Для оценки клинического (функционального) состояния больных

С ХСН в процессе лечения используется тест шести минутой ходьбы

Выраженность ХСН	Дистанция 6-минутной ходьбы (м)
Нет ХСН	> 551
I ФК	426-550
II ФК	301-425
III ФК	151-300
IV ФК	< 150

Диагностировать ХСН согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, следует на основании наличия у больного 3 критериев:

СимптомыХСН (в покое или при физической нагрузке)
Объективные признаки дисфункции сердца (в покое)
Положительный эффект терапии, направленной на устранение признаков ХСН.

Критерии 1 и 2 являются обязательными.

Примеры диагностических заключений

1. Гипертоническая болезньII стадии, III степени, риск IV, ХСН I стадии ФК II. Ожирение II ст.

2. Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХСН IIa стадии, ФК III.

3. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз в области передне-боковой стенки. Хроническая аневризма сердца в области верхушки. ХСН IIб стадии, IV ФК. Политопная желудочковая экстрасистолия.

Современные принципы лечения ХСН

Цели лечения:

- Коррекция причины, вызвавшей ХСН (например, лечение ревматизма, артериальной гипертонии, аритмий, хирургическая коррекция пороков сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС).

- Улучшение качества жизни (уменьшение основных симптомов ХСН).

- Увеличение выживаемости (защита органов-мишеней от поражения).

I. Немедикаментозные методы лечения

- Обучение больного и его ближайших родственников.

- Регулярное измерение массы тела.

- Ограничение потребления поваренной соли с пищей до 5-6 г/сут, а при тяжелых стадиях ХСН до 2 г/сут.

- Ограничение потребления жидкости до 1-1, 5 л в день.

- Прекращение курения.

- Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН.

- Специальные программы физических тренировок у больных сХСН II ‒ III ФК.

- Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.

II. Медикаментозное лечение

- Необходимо раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз.

- Медикаментозная терапия ставит целью объемную, гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно-функциональных изменений сердца.

Основная группа лекарственных препаратов (эффект их доказан и сомнений не вызывает)

- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) ‒ каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл. Показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии и типа декомпенсации.

- Диуретики ‒ гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон. Показаны всем больным с ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды ‒ дигоксин, строфантин. Назначают в малых дозах при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они являются средством выбора.

- Бета- адреноблокаторы ‒ конкор, карведилол, метопролол. Применяются дополнительно после назначенияИАПФ всем больным ХСН, если нет к ним противопоказаний.

- Антагонисты альдостерона ‒ верошпирон, альдактон. Назначаются вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН.

Дополнительная группа препаратов ‒ эффективность и безопасность их доказана в крупных, исследованиях, но требует уточнения.

- Антагонисты рецепторов к ангиотензину II ‒ лозартан, вальсартан. Используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов ‒ амлодипин, норваск. Назначают дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Вспомогательные препараты ‒ эффект и влияние их на прогноз больных с ХСН не доказаны, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилятаторы (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяются при опасных для жизни желулочковых аритмиях (кордарон, соталекс).

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда.

- Глюкокортикостероиды используют при стойкой артериальной гипотонии.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

III. Аппараты и хирургическое вмешательство

- Коронарная реваскуляризация.

- Своевременная коррекция клапанных пороков.

- Ультрафильтрация крови.

- Постановка водителей ритма.

- Имплантируемые кардиовертеры ‒ дефибрилляторы.

- Радиочастотная катетерная деструкция.

- Трансплантация сердца.

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении ХСН

Препарат	Начальная доза (мг)	Максимальная доза (мг)	Побочные эффекты
Каптолрил	6, 25-12, 5 3 раза в день	3 раза в день	Кашель, изменение вкуса, гипотензия, гиперкалиемия, синкопальные состояния, почечная недостаточность, ангионевротический отек
Эналаприл	2, 5 2 раза в день	2 раза в день
Периндоприл (пре- стариум)	1 раз в день	1 раз в день
Лизиноприл	1 раз в день	1 раз в день
Фозиноприл (моно-прил)	1 раз в день	1 раз в день

Диуретики, используемые в лечении ХСН

Препарат	Начальная суточная доза (мг)	Максимальнаясуточная доза (мг)	Действие	Побочные эффекты
«Петлевые» диуретики
Фуросемид	20-40		ПодавляютреабсорбциюнатрияихлораввосходящейчастипетлиГенлеувеличиваютэкскрециюнатрияболеечемна	Электролитныенарушениягиперурикемияснижениетолерантностикглюкозенарушениекислотнощелочногоравновесия
Этакриноваякислота(Урегит)
Тиазиды
Гидрохлортиазид (Гипотиазид)			Увеличивают экскрецию натрия и хлора в дистальных почечных канальцах	Как и петлевыедиуретики.Не оказывают первичного действия на кислотно-щелочной баланс
Калийсберегающие диуретики
Спиронолактон (Верошпирон)			Антагонист альдостерона	Гинекомастия и желудочно-кишечные расстройства

Принципы назначения β -адреноблокаторов у больных с ХСН

- Назначение β -адреноблокаторов должно осуществляться дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным и сердечным гликозидам.

- β -адреноблокаторы назначаются после стабилизации состояния.

- Терапия β -адреноблокаторами начинается с минимальной дозы.

- Постспенное увеличение дозы (доза увеличивается не чаще чем один раз в 2 недели)

- Стремление к достижению максимальной дозы.

- Осторожное применение при ХСН IV ФК.

Схемы назначения β -адреноблокаторов больным с ХСН

Схема дозирования	Бисопролол (конкор)	Карведилол (дилатренд)	Метипролол (беталок)	Метопролол -ZOК (беталок ZОК)
Пробная доза, мг	1, 25	3, 125		12, 5
Сроки терапии	Доза (в мг/сут)
1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-30-я неделя	1, 25 2, 5 3, 75 5, 0 5, 0-10, 0	6, 25-12, 5 6, 25-12, 5 12, 5-25 12, 5-25 25-50	75-150	100-200
Целевая доза, мг/сут			100-150

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное поражение клапанных структур и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

Эпидемиология

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом связан:

- с бурным развитием клапанной хирургии. 2-4 % случаев в течениепервого года после протезирования, затем ‒ 1 % в год;

- ИЭ после коррекции врожденных пороков сердца;

- нозокомиальньй эндокардит, связанный с использованием внутривенных и внутриартериальных катетеров, после других диагностических и лечебных процедур;

- распространение наркомании ‒ ИЭ наркоманов;

- все чаще фигурирует среди предшествующих изменений сердца пролапс мигрального клапана;

- мужчины/женщины ‒ 2-3: 1, а у пожилых ‒ 5: 1.

Этиология инфекционного эндокардита

Возбудители

Частота выявления %

Стрептококк зеленящий Стрептококки прочие Стафилококк золотистый Стафилококк коагулазонегативный Эетерококк Пневмококк НАСЕК ‒ группа Синегнойная палочка Гонококк Другие грамотрицательные возбудители Хламидия Риккетсия (Coxiellaburneti) Грибы Прочие Не установлен

25, 1 (17, 0-32, 8) 18, 9 (6, 6-23, 2) 24, 8 (16, 8-56, 6) 5, 9 (3, 2-9, 6) 9, 0 (6, 6-18, 0) 0, 7 (0-2, 7) 1, 9 (1, 1-2, 9) 0, 7 (0-2, 6) 0, 3 (0-1, 6) 1, 2 (0-3, 4) 0, 2 (0-0, 5) 0, 6 (0-1, 0) 0, 6 (0-5, 0) 1, 9 (0-2, 6) 8, 1 (3, 8-14, 0)

Патогенез

Возбудитель ИЭ оседает на створки клапанов сердца из тока крови при транзиторной бактериемии и здесь размножается. Частота возникновения бактериемии (в %) после диагностических и лечебных процедур:

Вмешательства на периодонте
Экстракция зуба
Аденомэктомия (нестерильная моча)
Бужирование пищевода
Тонзилэктомия
Бужирование стриктуры уретры
Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера
Ирригоскопия

Имеют значение:

1 повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности как одна из причин фиксации микробов. Небактериальный тромботический эндокардит является благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии;

2 нарушение тромбоцитарного звена гомемостаза,

3 три гемодинамических факторов: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений;

4 инвазивность бактерий,

5 нарушение гуморального и клеточного иммунитета, иммунокомплексные механизмы повреждения органов.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒