Тема 7. Острая очаговая пневмония

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 9Следующая ⇒

Определение. Острая очаговая пневмония — полиэтиологичное заболевание, характеризующееся острым диффузным экссудативным воспалением легких и бронхов. Она может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других заболеваний. Не являются пневмонией гнойники в легких при сепсисе и воспаление в очаге ушиба или ранения легкого (пульмонит).

Встречаемость. Заболеваемость острыми пневмониями составляет 1400 на 100 тыс. населения. Чаще всего острая пневмония возникает как осложнение травм и оперативных вмешательств. Как самостоятельное заболевание обычно наблюдается у детей и стариков. У женщин острые пневмонии отмечаются в 2 раза реже, чем у мужчин.

Классификация. По объему поражения легочной паренхимы различают пневмонию:

— очаговую (диаметр очагов до 0, 5 см),

— сливную очаговую,

— долевую.

По характеру экссудата пневмония может быть серозной, фибринозной, гнойной. По топографии поражения различают односторонние и двусторонние пневмонии, а также нижнедолевые и прикорневые.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы острой пневмонии — бактерии, вирусы, патогенные грибы, редко — простейшие. Химические, термические и другие факторы не являются этиологическими, а лишь представляют собой неблагоприятные условия, способствующие развитию пневмонии.

Условно выделяют два механизма развития острой пневмонии. В первом случае она начинается с нарушения дренажной функции бронхов под действием микробных и иных факторов, что приводит к застою в них секрета и возникновению условий для нисходящей инфекции, которая ведет к появлению в альвеолах экссудата. В основе второго механизма лежит повышение под действием тех или иных факторов проницаемости аэрогематического барьера, выход компонентов плазмы в альвеолы с дальнейшим их инфицированием. Во втором случае острая пневмония носит, как правило, полисегментарный характер.

Как было сказано, особенно часто острая пневмония возникает после травм и оперативных вмешательств. Этому способствуют:

1. Кровопотеря и травматический шок — за счет развития во многих случаев картины респираторного дистресс-синдрома взрослых (см.).

2. Нарушения экскурсии грудной клетки и, соответственно, вентиляции легких у лежачего больного.

3. Нарушения экскурсии передней брюшной стенки и диафрагмы при наличии раны на животе.

4. Отек и дислокация головного мозга — за счет угнетения функции дыхательного центра.

5. Аспирация рвотных и иных масс в бессознательном состоянии.

6. Коллапс легкого при открытом пневмотораксе.

7. Перитонит — за счет высокого стояния купола диафрагмы из-за вздутия петель кишечника.

8. Посттравматическая иммуносупрессия.

9. Искусственная вентиляция легких — за счет десквамации бронхиального эпителия при гипероксигенации.

Макроскопическая картина. Легкое всегда уплотнено, иногда настолько, что его кусочки, погруженные на вскрытии в воду, тонут. Масса увеличена. Увеличены, но не спаяны между собой рыхлые прикорневые, бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы — регионарный лимфаденит. Часто наблюдают признаки осложняющего пневмонию плеврита в виде мутного, богатого белком экссудата в плевральной полости, наложений фибрина на плевре.

Поскольку острая пневмония — это всегда бронхопневмония, в трахее и бронхах выявляются гиперемия слизистой оболочки, скопление в просвете слизистого или слизисто-гнойного пенистого экссудата. На разрезе при очаговой пневмонии над поверхностью выступают крошковатые желто-серые очажки диаметром до 0, 5 см, которые при сливной пневмонии приобретают бó льшие размеры. В случае долевой пневмонии такой вид имеет целая доля.

Микроскопическая картина. Межальвеолярные перегородки полнокровны. Просветы альвеол заполнены эозинофильной жидкостью с нейтрофилами — небольшим количеством при серозной и большим — при гнойной пневмонии. При фибринозной пневмонии жидкости почти нет, зато есть множественные нити фибрина. В бронхах и бронхиолах частично слущенный эпителий и нейтрофильные лейкоциты. В случае плеврита висцеральная плевра отечна, с полнокровными сосудами, покрыта хлопьями фибрина с лейкоцитами.

Клинические проявления и осложнения. Острая пневмония сопровождается кашлем с мокротой, лихорадкой, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорением СОЭ. Притупление перкуторного звука над пораженными участками связано с уплотнением легочной ткани. Влажные хрипы, выявляемые при аускультации, образуются за счет «булькающего» эффекта при прохождении воздуха через жидкость, содержащуюся в альвеолах. На рентгенограмме участки воспаления затемненные, так как вода препятствует прохождению рентгеновских лучей. Боли в груди чаще связаны с надсадным кашлем и излишним напряжением межреберных мышц, реже — с плевритом. Осложнениями острой пневмонии могут быть абсцессы, в них микроскопически структура межальвеолярных перегородок не прослеживается. В случае присоединения анаэробной микрофлоры на фоне глубокого иммунодефицита может возникнуть гангрена легкого. Другое осложнение — гнойный перикардит.

Непосредственные причины смерти.

1. Острая дыхательная недостаточность.

2. Острая сердечная недостаточность как проявление инфекционно-вос-палительного эндотоксикоза (см.).

Тема 8. Крупозная пневмония

Определение. Крупозная пневмония — острое воспаление легких с долевым характером и типичной стадийностью.

Встречаемость. Крупозные пневмонии составляют 5 — 7 % от всех острых пневмоний.

Классификация. Может быть одно- или двусторонней.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается пневмококком I — IV типов. В стадии прилива, длящейся сутки, в альвеолах накапливается серозный экссудат. В последующие 2 — 4 суток отмечается стадия красного опеченения — экссудат становится фибринозно-геморрагическим из-за резкого повышения проницаемости сосудов пораженной доли. Разрушение эритроцитов в альвеолах характерно для стадии серого опеченения, длящейся около 6 суток. Если альвеолярные макрофаги успешно освобождают альвеолы от фибрина, возникает стадия разрешения, при этом экссудат вновь приобретает серозный характер. Если фагоцитарная активность макрофагов недостаточна, фибрин в альвеолах прорастает новообразованными капиллярами и соединительной тканью, что носит название «карнификация» ( carnos — греч. мясо). В условиях антибактериального лечения стадийность заболевания может четко не прослеживаться.

Макроскопическая картина. Крупозная пневмония — всегда долевая, хотя не любая долевая пневмония является крупозной. В стадию прилива пораженная доля (доли) уплотнена, с поверхности разреза стекает пенистая жидкость. В стадии красного опеченения эта доля красная, по плотности приближается к печени, сухая на разрезе. В следующей стадии цвет меняется на желтовато-серый. Во второй и третьей стадиях на висцеральной плевре всегда имеется налет фибрина, поскольку крупозная пневмония — это всегда плевропневмония. В стадии разрешения доля снова становится отечной. В случае карнификации вся доля или участки ее по консистенции становятся похожими на резину.

Микроскопическая картина. В стадии прилива в альвеолах обнаруживают эозинофильную жидкость с небольшим количеством нейтрофилов. В стадии красного опеченения альвеолы заполнены эритроцитами, среди которых различаются нити фибрина, нейтрофильные лейкоциты относительно немногочисленны. В стадии серого опеченения лейкоцитов больше, жидкости практически нет, а есть массы фибрина в виде эозинофильной сеточки, макрофаги с гемосидерином. В стадии разрешения гистологическая картина аналогична таковой в стадии прилива. Если возникает карнификация, то в этих участках в альвеолах определяется грануляционная и зрелая соединительная ткань. Заполнение этой тканью просветов альвеол может изменять легочную паренхиму до неузнаваемости.

Клинические проявления и осложнения. Даже при поражении одной доли может развиться дыхательная недостаточность с тахипноэ и изменением газового состава крови. Наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, затемнение доли на рентгенограмме, укорочение над ней перкуторного звука. Аускультативно в стадиях прилива и разрешения — влажные хрипы, в стадиях красного и серого опеченения — резкое ослабление дыхания и шум трения плевры (фибринозный плеврит) над пораженной долей. В стадии красного опеченения в мокроте — прожилки крови. Участки карнификации на рентгенограмме выглядят плотными. Если клиницист не знает о перенесенной больным крупозной пневмонии, такие участки, обнаруживаемые при флюорографии, могут быть ошибочно приняты за опухоль. Осложнениями крупозной пневмонии бывают абсцессы легких.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 Следующая ⇒