Рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 18Следующая ⇒

Антибиотики	Суточная доза	Длительность лечения
Макролиды: Спирамицин (ровамицин) азитромицин (сумамед) Рокситромицин (клацид)	6 млн. ЕД в 2 приема 0, 5 г в 1-й день, затем по 0, 25 г в 1 прием 0, 3 г в 2 приема	5‒ 7 дней 5 дней 6-7 дней
Комбинированные препараты: Амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав)	1, 875 г в 3 приема	10 дней
Оральные цефалоспорины: цефалексин (оспексин) цефаклор (цеклор) цефуроксим аксетил (зиннат)	0, 75 г в 3 приема 0, 75 г в 3 приема 0, 5 г в 2 приема	10 дней 7‒ 10 дней 7‒ 10 дней

Антибиотики трех вышеуказанных групп рассматриваются, как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллитов/фарингитов. Универсальной схемы, обеспечивающей элиминацию стрептококка ‒ А из носоглотки не существует.

2. Вторичная профилактика ‒ направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ОРЛ и состоит из регулярного введения пенициллина пролонгированного действия ‒ бензатина бензилпенициллина (экстенциллина, Франция, Германия) ‒ 2, 4 млн. ЕД 1 раз в З недели внутримышечно взрослым, детям с массой тела < 25 кг – 600 000 ЕД, с массой тела > 25 кг - 1.2 млн. ЕД.

Из отечественных средств рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

Бициллин-5 (отечеств.)‒ 1 500 000 ЕД 1 раз в 3 недели рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивилуально. Как правило, она должна составлять:

1 для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), ‒ не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»):

2 для больных с излеченным кардитом без порока сердца ‒ не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

3 для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) ‒ пожизненно.

3. Текущая профилактика ‒ проводится одновременно с осуществлением вторичной профилактики ОРЛ при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств.

Предусматривает назначение 10-дневного курса пенициллина.

Тема: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

К числу наиболее распространенных заболеваний, в основе которых лежит нарушение структуры и функции клапанного аппарата, относятся приобретенные пороки сердца.

Клапанные пороки сердца, как причина застойной сердечной недостаточности, в нашей стране вышли на третье место.

В течении практически любого клапанного порока сердца имеетсядва периода ‒ бессимптомный и клинических проявлений.

Клинические проявления любого порока могут быть сведены в следующие три синдрома:

1. Синдром самого клапанного поражения, то есть того или иного порока сердца, включает клапанные («прямые») и косвенные («непрямые») симптомы. Клапанные симптомы обусловлены нарушением функционирования патологически измененного клапана к измененным вследствие этого кровотоком. Косвеннее симптомы обусловлены гипертрофией и дилатацией различных отделов сердца и нарушением кровотока (ослабление или усиление его) в различных сосудистых областях,

2. Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца (ОРЛ, инфекционный эндокардит, ДЗСТ и другие).

3. Синдром нарушения системного кровообращения.

Диагностика направлена на определение этиологии клапанного порока сердца, его тяжести и оценки функционального состояния сердца.

Определение этиологии порока

Поиск патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца (ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, изолированный кальциноз клапана, врожденные изменения клапана, к примеру ‒ двустворчатый аортальный клапан, диффузные заболевания соединительной ткали, сифилис, синдром Марфана и др.).

Оценка состояния клапанного аппарата сердца

Сбор анамнеза.

Физикальное обследование больного (последовательно провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультанию).

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование позволяет выявить:

- сращение створок клапана и размеры клапанного отверстия;

- недостаточность того или иного клапана (в том числе признаки регургитации);

- дисфункцию клапанного аппарата, в частности папилляриых мышц, ведущую к развитию пролабирования створок;

- наличие вегетации на створках клапанов и другие признаки поражения.

При интерпретации изменений клапанного аппарата необходимо учитывать другие данные ЭхоКГ: признаки гипертрофии миокарда, дилатации отдельных камер сердца, данные о наличии легочной гипертензии и др.

Допплер-эхокардиограмма позволяет оценить величину и направление кровотока через клапан, а также определить градиент давления до и после места сужения, что информативно для оценки тяжести порока.

Электрокардиография (диагностика гипертрофии различных отделов сердца и выявление нарушений сердечного ритма).

Фонокардиография (выявление прямых признаков порока: изменений тонов сердца и наличия шумов различного характера).

Рентгенологическое исследование сердца в трех проекциях с контрастированием пищевода барием.

Коронарография и катетеризация сердца, в некоторых случаях ‒ аортография. При показаниях к хирургическому лечению, сложностях диагностики или подозрении на коронарный атеросклероз.

Оценка функционального состояния сердца ‒ функциональные

Классы (ФК) по NYHA

ФК I ‒ бессимптомная дисфункция сердца (заболевание сердца без ограничения физической активности).

ФК II ‒ легкая СН(заболевание сердца с небольшим ограничением физической активности).

ФК III ‒ сердечная недостаточность средней степени (заболевание сердца со значительными ограничениями физической активности).

ФК IV ‒ тяжелая сердечная недостаточность (заболевание сердца, при котором даже минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт).

Определение тяжести порока эхокардитографическим методом:

Нормальные показатели эхокардиографии, допплерографии

Аорта ‒ 20-40 мм

Аортальный клапан: систолическое расхождение створок - 15-26 мм

Скорость кровотока ‒ до 1, 7 м/сек

Градиент давления ‒ до 11, 6 мм рт.ст.

Правый желудочек ‒ 7-23 мм

Правое предсердие ‒ 20-40 мм

Левое предсердие ‒ 19-40 мм

Левый желудочек:

КСР ‒ 25-41 мм

КДР ‒ 25-56 мм

КСО ‒ 41-50 мл

КДО ‒ 113-140 мл

Ударный объем ‒ 60-90 мл

фракция выброса‒ 56-64%

фракция сокращения более 27-41%

ТЗС ЛЖ‒ 7-11 мм

МЖП ‒ диастолическая ширина‒ 7-11мм, экскурсия ‒ 6-8 мм

Митральный клапан:

Диастолическое расхождение створок митрального клапана ‒ 29-30 мм

Скорость раннего диастолического прикрытия передней створки‒ 9-15 м/сек.

Площадь отверстия ‒ 4-6 см²

Скорость кровотока ‒ 0, 6-1, 3м/сек.

Градиент давления ‒ 1, 6-6, 8 мм рт. ст.

Трехстворчатый клапан: скорость кровотока ‒ 0, 3-0, 4 м/сек

Градиент давления ‒ 0, 4-2, 0 мм рт.ст.

Клапан легочной артерии:

Скорость кровотока ‒ до 0, 9 м/сек.

Градиент давления ‒ до 3, 2 мм рт. ст.

Диаметр легочного ствола ‒ 16-25 мм

Определение тяжести митрального стеноза и аортального стеноза:

Площадь митрального отверстия в норме составляет около 4 см². При митральном стенозе клиническая симптоматики появляется при S = 2, 5 см².

Степенитяжести митрального стеноза с учетом площади (S) митрального отверстия.

• S > 2 см² ‒ легкий стеноз;

• S = 1-2 см²‒ умеренный стеноз (средней степени);

• S < 1 см²‒ значительный стеноз (тяжелой степени);

Степени тяжести аортального стеноча с учетом S аортального отверстия.

• S = 1, 5 см²‒ начальный аортальный стеноз;

• S = 1, 5-1, 0 см²‒ умеренный аортальный стеноз;

• S < 1, 0-0, 8 см²‒ выраженный аортальный стеноз (тяжелой степени);

Оценка тяжести митрального и аортального стеноза с учетом

Градиента давления

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒