерью, помогает сдерживать сопротивление ребенка. При этом оба родителя пытаются объяснить ему, как важно быть всем вместе, говорят о своих чувствах, просят не уходить, т.е. удерживают его не только и не столько физически, сколько эмоционально, вплоть до того момента, когда он перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, расслабляется, начинает улыбаться, проявляет нежность. [15]

М.Велч подчеркивает, что пока ребенок сопротивляется контакту, родители должны словесно выражать свои чувства – надежды, разочарования, заботы, но главное - свою привязанность и любовь к ребенку. Если родители проявляют упорство, не отпускают ребенка, несмотря на его агрессию, и продолжают говорить ему о своих чувствах, борьба сменяется нежной близостью с интенсивным зрительным контактом, когда ребенок гладит мать по лицу, когда с ним можно спокойно поговорить. На этой стадии, которую М.Велч назвала «стадией разрешения», холдинг завершается. Доктор Велч рекомендует проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо себя ведет).

В одной из первых публикаций М.Велч (1983) приводятся четыре истории работы с семьями, воспитывающими аутичных детей. Поскольку дети, с которыми проводилась холдинг терапия, посещали и педагогические занятия, не только родители, но и все занимающиеся с детьми специалисты отмечали, что на фоне холдинга улучшалось их внимание, способность к контакту, исследовательская активность, уменьшалось стереотипное поведение. Все четверо смогли в дальнейшем обучаться в школе.

Данные о положительных результатах холдинг терапии с аутичными детьми содержатся также в публикациях последователей М.Велч, работающих в разных странах. Так, например, в Германии и Чехии холдинг терапию популяризировала д-р И.Прекопп [13]. В ее первой публикации анализуются данные работы с 37 семьями, воспитывающими аутичных детей. Из них 8 – отказались от предложенной холдинг терапии, так как мамы считали, что их ребенок слишком сильный, и удержать его будет невозможно, либо по каким-то другим причинам не хотели или не могли проводить терапию. В остальных семьях у 19 детей был диагностирован синдром Каннера, у 6 – синдром Аспергера, у 4 – аутизм в сочетании с органическим поражением головного мозга. Возраст детей варьировал от 2, 5 до 17, 5 лет. 6 детей из 25 не выносили телесного контакта, мамы 12 детей говорили, что их дети успокаиваются быстрее, если их оставить в покое.

Холдинг проводился 1-2 раза в день, сначала – только под наблюдением специалиста. В результате уже через 6 месяцев все дети, независимо от возраста, стали более спокойными, уменьшились стереотипии, увеличились возможности и активность в контакте. Ни у одного ребенка не возросло тревожное поведение, напротив, эти тенденции существенно уменьшились. У 5 детей повысился интерес к тому, что происходит в окружающей среде, у 3 детей с эхолалиями появилась фразовая речь, они начали отвечать на вопросы, 1 ребенок во время холдинга впервые начал использовать в речи первое лицо, 1 ребенок с исходно выраженной мышечной гипотонией стал энергичнее, начал активно двигаться. Дети с синдромом Аспергера стали интересоваться человеческими отношениями, их контакты с людьми стали более гибкими. У детей с синдромом Каннера доктор Прекопп наблюдала большее разнообразие в обращении с объектами, использовании игрушек. Все матери признавали, что холдинг дал стимул эмоциональному росту их детей. Никто из них не выразил желания прекратить холдинг в будущем.

Позже И. Прекопп дополнила холдинг терапию некоторыми приемами семейной терапии, и распространила свой метод работы («холдинг по Прекопп») на семьи, воспитывающие детей с различными отклонениями эмоционального развития [13].

Статистически достоверная оценка эффективности любой семейной психотерапевтической практики, к числу которых, без сомнения, относится холдинг терапия, является сложной задачей. Для получения статистически значимых результатов требуется «представительная выборка испытуемых», а в практике одного добросовестно работающего специалиста на протяжении длительного времени может быть лишь несколько семей. Поэтому нам представляются особенно значимыми результаты исследования, в котором оценивались данные, одновременно предоставленные несколькими практиками [16]. Они были получены в процессе терапии, в основе которой также была процедура холдинга (PPCI – «терапия детско-родительскими объятиями»). Испытуемые – 102 ребенка с серьезными поведенческими расстройствами и их семьи. До начала терапии и через год холдинга состояние детей и их поведенческие нарушения оценивались двумя стандартизированными тестами – Achenbach CBCL (оценочный лист поведения Ахенбаха) и RADQ (опросник расстройств привязанности Рэндольфа). Были получены статистически достоверные результаты, которые свидетельствовали о 50-процентном снижении поведенческих проблем у 96 из 102 детей за год терапии. В целом можно сказать, что холдинг терапия привела к значительному и длительному улучшению поведения у большинства детей.

Что касается практики коррекции детского аутизма с помощью холдинг терапии, то наиболее интересен для нас опыт итальянского врача М.Заппеллы [17], которая включила холдинг терапию в комплексную помощь семьям, воспитывающим аутичных детей, еще в 80-е годы прошлого века. Она пишет о том, что первоначально не считала роль семьи в коррекционной работе с аутичными детьми ведущей; с каждым ребенком занимались, в основном, специалисты. Продолжительная работа (на протяжении 8 лет) показала, что только те дети, которые имели эмоциональную поддержку в семье, прогрессировали. Остальным не удавалось сохранить приобретенные навыки после того, как заканчивался курс коррекционной работы. Был сделан вывод о необходимости активного включения семьи в работу с ребенком.

Примечательно, что тот вариант холдинг терапии, который использовала доктор М.Заппелла, она называла «усложненным холдингом», так как провоцировала матерей на продолжение контакта «лицом к лицу» с ребенком уже после того, как «классический» холдинг завершен. При этом подчеркивалась важность постоянного контакта семьи с психологом, задачей которого являлась также и гармонизация отношений в семье аутичного ребенка.

В процессе игровой холдинг терапии формируется эмоциональная привязанность аутичного ребенка к матери, качественно сопоставимая с привязанностью ребенка младенческого и раннего возраста к матери при нормальном онтогенезе

Данные исследования подтвердили, что формирующаяся привязанность расширяет возможности аутичного ребенка в контакте и активирует его эмоциональное развитие. Очевидно, что именно формирующаяся эмоциональная связь между матерью и аутичным ребенком, адекватная ранней привязанности, помогает преодолеть нарушение контакта и аффективные проблемы, и становится основным «двигателем» развития ребенка.

Список литературы

1. Prekop I.: Festhalten und Festhaltetherapie; in: Susanne Fikar: Kö rperarbeit mit Behinderten, 2. erw. Aufl., Wittwer Verlag, Stuttgart 1992 (= Lernen durch Handeln: Pä dagogische Schriftenreihe, Bd. 10).

2. Welch M. Holding Time. – N.Y.: Simon & Schuster, 1988. – 254 p.

3. Welch M.G., Northrup R.S., Welch-Horan T.B, Ludwig R. J., Austin Ch. L., and Jacobson J. S., Outcomes of Prolonged Parent-Child Embrace therapy among 102 children with behavioral disorders. // Complementary Therapies in Clinical Practice. – Feb.2006., 12(1): 3-12

4. Welch, M., Retrieval from Autism in Mother-Child Holding Therapy.// In: Tinbergen, N., & Tinbergen, E., Autistic Children. New Hope for a Cure, L., 1983

5. Zappella, Michele. I bambini autistici, l’holding e la famiglia, Roma: Nuova Italia Scientifica, 1987

6. Антонова И.Д. Формирование эмоциональной привязанности аутичного ребенка к матери в процессе холдинг терапии. – Диссертация на соискание ученой степени канд. психол. наук. – М.: 2007. - 174 с.

7. Баенская Е. Р.,   Нарушение аффективного развития ребенка в раннем возрасте как условие формирования детского аутизма. – Диссертация на соискание ученой степени докт. психол. наук. – М.: 2008

8. Баенская Е.Р. Помощь в воспитании детей с особым эмоциональным развитием (ранний возраст) – М.: Теревинф, 2009. – 112 с.

9. Бегоян А.Н. Анатомия психотравмы: боль, болезнь и исцеление // Психотерапия. – 2013. - №5(125). – С. 59-62.

10. Боулби Дж. Привязанность  - М.: Гардарики, 2003. - 477 с.

11. Крайг Г., Бокум Д. Психология развития. 9-е изд. — СПб.: Питер, 2005 — 940 с.

12. Либлинг М.М. Метод холдинг терапии в системе психологической помощи семьям, воспитывающим детей с аутизмом. - Диссертация на соискание ученой степени канд. психол. наук. – М.: 2000. – 125 с.

13. Либлинг М.М. Холдинг терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка. // Дефектология. – 1996. - №3. – С. 56-66.

14. Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире // Всемирная Организация Здравоохранения. – 2002

15. Никольская О.С. Аффективная сфера как система смыслов, организующих сознание и поведение. М.: МГППУ, 2008. - 464 с.

16. Никольская О.С. Аффективная сфера человека: взгляд сквозь призму детского аутизма - М., Центр лечебной педагогики, 2000. – 272 с.

17. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: пути помощи – М.: Теревинф, 2012. – 288 с.

Либлинг, М.М. Игровая холдинг терапия при аутизме: методические особенности и этические аспекты применения [Электронный ресурс]

Игровая холдинг терапия при аутизме: методические особенности и этические аспекты применения

Холдинг терапия Марты Велч

12 3 4 Следующая ⇒