Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний.
При пневмоцистных пневмониях: ко-тримоксазол 15-20 мг/кг/сутки(сульфаниламид) пентамидин 4 мг/кг/ сутки(противопротозойное) дапсон 100 мг/сутки. При аспергиллезе: амфотерицин В в/в 0, 5-1 мг/кг/сутки.
Симптоматическая терапия: 1. Противокашлевые не наркотические - при непродуктивном, изнуряющем кашле: 1 глауцин, таблетки 0, 05-1 таблетка 2 -3 раза в сутки; 2 либексин таблетки 0, 1-1 таблетка 3-4 раза в сутки; 3 тусупрекс таблетки 10/20 мг - 1 таблетка 3-4 раза в сутки. 2. Отхаркивающие и разжижающие мокроту: 1 бромгексин (бисольван) таблетки 8 мг - 1 таблетка 3 раза в день; 2 йодистый калий, корень алтея, мать и мачеха, корень солодки и др.; 3 лазолван 100 мг/сутки; 4 ацетилцистеин 600 мг/сутки 2, 0% - 5, 0 и 10, 0 для инганяций; 10% - 2, 0 в/м. 3. Физиотерапевтические методы лечения: 1 в острую стадию: УВЧ, электрофорез с аскорбиновой кислотой, хлористым кальцием, гепарином и др., ингаляции муколитиков; 2 в стадии разрешения: индуктотермия, электрофорез с никотиновой кислотой, йодистым калием, микроволновая терапия, парафин-озокеритовые аппликации и др.
Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINА, 2002). Классификация БА по этиологическому принципу (МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1992) 1. Преимущественно аллергическая астма (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты: ‒ Аллергический бронхит ‒ Аллергический ринит с астмой ‒ Атопическая астма ‒ Экзогенная аллергическая астма ‒ Сенная лихорадка с астмой 2. Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутр-ми факторами) включает след-ие клинические варианты: ‒ Идиосинкразическая астма ‒ Эндогенная неаллергическая астма 3. Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм) 4. Неуточненная астма, к которой относятся: ‒ Астматический бронхит ‒ Поздно возникшая астма 5. Астматический статус (острая тяжелая астма). Классификация по степени тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения (GINА, пересмотр 2002г.) Легкая интермиттирующая БА (ступень 1) Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений Вариабельность показателей ОФВ 1 или ПСВ < 20% Легкая персистирующая БА (ступень 2) Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаше 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ 20-30% Персистирующая БА средней тяжести (ступень 3) Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю ОФВ, или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30% Тяжелая персистирующая БА (ступень 4) Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ ≤ 60 от должных значений Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%
Кроме того, в течении заболевания выделяю четыре фазы: 1. Обострение (приступный период). 2. Нестабильная ремиссия (стихающее обострение). 3. Ремиссия (межприступный период). 4. Стабильная ремиссия (более 2 лет). Диагностические критерии БА: 1. Симптомы БА: кашель, наиболее выраженный в ночное время или рано утром; повторно возникающее свистящее дыхание; повторно возникающее затруднение дыхания (одышка); повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке; Данные симптомы возникают или усиливаются после воздействия одного или нескольких триггеров. Так как проявления БА варьируют в течение суток, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз БА. Вероятность диагноза БА усиливает наличие внелегочных проявлении аллергии: 1 атопического дерматита 2 аллергического ринита 3 аллергического конъюнктивита 4 сенной лихорадки и т.д. 2. Показатели функции внешнего дыхания, обеспечивающие непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. 1 определениеОФВ1 (объема форсированного выдоха, л/с) с помощью спирометра; 2 определение ПОСвыд (пиковой объемной скорости выдоха, л/мин) с помощью пикфлоуметра. Значения ПОСвыд тесно коррелируют со значениями ОФВ1. Диагноз БА вероятен, если: наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПОСвыд или ОФВ1 после ингаляции бета2-агонистов короткого действия (или увеличения этих показателей после курса лечения базисными противовоспалительными препаратами); увеличена амплитуда колебаний ПОСвыд. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПОСвыд утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 часов, когда значения обычно самые высокие. Колебания ПОСвыд составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не получает лекарств; ПОСвыд уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки. Ежедневное мониторирование ПОСвыд в течение 2-3 недель используют для диагностики БА и для определения провоцирующих факторов. Оценка аллергологического статуса Определяется путем постановки скарификационных кожных тестов или определения специфических Ig E в сыворотке крови.
Примеры диагностических заключений:
1. АтопическаяБА, легкое интермиттирующсе течение, фаза ремиссии. 2. Смешанная БА (экзогенная аллергическая и идиосинкразическая), тяжелое персистирующее течение, фаза обострения. 3. Поздно возникшая, эндогенная неаллергическая БА, персистирующее течение средней тяжести, фаза нестабильной ремиссии.
Принципы лечения БА. Большую часть обострений можно предупредить путем исключения контакта пациента с провоцирующим фактором (триггером).
При выборе препарата для лечения БА предпочтение должно отдаваться ингаляционным формам, т.к. при этом способе введения лекарственных веществ достигается их максимальная концентрация непосредственно в дыхательные путях и необходимое лечебное воздействие оказывается при минимальных побочных эффектах.
Все препараты, применяющиеся для лечения БА подразделяются на две основные группы: для оказания экстренной помощи (бронходилататоры короткого действия, которые быстро купируют приступ); профилактические (противовоспалительные и бронходилататоры длительного действия), применяющиеся в течение длительного периода времени и предотвращающие развитие симптомов и приступов.
К препаратам экстренной помощи при БА относятся: Бета 2-агонисты короткого (быстрого) действия: фенотерола гидробромид (Беротек) применяется в следующих лекарственных формах: дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 200 мкг. Разовая доза 200-400 мкг (1-2 вдоха). дозированный аэрозоль без фреона (Беротек Н), 10 мл, содержащий 200 доз по 100 мкг. Разовая доза 100-200 мкг (1-2 вдоха). 0, 1% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 1, 0 мг (1000 мкг) препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии.
Антихолинергическне препараты короткого действия: ипратропиума бромид (Атровент) применяется в следующих лекарственных формах: дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 20 мкг. Разовая доза 20-40 мкг (1 -2 вдоха). 0, 025% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 0, 25 мг препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии. Комбинированные формы этих препаратов: фенотерола гидробромид + ипратропиума бромид (Беродуал) применяется в следующих лекарственных формах: • дозированный аэрозоль, 15мл, содержащий 300 доз по 50 мкг фенотерола гидробромида и 20 мкг ипратропиума бромида. Разовая доза 1-2 вдоха. • раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида). Применяется для проведения небулайзерной терапии. Теофиллины короткого действия (применяются только в качестве альтернативной терапии): эуфиллин для внутривенного введения 2, 4% раствор в ампуле по 10 мл.
К профилактическим препаратам относят: Противовоспалительные средства: Глюкокортикостероиды (ГКС).
Ингаляционные ГКС: Беклометазона дипропионат (Бекломет, Бекотид) применяется в следующих лекарственных формах: микроаэрозоль по 50, 100, 200 мкг на 1 ингаляцию. капсулы по 50 мкг. суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг). дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг), ингалируемые с помощью дискового ингалятора «Дискхалер». Средние поддерживающие суточные дозы составляют 200-400 мкг, апри лечении тяжелых форм заболевания - до 800-1000 мкг флунизолид (Ингакорт) применяется в виде аэрозоля для ингаляций 120 доз по 250 мкг. Суточная поддерживающая доза 1 мг (2 ингаляции 2 раза в сутки), максимальная 2 мг. Будесонид применяется в виде капсул для ингаляций по 200мкг 2 раза в сутки, при необходимости доза может быть увеличена в 2-4 раза.
Системные ГКС: используются для перорального и парентерального введения при тяжелых обострениях БА. Парентеральное (внутривенное) введение больших доз системных ГКС применяется в дозе 4-8 мг/кг гидрокортизона-гемисукцината или эквивалентных доз других препаратов с интервалами в 4-6 часов. Пероральное назначение ГКС показано при неэффективности других видов терапии, в том числе и парентерального их введения. Возможно проведение кратковременных 10-14-дневных курсов Суточная доза составляет 20-30 мг в перерасчете на преднизолон.
Кромоны (нестероидные противовоспалительные препараты): кромогликат натрия (Интал) применяется в следующих лекарственных формах: • капсулы с порошком по 20 мг для вдыхания с помощью турбоингалятора (спинхалера). Суточная доза 3-4 капсулы. • аэрозоль, содержащий 112 ингаляционных доз натрия кромогликата по 5 мг. Суточная доза 2 ингаляции 3-4 раза. • ампулы для ингаляций по 20 мг вещества в 2 мл водного раствора. Применяется для проведения небулайзерной терапии. Доза 1 ампула 3-4 раза в сутки. Эффективен у больных молодого и среднего возраста с аллергической БА. Прием препарата должен быть регулярным и длительным (месяцы). недокромил натрия (Тайлед) применяется в виде аэрозоли, содержащей 112 ингаляций натрия недокромила по 2 мг на одну ингаляцию. Доза 2 ингаляции 2 раза в сутки. Эффективен при аллергической и неаллергической формах БА. Применение препарата длительное, развитие эффекта - постепенное.
Бронходилататоры длительного действия:
бета 2 - агонисты: • серевент (салметерол): ингалятор на 120 доз по 25 мкг или дисковая форма по 50 мкг. Разовая доза 25-50 мкг. Длительность действия 12 часов. • форматерол: ингалятор по 12-24 мкг или порошок 4, 5-9 мкг (для турбухалера). Разовая доза: 24-48 мкг или 4, 5-9 мкг. Длительность действия 12 часов. антихолинергический препарат: • тиотропия бромид (Спирива): в капсулах по 18 мкг по 10, 30 и 60 капсул в у паковках в комплекте с ингалятором ХандиХалер. Суточная доза 1 капсула.
теофиллины: • теопек: в капсулахпо 300 мг. Длительность действия 12 часов. Суточная доза 600 мг. • теодур: Длительность действия 24 часа.
К терапии БА применяется ступенчатый подход, согласно которому количество и частота использования препаратов увеличивается (ступень вверх) по мере усиления тяжести заболевания или уменьшается (ступень вниз), если астма хорошо контролируется.
Критерии контроля БА: • хронические симптомыБА, включая ночные, минимальны или отсутствуют; • обострения возникают крайне редко; • отсутствует необходимость в экстренных визитах к врачу; • потребность в броходилататорах короткого действия минимальна; • нет ограничения физической активности; • суточные колебания ПОСвыд - менее 20%; • показатели ПОСвыд. соответствуют норме; • побочные действия лекарственных препаратов минимальны или отсутствуют. Ступень вверх - если не удается достигнуть контроля БА в течение месяца. Ступень вниз - если контроль БА поддерживается но меньшей мере в течение 3 месяцев. Оценка эффективности лечения проводится каждые 3-6 месяцев при наличии контроля над течением заболевания, Ступени терапии БА. Ступень 1 (при интермиттирующем течении БА): профилактические препараты не требуются, для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого дейстния. Ступень 2 (при легком не персистирующем теченииБА): ежедневное применение ингаляционных ГКСГ, кромонов или теофиллинов продленного действия, для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки). Ступень 3 (при среднетяжелом персистирующем течении БА): ежедневное применение ингаляционные ГКСГ в повышенных дозах и теофиллинов продленного действия для предупреждения ночных симптомов, для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки). Ступень 4 (при тяжелом персистирующем течении БА): максимальные дозы ингаляционных ГКСГ или присоединение системных ГКСГ, бронходилататоры продленного действия, для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).
Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-10; Просмотров: 546; Нарушение авторского права страницы