Острый вторичный ??? двусторонний пиелонефрит, активная фаза, II степень активности, функции почек сохранные. Острый цистит. ПН0. Пиелоэктазия справа

СКФ по формуле Шварца = к(0, 55)*114см*88 / креатинин 260 мкмоль/л = 67 мл/мин (N 60-108 мл/мин)

ОАК: N (Hb 110-140 г/л), эритроциты N (3, 7-4, 9х10¹²/л), лейкоцитоз (7-9*10⁹/л), нейтрофилы ↑, сдвиг влево (36-52%), лимфоциты ↓ (N 33-50%) -> лимфопения, моноциты N (2-8%), СОЭ ↑ (4-10 мм/час).

ОАМ: неполная прозрачность, pH кислая (N 7, 6-7, 8), протеинурия (0-0, 033 г/л), лейкоцитурия, эритроцитурия (0-1 в поле зрения), бактериурия.

Б/х крови: общий белок N (60-80 г/л), мочевина N (4, 3-6, 8 ммоль/л), креатинин N (44-115 мкмоль/л), калий N (3, 7-5, 1 ммоль/л), натрий N (135-145 ммоль/л), СРБ ↑.

Посев мочи на стерильность: Рост кишечной палочки в титре 100000 в 1 мл (10⁵) -> значимая бактериурия.

УЗИ почек и мочевого пузыря : пиелоэктазия справа

2. Этиопатогенез: восходящий (уриногенный) путь инфицирования кишечной палочкой (сначала развитие цистита, а затем присоединение пиелонефрита) – скорее всего имеет место пузырно-мочеточниковый рефлюкс + повреждение интерстициальной ткани почек под действием вирусной инфекции (ветряная оспа накануне)

Инфицирование микрофлорой кишечника дистальных отделов уретры → благодаря адгезивным свойствам происходит распространение инфекции в мочевой пузырь, откуда она проникает в лоханки и ткань почек (функциональная обтурация мочеточника), благодаря ПМ и внутрипочечному (пиело-тубулярному) рефлюксу → поражение форниксов, изменения дистальных канальцев и их обтурация гнойно-фибринозными пробками, отек мозгового вещества, инфильтрация лейкоцитами.

3. Дифф диагноз: цистит,

· острый гломерулонефрит (с изолированным мочевым синдромом),

· ХГН,

· интерстициальным нефритом,

· вульвит, вульвовагинит,

· туберкулез почек, внутриклеточная инфекция (микоплазма, хламидии),

· «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмония, сепсис.

4. План обследования:

1) Лабораторные

· анализы мочи в динамике (ОАМ, проба Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому или определение осмолярности мочи, проба Аддиса-Каковского??? ),

· посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии + определения ее чувствительности к АБ и уросептикам,

· контроль диуреза с определением ритма и объема спонтанных мочеиспусканий,

· б/х мочи (суточная экскреция оксалатов, уратов, цистина, кальция),

· клиренс эндогенного креатинина и определение СКФ по Шварцу (см выше)

· исследование мочи на грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (дополнительный метод)

· исследование мочи и/или соскобов на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, серологические методы) (дополнительный метод)

2) Инструментальные

· измерение АД или СМАД,

· УЗ доплерография почечного кровотока

· рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография, микционная цистография – «золотой стандарт» для диагностики ПМР)

5. Показания для экскреторной урографии: необходимость определения анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры + длительный абдоминальный синдром не связанный с гастропатологией, длительный субфебрилитет, показатели на УЗИ, изменения в моче. Проводится через 1 месяц после ликвидации обострения инфекции.

Показания к проведению исследования. Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевых путей, их функциональное состояние, отметить признаки поражения почек, чашечно-лоханочных систем, мочеточников и, в случае динамического наблюдения, проследить пути развития патологических процессов.

Проведение экскреторной урографии считается обязательным при:

- любых изменениях анализа мочи, носящих стойкий характер;

- артериальной гипертензии;

- почечной колике, повторяющихся болях в животе неясной этиологии;

- достаточно длительных нарушениях функции мочеиспускания и симптомах поражения нижних мочевых путей;

- врожденных аномалиях и пороках» которые могут сочетаться с аномалиями органов мочевой системы (например, пороки развития половых органов);

- при опухолях в животе;

- при подозрении на нефро(уро)литиаз;

- при патологических изменениях почек, собирательной системы, мочеточников, выявленных при других исследованиях (ультразвуковая диагностика).

Противопоказания к проведению экскреторной урографии:

- тяжелые заболевания почек с азотемией;

- выраженное нарушение концентрационной способности почек;

- тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;

- повышенная чувствительность к йоду;

- коллапс, шок.

Подготовка к исследованию. Для лучшей визуализации почек, собирательной системы, мочеточников необходима подготовка, так как газ и содержимое кишечника могут закрывать тень исследуемого органа: ограничение продуктов питания, вызывающих повышенное газообразование (сырые овощи, соки, молоко, черный хлеб и др.) за 2-3 дня до процедуры; гипертоническая солевая очистительная клизма вечером накануне исследования (объем клизмы - 50 мл/год жизни); прием легкого зав-рака перед исследованием для предотвращения образования " голодных" газов.

Возможно назначение препаратов адсорбирующего действия за 2-3 дня до исследования.

Методика проведения экскреторной урографии. В первую очередь выполняется обзорный снимок брюшной полости и забрюшинного пространства. Далее вводят контрастное вещество (урографин 60% разводится в 20 раз)

Препарат вводится внутривенно в течение 1-2 мин в подогретом виде (25- 30°С) в присутствии лечащего врача. Непосредственно перед введением контрастного вещества полностью опорожняется мочевой пузырь.

При экскреторной урографии делается серии снимков. Первая рентгенограмма экспонируется на б минуте в ортостатическом положении, остальные - на 12, 18 и 25 минуте при горизонтальном положении тела. В условиях резко выраженных анатомических и функциональных изменений почек и верхних мочевых путей приходится прибегать к выполнению отсроченных снимков через 2, 4, 8 ч и более с момента начала исследования.

Интерпретация (см тетрадь)

6. Тактика врача:

1) Госпитализация

2) Режим – постельные только в первые дни заболевания

3) Форсированный питьевой режим с использованием слабощелочных минеральных вод, клюквенного или брусничного морса.

4) В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек.

5) антибиотики (амоксиклав, аугментин, ЦС) 10-14 дней???

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать: 1) препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы; 2) не быть не фротоксичным; 3) создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции); 4) оказывать преимущественно бактерицидное действие; 5) обладать активностью при значениях pH мочи больного (табл. 7.8); б) при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии в стационаре около 4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик). Оценка эффекта через 2-3 дня.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

• полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

-аугментин - 25-50 мг/кг/сут, внутрь -10-14 дней; - амоксиклав - 20- 40 мк/кг/сут, внутрь -10-14 дней.

• цефалоспорины 2-го поколения:

- цефуроксин (зинацеф), цефамандол (мандол) - 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м - 4 раза в сутки - 7-10 дней.

В период стихания используются:

• полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз: - аугментин, амоксиклав.

• цефалоспорины 2-го поколения (цефаклор (цеклор) - 20-40 мг/кг/сут).

• цефалоспорины 3-го поколения: цефтибутен (цедекс) - 9 мг/кг/сут, однократно.

• производные нитрофурана: нитрофурантоин - 5-7 мг/кг/сут.

• производные хинолона (нефторированные): - налидиксовая кислота - 60 мг/кг/сут; пипемидиновая кислота 0Л-0, 8 г/сут; - нитроксалин -10 мг/кг/сут.

• ко-тримоксазол (бисептол) - 4-6 мг/кг/сут по триметаприму.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины.

К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин.

Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.

Являются антагонистами: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тетрациклины; макролиды и левомицетин.

Нетоксичными или малотоксичными - эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными - гентамицин, тетрациклин; выраженной нефротоксичностью - канамицин, мономицин, полимиксин.

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками:

а) Нитрофураны (фурагин, фурамаг) - препараты широкого бактерицидного действия.

б) Применение бисептола предпочтительно в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

в) Грамурин, производное оксолиниевой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней.

г) Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней).

д) Нитроксолин (5-НОК) и Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицател ьной флоре. Курс лечения составляет 7-10 дней. (Сейчас не работают!!! )

е) Препаратом резерва является офлоксацин (таривид). Он обладает широким спектром действия, в т.ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков.

6) Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

7) Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем на 5-7 день от начала заболевания. Включает противовоспалительную, антиоксидантную, имнунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов - ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидаитиой и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), унитиол (0, 1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель). Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.

При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты с антисклеротическим действием (делагил) курсом 4-6 недель.

8) В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фитотерапия (зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш и др. оказывают противовоспалительный эффект; листья брусники, толокнянка, березовые почки, крапива, кукурузные рыльца, шиповник и др. - мочегонное действие (поэтому при обструкции назначаются с осторожностью); почечный чай (или пол-пола), спорыш, мята, зверобой, корень солодки и пр. улучшают регенерацию; универсальное действие оказывает отвар овса.

Противорецидивная терапия в амбулаторно-поликлинических условиях. Используют:

- бисептол из расчета 2 мг/кг по триметаприму и 10 мг/кг по сульфаметоксозолу 1 раз/сут в течение 4 недель (при обструктив- ном ПН применять с осторожностью);

- фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Для лечения часто рецидивирующего ПН может быть использована 'дублирующая' схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2-10 мг/кг - вечером.

В схему противорецидивной терапии необходимо включать курсы фитотерапии, которые назначаются на 2 недели каждого месяца, за 15-20 минут до еды. Детям раннего возраста рекомендуется применять не смеси трав, а использовать 1 траву.

На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учитывать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хирургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки должно приниматься с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, т.к. при наличии обструкции току мочи на любом уровнк ОМС сохраняются предпосылки для развития рецидива ПН.

В терапию ПН на фоне дизметаболической нефропатии должен быть включен соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение (см. раздел «Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь»).

При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.

· уросептики (фурагин, фуромаг, невиграмон, 5-НОК, палин) от 2-х недель

· иммунные препараты (виферон, солкоровак, лейкинферон)

· фитотерапия (листья брусники, укроп, хвощ полевой)

· витамины (аевит В6, пиридоксальфосфат)

· антиспастическая терапия при болевом синдроме (но-шпа, папаверин, баралгин)

· санация очагов хронической инфекции

7. Исходы: выздоровление, переход в хронический пиелонефрит

8. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет. Осмотры педиатра, нефролога, ЛОР, стоматолога, сдача анализов крови и мочи.

Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом:

Частота осмотра нефрологом:

Обострение - 1 раз в 10 дней;

Ремиссия на фоне лечения -1 раз в месяц;

Ремиссия после окончания лечения первые 3 года -1 раз в 3 месяца; Ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет -1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:

Общий анализ мочи - не реже 1 раза в 1 месяц и на фоне ОРВИ; Биохимический анализ мочи - 1 раз в 3-6 месяцев;

УЗИ почек -1 раз в 6 месяцев.

По показаниям - проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии.

Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

ЗАДАЧА 78

Мальчик 9 лет поступил с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 39°С.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3600 г, длина 52 см. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Перенес ветряную оспу, краснуху. ОРВИ отмечаются 3-4 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Мать страдает хроническим пиелонефритом.

Настоящему заболеванию предшествовало переохлажение, после которого через день появилась слабость, боль в животе (больше в левой половине), температура тела повысилась до 39°С. В течение последующих 5 дней продолжал высоко лихорадить, моча помутнела.

Анализ мочи (амбулаторно): цвет-желтый, прозрачность- неполная, рН –7, 0, белок 0, 033 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет. Температура тела 38, 5°С. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация подвздошной области болезненна. АД 110/70 мм. рт.ст.

Клинический анализ крови: Нb – 126 г/л, эр – 4, 1х10¹²/л, лейк – 12, 8х10⁹/л, п/я – 11%, с/я – 68%, л – 11%, м – 10%, СОЭ – 38 мм/час.

Посев мочи на стерильность: рост энтерококка в количестве 100 000 микробных тел

Биохимический анализ крови: Общий белок – 76 г/л, альбумины – 59%; α ₂ глобулины – 12%; мочевина – 7, 4 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л, СРБ =++

УЗИ почек и мочевого пузыря: Правая почка расположена в типичном месте, 92х43х33 мм, ЧЛС- 3 мм. Левая почка расположена в малом тазу, 56х27х18 мм (норма 86х45х25 мм), дифференцировка слоев паренхимы нечеткая, ЧЛС-8 мм, стенки уплотнены.

ЗАДАНИЕ:

1. Назовите предварительный диагноз

2. Какова тактика дальнейшего обследования

3. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальный диагноз

5. Консультации каких специалистов необходимы данному ребенку?

6. Перечислите методы функционального исследования почек.

7. Назначьте лечение

8. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.

9. Какие возможны исходы заболевания?

10. Какова длительность диспансерного наблюдения?

1. (ОТВЕТ ИЗ МЕТОДИЧКИ) Вторичный острый пиелонефрит. Активная стадия. Гипоплазии, тазовая дистопия левой почки. ПН 0. ИЛИ

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 Следующая ⇒