СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 24Следующая ⇒

1. Ребенок в возрасте 15 дней. Гематогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Обследуйте ребенка. Составьте план лечения.

2. Ребенок 2 лет. Гематогенный остеомиелит верхней челюсти. Инфильтраты в подглазничной области и по переходной складке в области I II III I. Какие показания необходимы для проведения наружных, внутриротовых разрезов

3. Ребенок 3 лет. Острый гематогенный остеомиелит верхней челюсти слева. IV III интактны, подвижны, перкуссия болезненная, из десневых карманов выделяется гной. Переходная складка в области IV II сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, определяется инфильтрат без признаков флюктуации. Ваша тактика по отношению к подвижным IV III? Имеются ли показания к внутриротовому разрезу?

4. Ребенок в возрасте 9 месяцев. Диагноз: острый гематогенный остеомиелит верхней челюсти справа. В участковой больнице по месту жительства был сделан наружный разрез по нижнеглазничному краю. Получен гной. Направлен на стационарное лечение в ЦРБ.

Состояние ребенка тяжелое. В полости рта по переходной складке соответственно III IV инфильтрат, свищ с гнойным отделяемым. Назначьте общее и местное лечение.

5. У ребенка 24 дней проведена неотложная помощь – хирургическое вмешательство по поводу инфильтрата в полости рта. Диагноз: острый гематогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Проводится дезинтоксикационная терапия. Вечером температура тела повысилась до 39, 7, явления гипертермии. Назначьте соответствующую терапию.

6. Мальчик 2 лет. Амбулаторно лечился по поводу хронического гематогенного остеомиелита верхней челюсти слева. По переходной складке в области V IV свищ, периодическое гнойное отделяемое. Давность заболевания 2 месяца. Составьте план лечения. Методы обследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лекционный материал

2. Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция. – М.: Медицина, 1978. – 188 с.

3. Карнаухов А.Т. Особенности клиники и комплексная терапия гематогенного остеомиелита лицевого скелета у детей. – М.: Медицина, 1982. – 17 с.

4. Солнцев A.M. Остеомиелит челюстей. – Киев, 1970. – С. 209.

5. Рогинский В.В., Волошин А.Н. и др. Воспалительные заболевания ЧЛО у детей. – М.: Детстомиздат, 1998. – 272 с.

6. Соловьев М.М. Одонтогеное воспалительное заболевание челюстей и прилежащих тканей. – Т.: Медицина, 1979. – С. 164.

7. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания ЧЛО и шеи. – М.: Медицина, 1985. – С. 252.

Тема 9: ЗАБОЛЕВАНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ПАРОТИТА. ДИАГНОСТИКА С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Цель изучения учебной темы:

Научиться диагностике и основным способам лечения паренхиматозного паротита:

– бужирование;

– блокада;

– электрофорез;

– медикаментозное лечение.

Основные термины:

1. Сиалоденит.

2. Сиалодохит.

3. Слюнокаменная болезнь.

4. Паренхиматозный паротит.

5. Интерстициальный паротит.

6. Бужирование.

7. Блокада железы.

8. Экстирпация железы.

9. Дифференциальная диагностика с гематогенным остеомиелитом.

10. Эпидемический паротит.

11. Аденомы.

12. Аденолимфомы.

13. Онкоцитомы.

14. Смешанные опухоли.

15. Мукоэпидемоиды.

16. Соединительнотканные саркомы.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

1. Учет посещаемости. Инструктаж преподавателя о содержании занятия:

– план содержания занятия.

2. Проверка исходных знаний:

– слайды, рентгенограммы, контрольные вопросы.

3. Решение клинических задач:

– клинические задачи;

– схемы;

– слайды;

– истории болезни;

– рентгенограммы;

– фотоальбомы.

4. Самостоятельная курация больных:

– истории болезни;

– схемы;

– рентгенограммы.

5. Разбор больных с ассистентом (обсуждение результатов обследования, составление плана лечения):

– бланки с клиническими задачами;

– заполнение истории болезни.

6. Участие в оперативных вмешательствах, манипуляциях (присутствие, ассистенция):

– операционная;

– перевязочная

7. Контроль результатов усвоения:

– карта для контроля

8. Задание к следующему занятию.

ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Синонимы хронического паренхиматозного сиалоденита – хронический рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический сиалэктатический паротит, интермиттирующий возвратный гнойный паротит, костозный паротит, кистозная дисплазия, вторично-инфицированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный бактериальный паротит..

Из всех больных хроническим сиалоденитом паренхиматозный сиалоденит наблюдается в 32, 1% случаев.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания – неизвестна. Но предположительно заболевание является следствием врожденных изменений системы протоков железы и дисплазии ее ткани с образованием кистозных полостей, которые приводят к ретенции слюны, нарушению ее оттока, что способствует вторичному проникновению инфекции полости рта через околоушной проток и развитию сиалоденита.

В пользу врожденной патологии при развитии паренхиматозного сиалоденита говорят неоднократные наблюдения семейных наследственных поражений слюнных желез. J. Jmpero с соавт. (1981 г.) выделил из слюны больных паренхиматозным сиалоденитом фактор фиброзного кистоза, который строго специфичен для данного заболевания. На основании результатов своего исследования авторы утверждают, что при кистозном фиброзе имеет место наследственные поражения.

Фактору угнетения неспецифической защиты организма также придается ведущее значение в развитии заболевания. При паренхиматозном сиалодените первично поражаются внутриорганные протоки слюнной железы, вот почему паротит нужно считать дуктулярным.

Ротовая инфекция, особенно микрофлора носоглотки, миндалины, кариозных зубов, – играет вторичное значение в этиологии паротита. Рассматриваются 3 пути попадания инфекции в железу: через околоушный проток, лимфогенный и гематогенный. Обострение процесса возникает обычно после острого респираторного заболевания или одонтогенного воспалительного процесса.

Исходя из клинических наблюдений различают несколько моментов в развитии паренхиматозного сиалоренита: снижение функции слюнных желез при патологическом состоянии организма (что приводит к угнетению факторов неспецифической защиты), проникновении восходящей инфекции при гипосиалии в слюнную железу и развитие воспаления.

Клиника

Хронический паренхиматозный сиалоденит в отличии от других форм (интерстициального и сиалодохита) возникает в различные возрастные периоды – от 1, 5 до 70 лет. В детском возрасте хронический паротит протекает как паренхиматозный, другие формы встречаются как исключение. Чаще заболевают женщины (60, 2%). В 99% случаев поражаются околоушные железы.

В начальной стадии заболевание протекает бессимптомно, обнаруживается случайно при обследовании больного или обострении процесса. При осмотре изменений в области околоушных желез не выявляется. Рот открывается хорошо, слизистая полости рта влажная, нормально окрашена. Из протоков околоушных желез выделяется обычное количество прозрачного секрета. При сиалометрии не отмечается нарушение секреции слюнной железы. Цитология секрета определяет наличие в препаратах участков слизи, немногочисленные нейтрофилы и лимфоциты, ретикулярные клетки, единичные гистиоциты и макрофаги, небольшое количество эпителия. На сиалограмме определяются округлые полости на фоне неизмененной паренхимы и протоков железы. При пантомосиалографии можно обнаружить скрыто протекающий процесс в другой парной железе. Данные радиосиалографии свидетельствуют в этот период о нарушении функции желез 1-й степени. На сканограмме железа увеличена. На термовизиограмме определяется повышение температуры в области околоушной железы. Факторы неспецифической защиты организмы угнетены уже в начальной стадии заболевания.

В клинически выраженной стадии при массировании желез больных беспокоят солоноватые выделения из протоков и чувство тяжести в области железы. Иногда железы увеличены; при этом припухлость имеет упруго-эластическую консистенцию, на отдельных участках прощупываются безболезненные уплотнения. Рот открывается свободно. Слизистая полости рта не изменена. Из протоков выделяется слюна с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений, или же прозрачная, умеренно вязкая. При сиалометрии не определяется грубых нарушений слюнных желез. Цитологические данные – без особенностей, в случае обострения значительно увеличивается число элементов воспалительного экссудата. Данные радиосиалографии свидетельствуют о снижении функции железы второй степени. На сиалограммах и понтомосиалограммах в области паренхимы обнаруживается множество полостей. J равен 2–3 мм. Паренхима и протоки железы II, III, IV и V порядков не определяются или прерывисты. Протоки I порядка прерывисты. Околоушной проток не изменен. На сканограммах изображение околоушных желез бывает увеличенным, штриховка неравномерная, с несколькими участками разряжения, что указывает на гибель паренхимы. При обострении процесса на термовизиограммах хорошо определяется зона гипертермии в области слюнной железы. В случае ремиссии повышение температуры над околоушной железой наблюдается у тех больных, у которых заболевание протекает активно, с частыми обострениями. Уровень факторов неспецифической защиты организма снижен.

В поздней стадии заболевания больных беспокоит припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение гнойной слюны, иногда сухость во рту. При осмотре отмечается бугристая припухлость в пределах анатомических границ железы, при пальпации безболезненна, кожа над ней истончена. При сиалометрии – снижение функции железы. При цитологическом исследовании в мазках секрета определяется много слизи. Нейтрофилы преобладают, дегенерированы; скопление лимфоидных элементов и бокаловидных клеток. Незначительное количество клеток ретикулоэндотелия, эпителиальных клеток с измененной морфологией, клеток кубического эпителия. Сиалографически – полости в железе d = 5–10 мм, паренхима железы и ее протоки не определяются, или деформированы и фрагментированы. Околоушный проток может быть деформирован. Радиосиалографически – нарушение функции желез III степени. На скано- и сцинтиграммах – преимущественная гибель паренхимы. На термовизиограммах – постоянная гипертермия в области слюнных желез.

По мере нарастания процесса усиливается склероз железы. Обострение хронического паренхиматозного сиалоденита протекает бурно во всех стадиях, но выраженность его клинических проявлений и частота обострений зависят от степени снижения неспецифической резистентности: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое течение обострения. При неактивном течении процесса в периоде обострения больных беспокоят боли и припухлость в области околоушных желез, повышение температуры тела. Пальпаторно – разлитая припухлость, выходящая за пределы границ железы, плотная и болезненная. Слизистая полости рта бледно-розовая, устье воспаленной железы гиперемировано. При легком массировании можно получить из протока мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При активном течении заболевания температура тела 38–39 °С, СОЭ повышена, лейкоцитоз. При нарастании явлений возможно абсцедирование в железе, затрудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи над железой и флюктуация.

У детей стадия воспалительного процесса не всегда соответствует длительности заболевания. При давности процесса в 1–2 года обнаруживаются признаки поздней стадии при активном течении заболевания и наоборот. При длительном неактивном течении процесса (около 10 лет) выявляется начальная стадия хронического паренхиматозного сиалоденита. В начальной стадии заболевания процесс обычно односторонний, в поздней – двусторонний. Обострение заболевания у детей чаще протекает активно, иногда длительно (несколько недель), наблюдается подострое течение. В отличие от взрослых у детей меньше страдает секреторная функция железы; явлений ксеростомии никогда не отмечается.

Диагностика

Заболевание может быть распознано на основании периодического обострения процесса в области железы, протекающего бурно, с выделением из протока гноя или секрета, содержащего слизистые и фибринозные включения. Во время ремиссии припухлость железы неравномерная, имеются уплотнения в отдельных ее участках. Диагноз подтверждается цитологически и сиалографически. Применение других методов исследования позволяет установить стадию и активность процесса.

Лечение больных

В период обострения применение комплекса лечебных процедур, применяемых при лечении больных с острым сиалоденитом, быстро приводит к купированию процесса.

В хроническом течении процесса лечение преследует задачи: повысить защитные силы организма, улучшить функцию железы, предупредить повторное обострение сиалоденита, улучшить трофику тканей железы, приостановить нарастание склерозирование стромы и дегенеративных явлений в паренхиме.

Повышение неспецифической резистентности предусматривает начать лечение с ликвидации очагов хронической инфекции, особенно у детей. Рекомендуется рациональный режим дня, различные оздоровительные мероприятия, рациональное питание.

С целью нормализации нарушенного тканевого обмена железа и повышение иммунных сил организма в зимний и весенний периоды назначается лечение поливитаминными комплексами. Н.М. Оглазова предложила применять при лечении хронического паренхиматозного сиалоденита натрия нуклеинат: внутрь 0, 2 г 3 раза в день в течение 14 дней. При активном течении процесса проводят 2 курса с перерывами в 1 месяц (всего 2–3 таких курса в год — осенью и весной). При неактивном процессе курса лечения проводят 2–3 раза в год. Препарат повышает факторы неспецифической защиты организма.

Лечение KJ проводят давно. Это испытанный метод, основанный на способности выделения слюнными железами соли йода, который оказывают благотворное влияние на течение хронического воспаления железы, причем улучшается ее функция. Лечение проводят курсами, начиная с 2% раствора KJ по 1 столовой ложе 3 раза в день и постепенно повышая концентрацию до 10%. Курс длится 2–2, 5 мес.

Новокаиновую блокаду применяют для нормализации трофических процессов в железе. Она способствует как выключению, так и слабому раздражению нервной системы, выравнивает измененные при воспалении импульсы. При новокаиновой блокаде вводят 50–60 мл подогретого до 36–37 градусов 0, 5% раствора новокаина, инфильтрируя им подкожную клетчатку, покрывающую слюнную железу (по типу короткого новокаинового блока). Через 48–72 часа рекомендуется повторное введение новокаина. Вкол иглы делают у передненижнего отдела железы, на уровне основания нижней челюсти и, веерообразно вводя иглу, инфильтрируют клетчатку над околоушной железой. Всего на курс лечения назначают 10–12 процедур через 2–3 дня.

Лечение пирогеналом преследует цель улучшить трофику и функцию железы. Пирогенал вводят в/м через 2–3 дня, 25 инъекций на курс лечения, начинают инъекцию с 25 минимальных пирогенных доз (МПД), при каждой последующей инъекции следует вводить на 25–50 МПД больше, если через 1 час не отмечается повышение температуры в подкрыльцовой впадине до 37, 5–38 градусов С. Если температура повышается, то при следующей инъекции вводят ту же дозу.. В случае необходимости через 2–3 мес. можно провести лечение повторно.

Лечение галантамином направлено на улучшение функции слюнных желез. Ежедневно вводят подкожно 1 мл 0, 5% раствора водного галантамина. Всего на курс 30 инъекций. Раствор галантамина можно вводить и путем электрофореза в области околоушных желез в тех же количества.

Для лечения хронического паренхиматозного сиалоденита предложено использовать аутовакцину, приготовленную из выделенных культур микроорганизмов больных паротитом – подкожно вводят 0, 1–0, 3 мл аутовакцины в области предплечья через 2 дня на третий, всего на курс 20 инъекций. После такого лечения был отмечен хороший эффект и длительная ремиссия – до 3 лет.

В поздней стадии хронического паренхиматозного сиалоденита, когда из протока в полость рта выделяется обильный секрет с гнойным, слизистым и фибронозным отделяем, лечение следует начинать с введения антибиотиков. Перед этим для освобождения протоков от их содержимого следует помассировать железу. Затем в проток вводят 2 мл раствора антибиотиков (50 тыс. ЕД пенициллина и 100 тыс. ЕД стрептомицина в 2 мл 0, 5% раствора новокаина), и, массируя железу, снова освобождают протоки от содержимого. Процедуру повторяют, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы. Затем вводят более концентрированный раствор антибиотиков (100 тыс. ЕД пенициллина и 250 тыс. ЕД стрептомицина в 1 мл 0, 5% раствора новокаина) и оставляют его в желез. Лечение проводят ежедневно до полного прекращения гнойных выделений из протоков.

Если сгустки слизи и фибринозные пробки выделяются плохо – следует применять протеолитические ферменты.

Противоспалительный, антимикробный, десенсибилизирующий и рассасывающий эффект дают микстуры, предложенные А.Ф. Коваленко (1982 г.): 1) гексаметилентетрамина 4 г, кальция глюконата 4, 5 г, димедрола 0, 1 г, ментоловой воды – 180 мл; 2) KJ – 5, 4 г, натрия салицилата 6 г, кальция глюконата 4, 5 г, ментоловой воды 180 мл. Микстуры назначают по 1 ст. л. 3 раза в день в течение 1–2 недель, вторую микстуру применяют при гипосаливации.

Введение йодолипола в протоки железы применяют, когда в железе образуются полости. Йодолипол, длительно задерживаясь в полостях, препятствует возникновению обострений процесса, а постепенно отщепляющийся J замедляет процесс склерозирования железы. Йодолипол вводят раз в 3–4 мес., методика введения – как при сиалографии.

Наилучшие результаты при лечении больных паренхиматозным сиаладенитом получены при начальной и клинически выраженной стадиях заболевания у детей. Улучшение состояния и выздоровление в детском возрасте наступает не только вследствие отсутствия повторного обострения паротита после введения йодолипола в протоки, но, главным образом, благодаря улучшению сопротивляемости организма ребенка в создавшихся благоприятных условиях, что приводит к самоизлечению.

Гальванизация области слюнных желез при лечении хронического сиалоденита приводит к улучшению функции желез.

Рентгенотерапия слюнных желез основана на противоспалительном действии малых доз излучения (суммарно от 5 до 10 Гр). а также на способности Rg-лучей регулировать возбужденные центры ВНС, угнетать симпатическую нервную систему, подавлять инфекцию, разрушать лимфоциты.

Из физических методов лечения заболевания разрабатывается применение гелий-неонового лазера.

Хирургические методы лечения применяются редко, т. к. своевременная и целенаправленная консервативная терапия обычно дает стойкую и длительную ремиссию. Кроме того, при оперативном вмешательстве на слюной железе околоушной всегда имеется опасность травмы ветвей лицевого нерва с возможным впоследствии осложнением – параличом мимических мышц. Удаление околоушной железы нежелательно и в связи с ее эндокринной деятельностью. Показаниями являются: неэффективность консервативной терапии, частое обострение воспалительного процесса (6–10 раз в год), сопровождающееся нагноением железы, значительное нарушение функции железы, структуры и строения околоушного или поднижнечелюстного протоков.

В результате бужирования околоушной слюной железы или поднижнечелюстного протока может наступить достаточное расширение устья протока и улучшение оттока секрета. При неэффективности бужирования протока показана пластика в области устья. Суть субтотальной или тотальной резекции околоушной железы состоит в частичном или полном удалении околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва.

В результате перевязки околоушного протока развивается небольшое воспаление железы, которое купируется с помощью противовоспалительных и болеутоляющих средств, а затем наступает склероз железы, ликвидирующий ее экскреторную функцию.

Вскрытие капсулы железы при обострении хронического паренхиматозного сиалоденита и гнойного расплавления железы производят по той же методике, что и при хирургическом лечении острого абсцедирующего или флегмонозного сиалоденита.

Профилактика

В начальной стадии заболевания целесообразно проводить контрольный диспансерный осмотр больных один раз в год весной, а в клинически выраженной и поздней стадиях заболевания – 2 раза в год – осенью и весной. План профилактического лечения больных составляется на основании данных, полученных при осмотре и обследовании больных. Регулярное проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет не только значительно снизить количество обострений процесса, но и перевести активную форму течения заболевания в неактивную. Системность и цикличность терапии также помогает снять с повестки дня вопрос о хирургическом лечении больного хроническим сиалоденитом.

По гистологическому строению в слюнных железах чаще всего встречаются смешанные опухоли.

Доброкачественные опухоли:

Эпителиальные

1. Аденома.

По течению напоминают смешанные опухоли. По локализации чаще наблюдаются в нижнем полюсе околоушной железы, располагаясь впереди мочки уха или за ветвью нижней челюсти. Опухоль плотная на ощупь, с гладкой поверхностью. При малых размерах ее подвижность не ограничена. Аденома ограничена от прилегающих тканей железы плотной фиброзной капсулой. Гистологически аденома имеет доброкачественное строение, однако описаны и злокачественные превращения.

2. Аденолимфомы.

Опухоли, характеризующие сочетанием железистого и лимфоидного компонентов. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 40–60 лет. Опухоль обнаруживают обычно сами больные в виде небольшого безболезненного узла, который существует годами, медленно и равномерно увеличиваясь.

3. Онкоцитомами называют инфильтративно растущие опухоли, образованные исключительно из клеток типа онкоцитов. Могут достигать довольно больших размеров. Опухоль состоит из тяжей в основном солидного строения. Опухолевые клетки крупные, нежнозернистые, ацидофильные с мелкими ядрами. Митозы встречаются редко. Встречаются преимущественно у пожилых людей.

Соединительнотканные:

1. Ангиомы – сосудистые опухоли. Представлены почти исключительно гемангиомами, лимфангиомами (реже). В большинстве случаев гемангиомы развиваются вблизи слюнных желез, вторично прорастая в них.

2. Липомы встречаются редко. Различают липомы располагающиеся под фасцией и липомы в паренхиме железы. Липомы обычно растут медленно, не причиняя больным субъективных расстройств, кроме косметических. Наблюдаются преимущественно в области околоушной железы.

3. Фиброзные опухоли слюнных желез встречаются относительно редко.

4. Невриномы.

5. Хондромы относительно часто поражают кости, представляя собой четко очерченные опухоли округлой формы и характеризующиеся медленным ростом. Очень часто подвергаются озлокачествлению, часто рецидивируют и в поздние сроки могут давать метастазы в легкие и др. органы.

Потенциально злокачественные опухоли.

1. Смешанные опухоли. Представляют собой группу опухолей, наиболее часто встречающихся в слюнных железах. Медленный рост, длительное отсутствие субъективных расстройств и выраженных функциональных и анатомических нарушений затягивают предоперационный период. Локализация: чаще в околоушной железе, значительно реже – в подчелюстной и крайне редко – в подъязычной. Часто опухоли достигают значительных размеров, не причиняя больному субъективных расстройств, кроме косметических. Кожные покровы при смешанных опухолях не изменяются, с опухолью не спаиваются легко собираются в складку, подвижны и при ощупывании легко смещаются в вертикальном и горизонтальном направлении. С ростом опухоли может появиться ограничение смещаемости опухоли за счет спаяности с подлежащими тканями. Консистенция опухоли обычно плотная. Поверхность опухоли гладкая, а с ростом ее обычно может появиться дольчатость и при прощупывании будет определяться бугристость. По гистологическому строению смешанные опухоли отличаются значительной сложностью. В таких опухолях в непосредственном соседстве находятся структуры самого разнообразного вида, сплошь и рядом перемешанные друг с другом, представляя собой комбинацию различных клеточных образований. По периферии опухоли часто обнаруживаются участки, которые в некоторых случаях можно признать за атипически измененные отделы железы, и гистологически даже трудно бывает решать, имеется ли здесь измененная железа или уже настоящая опухолевая ткань. Смешанные опухоли, таким образом, обладают большим полиформизмом.

2. Мукоэпидермоидные опухоли.

Часто рецидивируют. Имеется сообщение об отдаленных метастазах.

3. Цилиндромы – опухоль с цилиндроматозными структурами и характеризуется отличающими ее от других эпителиальных опухолей своеобразным микроскопическим строением. Хотя цилиндрома и имеет выраженную оболочку, от окружающих тканей она обычно отделяется с трудом, что свидетельствует об инфильтрирующем росте. Клинически могут протекать доброкачественно и злокачественно. В большинстве случаев цилиндромы на ранних стадиях заболевания обладают медленным ростом, каким отличаются смешанные опухоли.

В поздних стадиях приобретает выраженные черты злокачественного течения, что часто даже служит основанием для предложения о наличии раковой опухоли. Местные и иррадиирующие боли весьма характерны для цилиндром и часто являются признаком проявления болезни.

4. Злокачественные опухоли.

Эпителиальные. Первичные злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез представлены большой группой раковых опухолей, которые по характеру гистологической картины могут быть подразделены на 3 группы: рак – цилиндроклеточный, недифференцированный. Цилиндрические раки могут быть представлены различными видами аденокарцином, плоскоклеточные раки подразделяются на ороговевшие и неороговевшие. Базалиомы обладают местно деструкрующим ростом и очень редко метастазируют.

5. Соединительнотканные опухоли.

В слюнных железах относительно едко встречаются. Эта группа представлена саркомами, отличающимися большой злокачественностью.

Меланомы слюнных желез встречаются крайне редко и только в виде метастазов или в виде прорастания в соседние участки кожи.

Вторично метастатические опухоли слюнных желез описаны только отдельными авторами. Метастатические опухоли могут быть как эпителиальные, так и соединительнотканные, при этом они обычно повторяют строение первичного очага.

Характерными признаками злокачественных опухолей являются более быстрый рост, наличие болей, иррадирующих по ходу ветвей тройничного нерва. По консистенции злокачественные опухоли чаще бывают плотными, бугристыми, неподвижными. Четкие границы обычно отсутствуют, так как в процесс очень быстро вовлекаются ткани, окружающие опухоль. Кожные покровы спаиваются с опухолью, инфильтрируются, в складку не собираются. Иногда наблюдается изъязвление кожи над опухолью. Метастазы в шейные лимфатические узлы наблюдаются от 20 до 50% случаев. Иногда метастазы растут значительно быстрее первоначальной опухоли, сливаются с ней в один конгломерат и могут изъязвляться. Излюбленным местом локализации злокачественных опухолей является околоушная железа.

Существует 3 метода лечения: 1) оперативный; 2) лучевая терапия; 3) комбинированный, т. е. оперативное лечение опухоли сочетается с лучевой терапией, которая может предшествовать операции и следовать за ней. Объем хирургического вмешательства при злокачественной опухоли слюнной железы должен предусматривать полную абластичность операции и производиться с учетом предельного радикализма.

Тесты

1. Для расширения устья протока околоушной слюнной железы применяют:

а) специальные бужи разных номеров

б) дрильбор

в) зубочистки

г) леску с оплавленным кончиком

Ответ: а, г

2. Хронический паренхиматозный паротит – это заболевание:

а) инфекционное

б) неинфекционное

3. Новокаиновая блокада пораженной железы проводится с целью:

а) обезболивания

б) прерывание патологической рефлекторной дуги

Ответ: б

4. Смешанная опухоль – это:

а) доброкачественная опухоль

б) злокачественная опухоль

в) опухолеподобное заболевание

Ответ: а

5. Лечение паренхиматозного паротита у детей чаще:

а) хирургическое

б) консервативное

Ответ: б

6. Хронический рецидивирующий паренхиматозный паротит – заболевание:

а) контагиозное

б) неконтагиозное

Ответ: б

7. Симметричное поражение обеих околоушных слюнных желез более характерно для паротита:

а) хронического рецидивирующего паренхиматозного

б) острого эпидемического

Ответ: б

8. Наиболее высокая заболеваемость хроническим рецидивирующим паренхиматозным паротитом приходится на возрастные группы детей:

а) 2–4 лет

б) 4–6 лет

в) 6–8 лет

г) 8–10

Ответ: б, в, г

9. Чередование периодов обострения и ремиссии характерно для паротита:

а) острого эпидемического

б) хронического паренхиматозного

Ответ: б

10. При хроническом рецидивирующем паренхиматозном паротите поражается:

а) строма железы

б) паренхима железы

в) выводные протоки

Ответ: б

УИРС

1. Особенности диагностики паренхиматозного паротита у детей.

2. Эпителиальные опухоли слюнных желез. Клиника. Диагностика.

3. Злокачественные опухоли слюнных желез.

4. Экстирпация околоушной слюнной железы.

5. Особенности лечения хронического паренхиматозного паротита у детей.

6. Профилактика заболеваний слюнных желез у детей.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Ребенку 8 лет. Д-з: хронический паренхиматозный паротит левой околоушной слюнной железы. Наметить план лечения.

2. Ребенку 11 лет. Часто страдает обострением хронического паренхиматозного паротита правой околоушной слюнной железы. Назначить курс общеукрепляющей и иммунотерапии.

3. У ребенка 9 лет подозрение на цилиндрому. Провести обследование больного с привлечением врача-онколога, цитолога. Обосновать предварительный диагноз.

4. Ребенку 12 лет. Д-з: хронический паренхиматозный паротит левой околоушной слюнной железы. Назначить курс физиолечения.

5. У ребенка 14 лет подозрение на смешанную опухоль слева. Провести обследование. Наметить план и место лечения.

6. Ребенку 8 лет. Д-з: Хр. Паренхиматозный паротит слева. Расписать лечебно-профилактические рекомендации для врача-стоматолога по месту жительства ребенка (районный центр).

ЛИТЕРАТУРА

1. Лекционный материал.

2. Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. – Киев, 1984.

3. Девдариани Д.И. Некоторые аспекты патогенеза хронического паротита и его лечение: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Л., 1988. – С. 18.

4. Клематов А.В. Болезни слюнных желез. – Л.: Медицина, 1975. – С. 110.

5. Колесов B.C. Хронические спадогениты, спагозы, синдромы с поражением слюнных желез (патогенез, клиника, дифдиагностика и лечение): Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – Киев, 1987. – С. 40.

6. Оглазова Н.М. Хронический паротит (клиника, лечение, состояние факторов неспецифической защиты): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1982. – С. 17.

7. Рогинский В.В. Воспалительные заболевания ЧЛО у детей. – М., 1998. – С. 253.

8. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А. и др. Заболевания и повреждения слюнных желез. – М.: Медицина, 1987.

9. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. – М.: Медицина, 1982.

Тема 10: ПОВРЕЖДЕНИЯ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ. ПРИЧИНЫ ТРАВМЫ. КЛИНИКА. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ. ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ РЕБЕНКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ ТРАВМЫ

ЦЕЛЬ:

Изучить особенности клиники, диагностики, способов лечения ран мягких тканей лица.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ:

1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области.

2. Раны лица.

3. Ссадины.

4. Ранения языка.

5. Принципы ПХО мягких тканей лица.

6. Укушенные раны челюстно-лицевой области.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

1. Учет посещаемости. Инструктаж преподавателя о содержании занятия:

– план содержания занятия.

2. Проверка исходного уровня знаний:

– слайды, рентгенограммы, контрольные вопросы.

3. Решение клинических задач:

– клинические задачи, слайды, схемы, истории болезни, рентгенограммы, фотоальбомы.

4. Самостоятельная курация больных:

– истории болезни, рентгенограммы, фотоальбомы.

5. Разбор больных с ассистентом (обсуждение курируемых больных, результатов обследования, составления плана лечения, проверка историй болезни).

6. Участие в оперативных вмешательствах, манипуляция (присутствие, ассистенция):

– операционная, перевязочная.

7. Контроль результатов усвоения:

– карты для контроля.

8. Задание к следующему занятию.

Классификация повреждений челюстно-лицевой области

По локализации	По характеру ранения	По механизму повреждения
I. Травмы мягких тканей лица с повреждением: а) языка; б) слюнных желез; в) крупных нервов; г) крупных сосудов	I. а) сквозные; б) слепые; в) касательные	I. Неогнестрельные: а) открытые; б) закрытые


II. Травмы костей: а) нижней челюсти; б) верхней челюсти; в) скуловых костей; г) костей носа; д) двух костей и более	II. а) проникающие в полости рта, носа, придаточные пазухи; б) не проникающие в полости рта, носа, придаточные пазухи	II. Огнестрельные: а) пулевые; б) осколочные; в) шариковые; г) стреловидными элементами

Ссадины – поверхностные повреждения кожи, возникают при падении лицом на землю или асфальт, нередко – при касательном ударе твердые предметом с шероховатой поверхностью. Чаще всего ссадины наблюдаются на выступающих анатомических образованиях лица – в области лба, носа, на подбородке, скуловых областях. Клинически характерно наличие мокнущей поверхности с участками точечного кровотечения. Ссадины часто сильно загрязнены частицами почвы, песком и естественно, инфицированы.

Лечение заключается в антисептической обработке растворами хлоргекседина, фурациллина. в удалении инородных тел и нежизнеспособных участков эпидермиса. Затем ссадину по краям обрабатывают раствором йода, накладывают асептическую повязку. Со 2–4-го дня лечение продолжают открытым способом, используя кератопластические средства: масло шиповника, облепихи и т. д. При благоприятном течении над поврежденным участком образуется корочка, под которой происходит эпителизация. Использование раствора бриллиантового зеленого до эпителизации ссадины может привести к изменению цвета кожи по типу татуировки. При инфицированных ссадинах пораженное участки несколько раз в день обрабатывают концентрированным раствором калия перманганата (1: 10, 1: 15, 1: 20) до образования корочки или применяют впитывающие гидрогелевые повязки.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒