Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Для оценки клинического (функционального) состояния больных



С ХСН в процессе лечения используется тест шести минутой ходьбы

Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы (м)
Нет ХСН > 551
I ФК 426-550
II ФК 301-425
III ФК 151-300
IV ФК < 150

Диагностировать ХСН согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, следует на основании наличия у больного 3 критериев:

  1. СимптомыХСН (в покое или при физической нагрузке)
  2. Объективные признаки дисфункции сердца (в покое)
  3. Положительный эффект терапии, направленной на устранение признаков ХСН.

Критерии 1 и 2 являются обязательными.

 

Примеры диагностических заключений

 

1. Гипертоническая болезньII стадии, III степени, риск IV, ХСН I стадии ФК II. Ожирение II ст.

2. Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХСН IIa стадии, ФК III.

3. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз в области передне-боковой стенки. Хроническая аневризма сердца в области верхушки. ХСН IIб стадии, IV ФК. Политопная желудочковая экстрасистолия.

 

Современные принципы лечения ХСН

 

Цели лечения:

- Коррекция причины, вызвавшей ХСН (например, лечение ревматизма, артериальной гипертонии, аритмий, хирургическая коррекция пороков сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС).

- Улучшение качества жизни (уменьшение основных симптомов ХСН).

- Увеличение выживаемости (защита органов-мишеней от поражения).

 

I. Немедикаментозные методы лечения

- Обучение больного и его ближайших родственников.

- Регулярное измерение массы тела.

- Ограничение потребления поваренной соли с пищей до 5-6 г/сут, а при тяжелых стадиях ХСН до 2 г/сут.

- Ограничение потребления жидкости до 1-1, 5 л в день.

- Прекращение курения.

- Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН.

- Специальные программы физических тренировок у больных сХСН II ‒ III ФК.

- Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.

 

II. Медикаментозное лечение

- Необходимо раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз.

- Медикаментозная терапия ставит целью объемную, гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно-функциональных изменений сердца.

 

Основная группа лекарственных препаратов (эффект их доказан и сомнений не вызывает)

- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) ‒ каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл. Показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии и типа декомпенсации.

- Диуретики ‒ гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон. Показаны всем больным с ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды ‒ дигоксин, строфантин. Назначают в малых дозах при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они являются средством выбора.

- Бета- адреноблокаторы ‒ конкор, карведилол, метопролол. Применяются дополнительно после назначенияИАПФ всем больным ХСН, если нет к ним противопоказаний.

- Антагонисты альдостерона ‒ верошпирон, альдактон. Назначаются вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН.

Дополнительная группа препаратов ‒ эффективность и безопасность их доказана в крупных, исследованиях, но требует уточнения.

- Антагонисты рецепторов к ангиотензину II ‒ лозартан, вальсартан. Используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов ‒ амлодипин, норваск. Назначают дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

 

Вспомогательные препараты ‒ эффект и влияние их на прогноз больных с ХСН не доказаны, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилятаторы (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяются при опасных для жизни желулочковых аритмиях (кордарон, соталекс).

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда.

- Глюкокортикостероиды используют при стойкой артериальной гипотонии.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

 

III. Аппараты и хирургическое вмешательство

- Коронарная реваскуляризация.

- Своевременная коррекция клапанных пороков.

- Ультрафильтрация крови.

- Постановка водителей ритма.

- Имплантируемые кардиовертеры ‒ дефибрилляторы.

- Радиочастотная катетерная деструкция.

- Трансплантация сердца.

 

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении ХСН

Препарат Начальная доза (мг) Максимальная доза (мг) Побочные эффекты
Каптолрил 6, 25-12, 5 3 раза в день 3 раза в день Кашель, изменение вкуса, гипотензия, гиперкалиемия, синкопальные состояния, почечная недостаточность, ангионевротический отек
Эналаприл 2, 5 2 раза в день 2 раза в день
Периндоприл (пре- стариум) 1 раз в день 1 раз в день
Лизиноприл 1 раз в день 1 раз в день
Фозиноприл (моно-прил) 1 раз в день 1 раз в день

Диуретики, используемые в лечении ХСН

Препарат Начальная суточная доза (мг) Максимальнаясуточная доза (мг) Действие Побочные эффекты
«Петлевые» диуретики
Фуросемид 20-40 ПодавляютреабсорбциюнатрияихлораввосходящейчастипетлиГенлеувеличиваютэкскрециюнатрияболеечемна Электролитныенарушениягиперурикемияснижениетолерантностикглюкозенарушениекислотнощелочногоравновесия
Этакриноваякислота(Урегит)
Тиазиды
Гидрохлортиазид (Гипотиазид) Увеличивают экскрецию натрия и хлора в дистальных почечных канальцах Как и петлевыедиуретики.Не оказывают первичного действия на кислотно-щелочной баланс
Калийсберегающие диуретики
Спиронолактон (Верошпирон) Антагонист альдостерона Гинекомастия и желудочно-кишечные расстройства

Принципы назначения β -адреноблокаторов у больных с ХСН

 

- Назначение β -адреноблокаторов должно осуществляться дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным и сердечным гликозидам.

- β -адреноблокаторы назначаются после стабилизации состояния.

- Терапия β -адреноблокаторами начинается с минимальной дозы.

- Постспенное увеличение дозы (доза увеличивается не чаще чем один раз в 2 недели)

- Стремление к достижению максимальной дозы.

- Осторожное применение при ХСН IV ФК.

 

Схемы назначения β -адреноблокаторов больным с ХСН

Схема дозирования   Бисопролол (конкор)   Карведилол (дилатренд)   Метипролол (беталок)   Метопролол -ZOК (беталок ZОК)
Пробная доза, мг 1, 25   3, 125     12, 5  
Сроки терапии Доза (в мг/сут)
1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-30-я неделя 1, 25 2, 5 3, 75 5, 0 5, 0-10, 0 6, 25-12, 5 6, 25-12, 5 12, 5-25 12, 5-25 25-50 75-150 100-200
Целевая доза, мг/сут     100-150    

 

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

 

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное поражение клапанных структур и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

 

Эпидемиология

 

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом связан:

- с бурным развитием клапанной хирургии. 2-4 % случаев в течениепервого года после протезирования, затем ‒ 1 % в год;

- ИЭ после коррекции врожденных пороков сердца;

- нозокомиальньй эндокардит, связанный с использованием внутривенных и внутриартериальных катетеров, после других диагностических и лечебных процедур;

- распространение наркомании ‒ ИЭ наркоманов;

- все чаще фигурирует среди предшествующих изменений сердца пролапс мигрального клапана;

- мужчины/женщины ‒ 2-3: 1, а у пожилых ‒ 5: 1.

 

Этиология инфекционного эндокардита

Возбудители Частота выявления %
Стрептококк зеленящий Стрептококки прочие Стафилококк золотистый Стафилококк коагулазонегативный Эетерококк Пневмококк НАСЕК ‒ группа Синегнойная палочка Гонококк Другие грамотрицательные возбудители Хламидия Риккетсия (Coxiellaburneti) Грибы Прочие Не установлен 25, 1 (17, 0-32, 8) 18, 9 (6, 6-23, 2) 24, 8 (16, 8-56, 6) 5, 9 (3, 2-9, 6) 9, 0 (6, 6-18, 0) 0, 7 (0-2, 7) 1, 9 (1, 1-2, 9) 0, 7 (0-2, 6) 0, 3 (0-1, 6) 1, 2 (0-3, 4) 0, 2 (0-0, 5) 0, 6 (0-1, 0) 0, 6 (0-5, 0) 1, 9 (0-2, 6) 8, 1 (3, 8-14, 0)

 

Патогенез

Возбудитель ИЭ оседает на створки клапанов сердца из тока крови при транзиторной бактериемии и здесь размножается. Частота возникновения бактериемии (в %) после диагностических и лечебных процедур:

 

Вмешательства на периодонте
Экстракция зуба
Аденомэктомия (нестерильная моча)
Бужирование пищевода
Тонзилэктомия
Бужирование стриктуры уретры
Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера
Ирригоскопия

Имеют значение:

1 повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности как одна из причин фиксации микробов. Небактериальный тромботический эндокардит является благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии;

2 нарушение тромбоцитарного звена гомемостаза,

3 три гемодинамических факторов: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений;

4 инвазивность бактерий,

5 нарушение гуморального и клеточного иммунитета, иммунокомплексные механизмы повреждения органов.


Поделиться:



Популярное:

  1. I.4. СЕМЬЯ И ШКОЛА : ОТСУТСТВИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ВОСПИТАНИЯ
  2. II. Ассистивные устройства, созданные для лиц с нарушениями зрения
  3. II. Порядок представления статистической информации, необходимой для проведения государственных статистических наблюдений
  4. III. Защита статистической информации, необходимой для проведения государственных статистических наблюдений
  5. III. Перечень вопросов для проведения проверки знаний кандидатов на получение свидетельства коммерческого пилота с внесением квалификационной отметки о виде воздушного судна - самолет
  6. Qt-1 - сглаженный объем продаж для периода t-1.
  7. V Методика выполнения описана для позиции Учителя, так как Ученик находится в позиции наблюдателя и выполняет команды Учителя.
  8. V. Порядок разработки и утверждения инструкций по охране труда для работников
  9. VII. Перечень вопросов для проведения проверки знаний кандидатов на получение свидетельства линейного пилота с внесением квалификационной отметки о виде воздушного судна - вертолет
  10. VIII. Какую массу бихромата калия надо взять для приготовления 2 л 0,02 н. раствора, если он предназначен для изучения окислительных свойств этого вещества в кислой среде.
  11. XI. Вход для сопровождающих и зрителей
  12. XXXV. ДЛЯ ЧЕГО БЫЛА НАПИСАНА ЭТА КНИГА?


Последнее изменение этой страницы: 2017-03-10; Просмотров: 596; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.031 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь