Тема 14. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 9Следующая ⇒

Определение. Язвенная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся длительно существующим, периодически заживающим язвенным дефектом в стенке желудка или 12-перстной кишки.

Встречаемость. Язвенной болезнью болеют 2 — 3 % взрослого населения, причем горожане примерно в 2 раза чаще сельских жителей, а мужчины — в 4 раза чаще женщин.

Классификация. Различают стадию обострения язвенной болезни и стадию ремиссии, когда язвенный дефект замещается рубцом и эпителизируется.

Этиология и патогенез. Принято говорить о факторах, способствующих возникновению и незаживлению язв. Это неблагоприятная наследственность, хрониостресс, курение, паразитирование в желудке или 12-перстной кишке микробов Нelicobacter pylori и другие. Наиболее вероятно, ведущую роль в персистенции язвы играет нарушение механизмов регенерации в ее дне и краях. После образования острой язвы в дне ее начинаются процессы регенерации в виде образования грануляционной, а затем и рубцовой ткани. Когда последняя выполняет весь язвенный дефект, на поверхность рубца с краев наползает однослойный призматический эпителий, который, однако, непрочен и в случае его десквамации язва вновь открывается, причем за счет действия ферментов в рубцовой ткани вновь возникает дефект различной глубины.

Макроскопическая картина. В желудке хронические язвы располагаются обычно на малой его кривизне по ходу так называемой пищевой дорожки, чаще в области привратника и тела желудка. Рельеф слизистой оболочки обычно изменен, к ней лучами сходятся складки, или складчатость может быть сглаженной. Края язвы валикообразно приподняты, уплотнены. При значительной выраженности этого признака говорят о каллезной, то есть омозолелой язве. Проксимальный край обычно подрыт и нависает над дном, дистальный — более пологий. Дно язвы чаще всего неровное и грязно-бурого цвета за счет солянокислого гематина. При расположении язвы в области привратника или луковицы 12-перстной кишки обычно имеется сужение (стеноз) пищеварительной трубки.

Микроскопическая картина. Характерное отличие хронической язвы от острой — наличие в ее дне грануляционной ткани с четко выделяющимся лейкоцитарно-некротическим слоем, остальные слои обычно плохо различимы. В грануляционной ткани — диффузно-очаговая инфильтрация с преобладанием лимфоцитов. Глубокие слои представлены рубцовой тканью. В краях язвы — густая лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, почти всегда в желудочных ямках обнаруживается Нelicobacter pylori, нередко — кишечная метаплазия. В дне язвы среди детрита бывают нити гриба Candida. Язва в стадии ремиссии представлена рубцом, покрытым однослойным призматическим эпителием, причем в толще рубца долго сохраняется очаговая воспалительная инфильтрация.

Клинические проявления и осложнения. Язвенная болезнь проявляется болями после еды, при язве 12-перстной кишки — также ночными болями. Могут отмечаться поносы или, наоборот, запоры, отрыжка, изжога. В случае стеноза характерна отрыжка тухлым, частые рвоты. При обострении язвы из-за кровотечения из нее может отмечаться рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул (мелена), хроническая постгеморрагическая анемия с увеличением селезенки и печени за счет образования в них очагов экстрамедуллярного кроветворения. Помимо стеноза и кровотечения хроническая язва может осложниться прободением (перфорацией) с развитием перитонита или пенетрацией — как бы прикрытой перфорацией, при которой желудок в месте язвы фиксируется спайками к другому органу. Наиболее опасна пенетрация в поджелудочную железу. Язва привратника с явлением стеноза, сопровождающаяся многократной рвотой, может привести к гипохлоремической коме — состоянию, связанному с потерей организмом жидкостей и электролитов. В краях хронической язвы желудка (но не 12-перстной кишки) чаще, чем вне нее, обнаруживается рак.

Непосредственные причины смерти.

1. Кровотечение.

2. Разлитой перитонит вследствие перфорации.

3. Истощение.

4. Гипохлоремическая кома.

5. Панкреонекроз (при пенетрации в поджелудочную железу).

Тема 15. Хронический холецистит

Определение. Хронический холецистит — это хроническое воспаление, характеризующееся наличием лимфоцитарной иммунной реакции в стенке желчного пузыря и ее структурной перестройкой.

Встречаемость. Хроническим холециститом страдают преимущественно женщины (в 5 раз чаще, чем мужчины) после 40 лет, тучные, рожавшие, страдающие вздутием кишечника.

Классификация. Хронический холецистит бывает калькулезным и бескаменным. Морфологически различают склеротическую и атрофическую формы.

Этиология и патогенез. Полагают, что в основе заболевания лежит изменение моторики желчного пузыря, сопровождающееся застоем желчи. Изменение pH и физколлоидного состояния желчи ведет к кристаллизации холестерина, выпадению в осадок билирубина, извести с образованием камней. Камни травмируют стенку желчного пузыря, вызывая возникновение в ней лимфоцитарной иммунной реакции. Патогенез бескаменного холецистита неясен. Определенную роль в патогенезе холецистита играет нарушение моторики, а, следовательно, и присасывающей функции 12-перстной кишки, что сопровождается нарушением оттока желчи из желчного пузыря (Багненко С. Ф.).

Макроскопическая картина. При склеротической форме хронического холецистита пузырь уменьшен или обычных размеров, стенки его утолщены до 0, 5 см и более. Нередко пузырь деформирован и имеет вид песочных часов. На поверхности могут быть спайки, фиксирующие пузырь к печени. После вскрытия просвета пузырь практически не спадается. Слизистая оболочка беловатая, не имеет характерного бархатистого вида.

При атрофической форме желчный пузырь увеличен в размерах, атоничен, стенка его истончена до 0, 1 см. При вскрытии пузырь спадается, слизистая оболочка коричневая или темно-оливковая, без бархатистости.

Микроскопическая картина. Для склеротической формы характерно сглаживание рельефа слизистой оболочки, которая истончена. На отдельных участках имеются неветвящиеся (колодцы Ашоффа-Рокитанского) или ветвящиеся (ходы Люшки) погружные врастания слизистой оболочки в мышечный слой. Последний иногда гипертрофичен, но чаще атрофичен, с обширными разрастаниями рубцовой ткани. Во всех слоях наблюдается диффузно-очаговая лимфоцитарная инфильтрация. При скоплении в слизистой оболочке ксантомных клеток — макрофагов, фагоцитировавших холестерин — говорят о ксантогранулематозном холецистите.

При атрофической форме отмечается истончение всех слоев, умеренная очаговая лимфоцитарная инфильтрация.

Клинические проявления и осложнения. Характерны боли в правом подреберье, тошнота при употреблении жирной и жареной пищи, склонность к поносам из-за сопутствующего хронического панкреатита с явлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Осложнениями хронического калькулезного холецистита могут быть гангрена пузыря, перфорация его камнем.

Непосредственные причины смерти.

Разлитой перитонит при гангрене или перфорации стенки пузыря камнем.

Тема 16. Аппендицит

Определение. Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Встречаемость. К 40 годам практически каждый второй человек оказывается прооперированным по поводу аппендицита.

Классификация. Аппендицит бывает острым и хроническим. Острый аппендицит может встречаться в форме:

— простого (катарального),

— флегмонозного,

— флегмонозно-язвенного,

— гангренозного аппендицита.

Различают также вторичный аппендицит, связанный с воспалением в близлежащих органах.

Этиология и патогенез. Развитие острого аппендицита бывает связано с задержкой в просвете отростка непереваренной клетчатки, семечек или косточек, образованием каловых камней, парезом отростка, но в ряде случаев никаких видимых причин воспаления выявить не удается.

Гангренозный аппендицит — это осложненная форма флегмонозного или флегмонозно-язвенного, при которых за счет тромбофлебита вен брыжеечки отростка возникает некроз его стенки, представляющий собой, по сути, венозный инфаркт.

Хронический аппендицит — это результат самостоятельно разрешившихся эпизодов острого аппендицита с развитием склероза и липоматоза подслизистой основы отростка, иногда с полным заращением его просвета.

Обычной причиной вторичного аппендицита, чаще встречающегося у женщин, бывает правосторонний аднексит, апоплексия правого яичника, воспаление дивертикула Меккеля.

Макроскопическая картина. При простом аппендиците серозная оболочка тусклая, с полнокровными сосудами, в просвете могут быть каловые камни. При флегмонозном и флегмонозно-язвенном аппендиците серозная оболочка покрыта налетом фибрина (фибринозный периаппендицит), брыжеечка утолщена, отечна (мезентериолит). Сам отросток часто булавовидно утолщен у его дистального конца. Просвет расширен, обычно содержит жидкий, кровянистый гной. Гангренозный аппендицит — картина та же, что и при флегмонозном; могут выявляться участки разрыва стенки отростка, частично прикрытого фибрином. При хроническом аппендиците отросток макроскопически не изменен или имеет вид тонкого плотного шнура. На разрезе часто не виден просвет, особенно в дистальном конце отростка.

Микроскопическая картина. О простом аппендиците говорят при незначительном количестве нейтрофильных лейкоцитов в слизистой оболочке или во всех оболочках.

Флегмонозный аппендицит характеризуется густой нейтрофильной инфильтрацией всех оболочек, брыжеечки отростка. На серозной оболочке — фибрин с нейтрофильными лейкоцитами. В случае формирования микроабсцессов в мышечной оболочке аппендицит называют апостематозным ( apostema — греч. гнойничок). При флегмонозно-язвенном аппендиците, кроме того — частичное или полное разрушение гноем слизистой оболочки и, возможно, подслизистой основы.

Гангренозный аппендицит — картина флегмонозного или флегмонозно-язвенного плюс некроз стенки на отдельных участках, в которых не прослеживаются ядра миоцитов (перфорация не обязательна).

Для вторичного аппендицита характерна нейтрофильная инфильтрация со стороны серозной оболочки и отсутствие инфильтрации во внутренних оболочках.

При хроническом аппендиците отмечается атрофия слизистой и мышечной оболочек, разрастание жировой и/или соединительной ткани в подслизистой основе, в стадии обострения — нейтрофильная инфильтрация оболочек, выраженная в различной степени.

Клинические проявления и осложнения. Аппендицит сопровождается болями в животе, повышенной температурой, лейкоцитозом, симптомами раздражения брюшины, напряжением мышц передней брюшной стенки. Хронический аппендицит характеризуется менее выраженными клиническими проявлениями с периодическими обострениями и последующей ремиссией. (Это диагноз патоморфологов, но не клиницистов, которые ставят его редко).

Осложнения острого аппендицита:

1) Местный или разлитой перитонит.

2) Перфорация отростка.

3) Паратифлит (забрюшинная флегмона) — при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка.

4) Мутиляция (самоампутация) отростка.

5) Эмпиема отростка.

6) Пилефлебитические (с распространением инфекции по воротной вене) абсцессы печени.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 Следующая ⇒